免疫檢查點抑制劑相關(guān)性肝毒性的研究進展*

白怡雪，袁瑞，張師容，郭卉，劉夢潔

710061西安, 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科(白怡雪、袁瑞、張師容、郭卉、劉夢潔)；710049西安, 西安交通大學(xué) 仿生工程與生物力學(xué)研究所(郭卉)

免疫檢查點抑制劑的問世打破了腫瘤治療的格局，為腫瘤患者帶來了新的希望。自2013年首個免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)獲美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市以來，越來越多的患者獲益于ICIs[1- 2]。免疫檢查點是免疫細胞表面參與免疫調(diào)節(jié)的分子，主要包括細胞毒T淋巴細胞相關(guān)蛋白4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4)、程序性死亡受體1(programmed death receptor 1，PD-1)及其配體(programmed death receptor ligand 1，PD-L1)等。ICIs可以阻斷免疫檢查點分子的活化，進而使T細胞重新激活并誘導(dǎo)其抗腫瘤活性[3-4]。隨著ICIs獲批的癌種越來越多[1,5-6]，適應(yīng)癥從開始的后線治療逐漸向一線治療過渡[5,7]，免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events,irAEs)的發(fā)生逐漸成為臨床關(guān)注的熱點問題。免疫檢查點在維持免疫自我耐受和預(yù)防自身免疫性疾病方面起著關(guān)鍵作用，干擾這一機制會導(dǎo)致irAEs的發(fā)生，并在全身各個器官都可有表現(xiàn)[8]，大多數(shù)的irAEs在停藥或加用糖皮質(zhì)激素后可以得到控制，但也有部分患者因發(fā)生irAEs而導(dǎo)致永久停藥，甚至死亡，其中ICIs相關(guān)性肝毒性(ICI-induced immune-mediated hepatitis,IMH)已成為一個重要的臨床問題。

1 免疫相關(guān)性肝損的發(fā)生率

近5年II/III期臨床研究報道的IMH的發(fā)生率在0.3%～42%之間，并且有0～24%的患者會出現(xiàn)嚴重的IMH(≥3級)(表1)，由此可見在發(fā)生IMH的患者中有近一半的患者會發(fā)生較為嚴重的IMH。在接受單藥治療的患者中，CTLA-4抑制劑的IMH發(fā)生率最高，最高可達30%，其中1%～10%為≥3級[9-11]。在應(yīng)用PD-L1抑制劑的大型臨床研究中，患者IMH的發(fā)生率與CTLA-4抑制劑的相似(任何級別為1%～30%，≥3級為2%～10%)[12]。相比之下，PD-1抑制劑單藥治療的IMH的發(fā)生率最低，在0～3%之間，≥3級反應(yīng)較少，目前報道的發(fā)生率<1%[9,13-15](表1)。CTLA-4抑制劑和PD-1抑制劑的聯(lián)合用藥會導(dǎo)致IMH的發(fā)生率升高，任何級別的IMH發(fā)生率為18%～22%，其中8%～11%為≥3級[13-16]。

表1 II期和III期臨床試驗報告的免疫治療藥物嚴重肝毒性的發(fā)生率

對于不同類型ICIs在IMH的發(fā)生率和嚴重程度上的差異，確切的機制尚不清楚。正常情況下，CTLA-4表達在Treg細胞表面，通過抑制效應(yīng)T細胞的增殖和釋放細胞因子來抑制免疫反應(yīng)，以維持自身免疫耐受。CTLA-4抑制劑通過細胞介導(dǎo)的細胞毒作用損傷Treg細胞，從而使腫瘤微環(huán)境中效應(yīng)T細胞與Treg細胞的比例升高，增強抗腫瘤效應(yīng)[17]。Wing等[18]構(gòu)建了CTLA-4敲除小鼠，發(fā)現(xiàn)小鼠會出現(xiàn)嚴重且迅速致死的T細胞增殖、高丙種球蛋白血癥以及T細胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病。這表明，Treg細胞和效應(yīng)T細胞的失衡可能導(dǎo)致CTLA-4抑制劑相關(guān)的IMH。PD-1表達在T細胞表面，而其配體PD-L1和PD-L2存在于抗原提呈細胞、腫瘤細胞和各種正常組織細胞表面，Treg細胞同時表達PD-1和PD-L1[17]。阻斷PD-1也能增強效應(yīng)T細胞的活化，但與阻斷CTLA-4相比，會激活較少數(shù)量的效應(yīng)T細胞增殖[17]。這可能是PD-1抑制劑IMH的發(fā)生率和嚴重程度較CTLA-4抑制劑低的原因。

