早期妊娠安全隱患及管理策略

朱麗均，朱麗萍

母嬰安全是全民健康的基石和家庭幸福的根本，WHO在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中提出到2030年要消除可避免的孕產(chǎn)婦死亡[1]。幾十年來，我國在母嬰安全方面取得了舉世矚目的成就，孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率顯著下降，部分地區(qū)已達(dá)到歐美發(fā)達(dá)國家水平[2-3]。但是，隨著我國生育政策的不斷放開以及女性初育年齡明顯推遲，高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、患有基礎(chǔ)疾病和應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的孕產(chǎn)婦比例增加，危重孕產(chǎn)婦疾病譜發(fā)生變化，妊娠合并癥增多[4]，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增高，保障母嬰安全的形勢仍十分嚴(yán)峻，要求投入更多的產(chǎn)科醫(yī)療資源以提升綜合救治能力[5]。國家也越來越重視孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)的防范，2017年開始要求各省市加強(qiáng)妊娠全程及產(chǎn)后的動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估，以及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，減少危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生；2018年提出的《母嬰安全行動提升計(jì)劃(2021-2025年)》也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了規(guī)范開展孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估的重要性。

近年來，在早期妊娠中發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡時有報(bào)道，死因包含異位妊娠、過敏性休克、流產(chǎn)術(shù)后肺栓塞、流產(chǎn)后重癥感染等，因此關(guān)注早期妊娠中的安全隱患也越來越成為研究熱點(diǎn)，早期妊娠中最常見的可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的異位妊娠和流產(chǎn)也越來越成為關(guān)注的焦點(diǎn)。本文對早期妊娠中最常見的導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的可能因素加以說明，以期加強(qiáng)管理和引起同道重視。

1 早期妊娠的安全隱患

早期妊娠影響母嬰健康的高危因素有高齡、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤粘連或植入、妊娠期高血壓、妊娠合并心血管疾病、妊娠期糖尿病、體外受精-胚胎移植受孕、妊娠劇吐、子宮瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)、宮角妊娠、宮頸妊娠等。高危因素的存在導(dǎo)致安全隱患增加，由于從孕產(chǎn)婦本人到臨床醫(yī)生乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對早期妊娠狀況不夠警惕，以至常不能及時有效識別安全隱患。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療管理和診療措施不當(dāng)?shù)人鶎?dǎo)致的醫(yī)療救治延誤仍時有發(fā)生，嚴(yán)重者可危及孕產(chǎn)婦生命。國際上認(rèn)為早期妊娠的安全隱患包含非必要的過度醫(yī)療干預(yù)、診療措施不當(dāng)、院內(nèi)管理不當(dāng)?shù)萚6-7]，國內(nèi)也有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保健服務(wù)和管理中存在“四個延遲”：多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)組建延遲、就診延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲和救治延遲[8]。早期識別安全隱患，杜絕可避免的“延遲”，將有助于減少危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生，從而進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率。以下重點(diǎn)分析早期妊娠中最常見的可能出現(xiàn)的安全隱患，以期幫助臨床醫(yī)生提高安全隱患的識別和處理能力。

1.1 孕婦本人忽視妊娠狀態(tài)導(dǎo)致病情延誤

部分女性平素月經(jīng)周期極不規(guī)律，如患有多囊卵巢綜合征的女性，當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)延遲時可能忽視自身的妊娠狀態(tài)；此外青少年、哺乳期、圍絕經(jīng)期、避孕失敗等狀態(tài)下意外妊娠的患者也往往不能意識到自身的妊娠狀態(tài)，而忽略及時就診。還有極個別的情況，孕婦了解自身妊娠狀態(tài)，但由于缺乏對異位妊娠的認(rèn)識，在出現(xiàn)癥狀后誤以為是與妊娠無關(guān)的疾病，到醫(yī)院其他科室就診而忽略陳述甚至隱瞞了妊娠史。

1.2 首診醫(yī)生未能及時發(fā)現(xiàn)孕婦的妊娠狀態(tài)導(dǎo)致漏診誤診

由于臨床癥狀的多樣性，孕婦首診的機(jī)構(gòu)不一定是助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首診科室也不一定是婦產(chǎn)科。很多孕婦是以非婦科主訴就診，尤其當(dāng)異位妊娠發(fā)生破裂或者流產(chǎn)，造成內(nèi)出血甚至休克時，臨床表現(xiàn)更為多種多樣，主訴可以為下腹痛、胃痛、胸悶心悸、頭痛頭暈、惡心嘔吐、意識喪失等。首診醫(yī)生若沒有對育齡期婦女發(fā)生早期妊娠可能的足夠警惕意識，往往容易忽視孕婦的妊娠狀態(tài)而貽誤最佳救治時間。