在接受ICIs治療的肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者中，IMH的發(fā)生率看似高于其他類型的腫瘤，但實際上，其中真正由于免疫治療引起的肝損傷的比例與非HCC患者的試驗結(jié)果相似[5,7]。由于納入HCC患者的ICIs臨床研究主要為Child-Pugh A級(代償期)的患者，因此限制了對病情較重患者的普適性。不過，在CheckMate-040研究中納入了少數(shù)Child-Pugh B級(失代償期)患者(n=49)，研究結(jié)果顯示Nivolumab治療后的總體IMH發(fā)生率為8%[19]，目前仍不清楚不同Child-Pugh分級的患者IMH的發(fā)生率是否有差異。

非HCC患者應(yīng)用ICIs也有發(fā)生IMH的風(fēng)險。例如，在接受PD-1抑制劑單藥治療的晚期黑色素瘤患者中，有4%～7%的患者出現(xiàn)了不同程度的IMH，其中1%的患者發(fā)生≥3級的IMH[20-21]。在接受PD-1抑制劑聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑治療的晚期腎細胞癌患者中，27%的患者出現(xiàn)了不同程度的IMH，其中13%的患者發(fā)生了≥3級的IMH[22]。

總體而言，接受ICIs聯(lián)合治療的患者的IMH發(fā)生率高于接受ICIs單藥治療的患者。其中有14%～52%的患者會出現(xiàn)嚴重的IMH(≥3級)。此外，既往有慢性肝炎或肝硬化的HCC患者中，IMH發(fā)生的頻率更高，這可能與慢性肝炎或肝硬化患者的肝功能儲備較差有關(guān)。

2 IMH的危險因素與預(yù)測指標

2.1 危險因素

IMH在不同人群中的發(fā)生率、發(fā)生級別和距ICIs治療的間隔都有很大的異質(zhì)性，這受到多方面的影響[23]。首先，原發(fā)腫瘤的類型會影響IMH的發(fā)生，一項納入了晚期腫瘤患者的ICIs II期和III期臨床研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與非小細胞肺癌和前列腺癌相比，黑色素瘤患者發(fā)生IMH的可能性更高(OR分別為2.71和5.66)[24]。此外，在應(yīng)用pembrolizumab的患者中，體重指數(shù)(body mass index，BMI)是IMH的危險因素之一，BMI每增加1 kg/m2，發(fā)生irAEs的風(fēng)險增加9%(OR: 1.09，95%CI: 1.02～1.17，P=0.012)，這可能與脂肪組織中炎癥相關(guān)的促炎細胞因子增多有關(guān)[25]。

目前尚缺乏自身免疫性肝炎的腫瘤患者中接受ICIs治療后IMH發(fā)生率的報道。HCC免疫治療的臨床研究納入的患者大部分為乙肝感染者，這些研究中并未觀察到病毒性肝炎的HCC患者的IMH風(fēng)險與非病毒性肝炎感染者之間的差異，并且在治療過程中未觀察到乙肝的再激活[19,26]。關(guān)于非HCC的ICIs的臨床研究大都排除了乙肝和丙肝感染的患者，因此仍需要進一步研究來明確病毒載量較高的慢性活動性病毒性肝炎應(yīng)用ICIs發(fā)生IMH的風(fēng)險性。

2.2 預(yù)測指標

目前尚缺乏針對IMH的特異性預(yù)測生物標志物。高中性粒細胞與淋巴細胞的比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)與多種腫瘤的irAEs相關(guān)[27]。在對接受ICIs治療的非小細胞肺癌的研究中，治療前衍生中性粒細胞與淋巴細胞比率(derive neutrophil-to-lymphocyte ratio,dNLR)>3與較差的預(yù)后相關(guān)[28]。這表明腫瘤誘導(dǎo)的中性粒細胞極化和激活與較差的ICIs療效有關(guān)。此外，在開始ICIs治療前的一些生物標志物與發(fā)生irAEs的高風(fēng)險相關(guān)。例如，在ICIs治療開始3周后檢測到了總體B細胞數(shù)量的減少，CD21loB細胞和漿母細胞百分比的增加，以及CD21loB細胞克隆的增加，這些患者在應(yīng)用ICIs后 6個月經(jīng)歷了嚴重的irAEs，因此ICIs后B細胞的早期變化也有助于識別irAEs高風(fēng)險的患者[29]。血清細胞因子水平也可為患者對irAEs的易感性提供預(yù)測價值。例如，在接受ipilimumab治療的黑色素瘤患者中，治療前血清中高水平的IL-17的患者更有可能發(fā)生≥3級的irAE，因此IL-17可以作為一個預(yù)警分子[30]。所有這些針對irAEs的預(yù)測因子仍需要在更大的研究中進行證實，才能推薦應(yīng)用于臨床實踐中。

3 臨床表現(xiàn)和病理特征

IMH主要分為肝細胞型、膽汁淤積型和混合型。IMH主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)和(或)谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)的升高，伴或不伴膽紅素的升高，膽汁淤積型可有堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transferase,GGT)的升高?；颊咄ǔ]有特異性癥狀，常表現(xiàn)為乏力(17.9%)、發(fā)熱(7.1%)、腹痛(7.1%)等，有時也可出現(xiàn)黃疸(3.6%)，伴或不伴其他組織器官的irAEs，如結(jié)腸炎、肺炎等[31]。病情較重的患者可表現(xiàn)為黃疸、右腹痛、尿色深、易瘀傷，急性肝功能衰竭較為罕見[32]。患者開始治療至發(fā)生IMH的時間差異較大。與接受PD-1抑制劑或PD-L1抑制劑治療的患者相比，接受CTLA-4抑制劑治療的患者自開始治療至發(fā)生IMH的時間間隔更短，二者的中位時間分別為48天(27～118天)和34天(25～46.5天)(P=0.04)[33]。

肝活檢可以明確IMH的診斷，并評估組織損傷的嚴重程度。IMH最常見的鏡下表現(xiàn)是以小葉中心區(qū)為主的點狀或融合性壞死的急性肝炎和肉芽腫性肝炎[34]。在接受CTLA-4抑制劑治療的患者中，可能會表現(xiàn)為肉芽腫性肝炎，這與嚴重的小葉壞死和炎癥活動相關(guān)。肉芽腫由上皮樣細胞組成，無多核巨細胞，邊界不清。壞死呈點狀或融合狀，主要見于小葉中心區(qū)。所有患者均有中心靜脈內(nèi)皮炎[34]。而接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者則表現(xiàn)為小葉性、非肉芽腫性的肝炎，22%的患者組織活檢顯示微小肉芽腫團塊，無纖維蛋白沉積，56%的患者出現(xiàn)門脈纖維化，僅22%的患者出現(xiàn)中心靜脈內(nèi)皮炎[34-35]。免疫組織化學(xué)表征顯示在接受CTLA-4抑制劑治療的患者中，以CD8+T淋巴細胞浸潤為主，而接受PD-1/PD-L1抑制劑的患者表現(xiàn)為CD8+T淋巴細胞和CD4+T淋巴細胞混合浸潤[35]。

總的來說，IMH的臨床表現(xiàn)不特異，病理檢測可以進行鑒別。在診斷免疫相關(guān)性肝損傷時，一方面需結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)、生化指標，必要時進行肝活檢，以排除引起肝損傷的其他潛在病因如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等；另一方面，應(yīng)仔細了解、詢問患者其他的合并用藥，排除其他藥物引起肝損傷的可能。