1.3 盲目保胎導(dǎo)致病情延誤

早期超聲檢查不僅對排除異位妊娠存在價(jià)值，對于確定孕周亦十分重要；陰道超聲優(yōu)于經(jīng)腹超聲，且兩者均不會對胚胎產(chǎn)生不良影響。臨床上有極少數(shù)孕婦，自測尿妊娠試驗(yàn)陽性的情況下，到醫(yī)院要求“保胎治療”，出于對流產(chǎn)的極度恐懼，既拒絕婦科檢查又拒絕盆腔超聲檢查。這些孕婦往往是經(jīng)歷過早期流產(chǎn)或者受孕困難的特殊人群，一旦孕婦拒絕檢查，醫(yī)務(wù)人員需耐心說服和勸導(dǎo)，應(yīng)向孕婦及家屬告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，囑其在出現(xiàn)癥狀時務(wù)必及時就醫(yī)。值得注意的是，這類孕婦也是異位妊娠的高危人群，因此動態(tài)監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)和孕酮尤為必要。

1.4 未能及時識別瘢痕妊娠的隱患

近年來，剖宮產(chǎn)在降低孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用,隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率也呈上升趨勢。CSP是一種特殊類型的異位妊娠，存在大出血、子宮破裂、喪失生育能力甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對CSP早期、準(zhǔn)確的診斷和及時、恰當(dāng)?shù)奶幚硎侵委煶晒Φ年P(guān)鍵。

1.5 輔助檢查過程中的隱患

有些臨床醫(yī)生已經(jīng)考慮到妊娠的可能性，開具了尿妊娠試驗(yàn)檢查，但如果孕婦此前剛排空過膀胱，或者血液循環(huán)量不足的情況下，尿量較少，短時間內(nèi)并不能完成尿妊娠試驗(yàn)，在這種情況下，一味等待有可能延誤病情，造成無法挽回的結(jié)果，應(yīng)盡快采用導(dǎo)尿等方法將標(biāo)本留取送檢以明確診斷。

當(dāng)懷疑有稽留流產(chǎn)大出血或異位妊娠的可能時，即使生命體征平穩(wěn)，在進(jìn)行輔助檢查時，也可能在等待檢查的過程中發(fā)生病情變化，嚴(yán)重者會發(fā)生失血性休克危及生命，故強(qiáng)調(diào)家屬陪同檢查尤其重要。

1.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏搶救綠色通道機(jī)制或醫(yī)務(wù)人員沒有意識開啟搶救綠色通道

延誤救治的最主要原因就是漏診，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的稽留流產(chǎn)大出血或異位妊娠孕婦，應(yīng)立即開啟搶救綠色通道，急診送往手術(shù)室救治。此時，延誤的每一分鐘都可能會對孕婦的預(yù)后產(chǎn)生不可估量的影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)的搶救綠色通道制度保障或醫(yī)務(wù)人員沒有開啟搶救綠色通道意識，則可能延誤救治。例如，孕婦已經(jīng)發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定的稽留流產(chǎn)大出血或異位妊娠，按照常規(guī)流程辦理入院；將休克前期的孕婦送至病房而不是直接送入手術(shù)室搶救；超聲發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血的情況下，沒有及時啟動搶救綠色通道，由孕婦自行將報(bào)告帶回診室等。

1.7 不能及時隨訪和追蹤失訪孕婦造成不良后果

雖然絕大多數(shù)孕婦在診斷早期妊娠后能按照醫(yī)生的建議做下一步處理，但也有極少部分孕婦由于對流產(chǎn)或異位妊娠手術(shù)的恐懼、對醫(yī)生的不信任等各種原因不遵醫(yī)囑而擅自離開醫(yī)院。如果未能及時匯報(bào)和追訪這部分孕婦，當(dāng)發(fā)生稽留流產(chǎn)大出血或異位妊娠破裂危及生命時，有可能因延誤治療時機(jī)而導(dǎo)致孕婦死亡。

1.8 伴隨輔助生殖技術(shù)發(fā)展的隱患

隨著生殖免疫學(xué)的發(fā)展，有證據(jù)顯示對于一部分著床問題或孕早期胚胎丟失問題的女性在孕前開始服用抗血小板藥物以及抗凝藥物可能有助于順利妊娠[9]。從事輔助生殖技術(shù)的專科醫(yī)生或治療反復(fù)自然流產(chǎn)的?？漆t(yī)生在給該部分人群用藥時，如果忽視了異位妊娠隱患的相關(guān)宣教，這部分人群一旦發(fā)生異位妊娠破裂時，缺乏相應(yīng)的認(rèn)知和及時處置，出血可能會更加嚴(yán)重。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠在自然妊娠狀態(tài)下發(fā)生的概率極低，但在輔助生殖技術(shù)下，其發(fā)病率逐漸增加，輸卵管因素和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用是宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)病的主要因素[10]。經(jīng)陰道超聲和血hCG值的聯(lián)合應(yīng)用可提高對其診斷的敏感度，但早期因同時合并宮內(nèi)妊娠且癥狀和體征缺乏特異性，易出現(xiàn)漏診或延遲診斷。因此，對有高危因素的患者應(yīng)提高警惕性，及早診斷，降低不良產(chǎn)科結(jié)局的發(fā)生率。尤其是在進(jìn)行早孕超聲檢查時，需注意這種罕見情況，切勿發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠后，忽略了對宮旁組織的仔細(xì)檢查。