4 治療現(xiàn)狀

4.1 治療

根據(jù)癌癥免疫治療學(xué)會(Society for Immunotherapy of Cancer,SITC)、歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(European Society for Medical Oncology,ESMO)和中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)的指南推薦(表2)，IMH可通過暫停免疫治療或加用糖皮質(zhì)激素來治療。指南建議2級IMH患者口服潑尼松，劑量為0.5～1 mg/kg體重，3/4級患者靜脈注射甲基潑尼松，劑量為1～2 mg/kg體重。盡管指南之間存在細微差異，但它們都采取逐漸抑制免疫的方法，包括暫?；蛴谰猛Ｖ笽CIs，然后進行皮質(zhì)類固醇治療和進一步的免疫抑制等，是否重新應(yīng)用ICIs取決于最初的嚴重程度和對后續(xù)治療的反應(yīng)。

表2 主要專家協(xié)會對抑制劑相關(guān)肝毒性管理建議的比較

在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者中，非肝臟腫瘤患者的IMH的緩解時間通常約為2周[2]，而HCC患者的緩解時間差異較大(3～104天)[36-37]。

根據(jù)對激素治療的反應(yīng)性，IMH分為激素敏感型、激素依賴型和激素難治型。激素敏感型的患者表現(xiàn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后2～3天內(nèi)肝功能指標恢復(fù)到基線水平[35]；激素依賴型的患者表現(xiàn)為應(yīng)用激素后2～3天內(nèi)肝功能指標恢復(fù)到基線水平，但在緩慢減藥后再次出現(xiàn)反跳性肝炎[38]。即使糖皮質(zhì)激素治療有效，仍應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者臨床癥狀、體征和肝功能指標。監(jiān)測頻率根據(jù)IMH的嚴重程度和開始使用糖皮質(zhì)激素后的緩解速度來調(diào)整。持續(xù)監(jiān)測肝功能指標也有助于指導(dǎo)激素減量。有文獻報道多達1/3的患者會出現(xiàn)反跳性肝炎，因此在IMH緩解后應(yīng)繼續(xù)進行肝功能監(jiān)測[31]。一些經(jīng)停藥和糖皮質(zhì)激素治療后肝功能檢查仍惡化的患者稱為激素難治性IMH。在這些情況下，可以添加第二種免疫抑制劑，最常使用的是霉酚酸酯[34,37]。硫唑嘌呤是自身免疫性肝炎的一線藥物[36]，雖然它在IMH中的應(yīng)用已有報道，但應(yīng)用仍然受限，因為它的免疫抑制作用需要數(shù)月才能達到峰值，而且其代謝產(chǎn)物有肝臟毒性[36]。其他藥物，例如抗胸腺細胞球蛋白[39]、托珠單抗[40]、英夫利昔單抗[37]，甚至血漿置換[41]也都應(yīng)用于難治性IMH。

4.2 irAEs的嚴重程度對免疫治療療效的影響

MD Anderson Cancer Center(得克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心)的一項橫斷面研究揭示，盡管使用了糖皮質(zhì)激素，但與沒有發(fā)生≥3級irAEs的患者相比，經(jīng)歷過嚴重irAEs(≥3級)的患者的中位無進展時間(progression-free survival,PFS)更長[33]。對此的機制尚不完全清楚，可能與ICIs誘導(dǎo)的免疫激活不僅導(dǎo)致腫瘤特異性T細胞反應(yīng)，同時還導(dǎo)致其對患者自身細胞的耐受性喪失、免疫細胞過度激活、細胞因子過度分泌有關(guān)[4]。而對ICIs客觀反映越好的患者，其免疫反應(yīng)被激活得越強烈。失去對自身耐受后，被強烈激活的腫瘤特異性T細胞攻擊正常細胞，從而導(dǎo)致更嚴重的irAEs[4]，所以在帶來更嚴重的不良反應(yīng)的同時也能帶來更長的PFS。

4.3 免疫治療再挑戰(zhàn)

根據(jù)SITC、ESMO和CSCO的指南推薦，2級IMH應(yīng)暫時停止ICIs，3～4級則永久停止。但是否發(fā)生了3～4級IMH就不能再挑戰(zhàn)免疫治療，而發(fā)生2級IMH在癥狀控制后再啟動ICIs治療是否真的安全？重啟免疫治療時選擇哪一種ICIs藥物呢？

Riveiro-Barciela等[41]報道了1例應(yīng)用PD-1抑制劑后發(fā)生2級IMH暫停治療的患者，重新啟動免疫治療時更換為CTLA-4抑制劑，隨后發(fā)生了4級IMH。IMH后再次挑戰(zhàn)PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑的聯(lián)合治療方案具有IMH再發(fā)的高風(fēng)險[42]。在CTLA-4抑制劑和PD-1抑制劑聯(lián)合治療的21名IMH患者中，有4名患者再次接受PD-1抑制劑治療并沒有導(dǎo)致IMH復(fù)發(fā)[37]。與先接受CTLA-4抑制劑然后接受PD-1抑制劑的患者相比，先接受PD-1抑制劑然后接受CTLA-4抑制劑的患者更容易出現(xiàn)≥3級的IMH[43]。Brahmer等[44]猜想這是由于在引入CTLA-4抑制劑期間PD-1抑制劑的半衰期延長所致。nivolumab的半衰期為17～25天，但在T細胞上作用至少持續(xù)59天，所以即使血清中的nivolumab濃度檢測不到，PD-1阻斷依舊存在。由于PD-1抑制劑活性延長，即使患者隨后接受的為CTLA-4抑制劑單藥治療，體內(nèi)仍然有持續(xù)作用的PD-1抑制劑，這也就如同PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療方案，無形中增加了IMH再發(fā)風(fēng)險。也有文獻報道了在應(yīng)用PD-1抑制劑發(fā)生3～4級IMH后，成功重新引入PD-1抑制劑而沒有復(fù)發(fā)的案例[45]?？赡苡行У姆椒òㄍ瑫r使用布地奈德(皮質(zhì)類固醇)，或在ICIs聯(lián)合治療(PD-1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑)后出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的患者再挑戰(zhàn)時，應(yīng)用PD-1抑制劑單藥治療[46]。然而，這些方法在被廣泛采用之前需要進行嚴格的臨床研究的證實。

綜上所述，IMH的治療遵循循序漸進的方法，首先是停止ICIs，然后是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，最后是其他免疫抑制劑的應(yīng)用，并在每一步后密切監(jiān)測肝功能指標。而IMH緩解后ICIs的再挑戰(zhàn)尚無定論，需要根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀況、對治療的響應(yīng)性、相關(guān)實驗室檢查的動態(tài)變化進行評估，并且仍需更多的臨床研究進行驗證。

5 展 望

隨著ICIs的適應(yīng)證越來越廣、使用頻率越來越高，irAEs的識別和治療已成為重要的臨床課題。IMH是腫瘤免疫治療的一種并非罕見的并發(fā)癥，其表現(xiàn)和嚴重程度異質(zhì)性高。盡管對這種并發(fā)癥的認識正在提高，但仍有很多問題沒有得到解答。目前指南推薦的主要依據(jù)為回顧性病例系列研究結(jié)果，為了加強這一領(lǐng)域的證據(jù)基礎(chǔ)，需要進行大型前瞻性研究和隨機對照試驗。IMH患者的遺傳和免疫情況同樣非常重要，隨著我們認識的深入，ICIs的選擇將走向個體化、精準化，不僅要考慮到每個患者的應(yīng)答情況，還要考慮到他們潛在的遺傳背景可能帶來的風(fēng)險。我們需要尋找并探索IMH特異的預(yù)測因子和可能的潛在危險因素，識別出IMH的高危人群，對于這類人群進行早期預(yù)警，盡量規(guī)避由IMH的發(fā)生帶來的風(fēng)險，進而使更多的患者從ICIs治療中獲益。

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