1.9 伴隨國家生育政策放開的隱患

以往妊娠多為年輕的女性，合并內(nèi)外科嚴(yán)重疾病的情況較少見。近年來，隨著國家“三孩”生育政策的放開，年齡較大且合并有內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病的女性妊娠也逐漸增多。有研究表明，年齡、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、輔助生殖技術(shù)受孕是影響胎盤植入發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。對于這部分高危人群，在救治過程中，除了重點(diǎn)關(guān)注胎盤情況，還需關(guān)注其他內(nèi)外科合并癥情況，避免由合并癥導(dǎo)致的危重癥發(fā)生。

1.10 異位妊娠中的安全隱患

異位妊娠是早期妊娠中最常見的可危及孕產(chǎn)婦生命的疾病[12]，在早期妊娠婦女中的發(fā)病率約為2%～3%，英國異位妊娠的發(fā)病率約1.1%，我國異位妊娠的發(fā)病率約1%～2%。北京市2011年至2018年異位妊娠導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡共15例，異位妊娠死亡專率為0.83/10萬，異位妊娠導(dǎo)致的死亡數(shù)占所有孕產(chǎn)婦死亡的9.26%，2018年異位妊娠死亡6例，異位妊娠死亡專率為2.81/10萬，占近8年異位妊娠死亡的40%[13]。

1.10.1 臨床癥狀不典型容易造成誤診漏診 異位妊娠的典型臨床表現(xiàn)為“停經(jīng)、陰道出血和腹痛”，據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上因異位妊娠典型三聯(lián)征就診的孕婦僅占到最終診斷為異位妊娠孕婦的一半[14]。 臨床發(fā)生異位妊娠的孕婦并不一定有明顯的停經(jīng)史，很多孕婦會將異位妊娠的出血誤判成一次月經(jīng)來潮而忽視，即便就醫(yī)時，往往仍主訴為“月經(jīng)正?！薄?/p>

1.10.2 忽視體格檢查延誤診治 當(dāng)孕婦通過實(shí)驗(yàn)室檢測確定為妊娠狀態(tài)，且并不能排除異位妊娠時，首先需進(jìn)行包括生命體征和婦科檢查在內(nèi)的臨床體格檢查，了解是否存在內(nèi)出血，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即啟動搶救綠色通道，在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行必要的輔助檢查。許多臨床經(jīng)驗(yàn)欠豐富的醫(yī)生，過于依賴超聲等輔助檢查，忽視臨床體格檢查，看到尿妊娠試驗(yàn)陽性的報(bào)告單，往往讓孕婦首先進(jìn)行超聲檢查，如果孕婦此時已經(jīng)有腹腔內(nèi)出血、甚至血流動力學(xué)不穩(wěn)定，等待超聲檢查的過程足以危及生命。

1.10.3 部分臨床醫(yī)生對于進(jìn)行輔助檢查內(nèi)容及意義不夠了解而延誤病情 可以幫助診斷異位妊娠的輔助檢查包括尿妊娠試驗(yàn)、盆腔超聲、血hCG動態(tài)監(jiān)測、孕酮測定、腹腔鏡檢查、陰道后穹窿穿刺、診斷性刮宮等。對婦產(chǎn)科急腹癥患者應(yīng)用超聲檢查具有較高的確診率，可快速、簡便地進(jìn)行診斷與鑒別，且鑒別價(jià)值高。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，由于輸卵管位于盆腔深部且呈游離狀態(tài)，輸卵管妊娠早期超聲下很難有陽性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)超聲檢查宮內(nèi)宮外均未見到妊娠證據(jù)的情況下，應(yīng)進(jìn)行血hCG檢測，血hCG超過閾值2 000 IU/L、超聲未見宮內(nèi)妊娠囊時，應(yīng)充分警惕異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[15]。對于宮內(nèi)外未見到妊娠證據(jù)的女性，隨訪血hCG和盆腔超聲，對幫助確診尤其重要，間隔48 h，血hCG的水平不能增加50%以上提示非正常妊娠[16]，雖然大多數(shù)情況下有可能是早期流產(chǎn)，但也不排除異位妊娠的可能。需引起注意的是，即使血hCG呈下降趨勢，也不能排除異位妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂導(dǎo)致內(nèi)出血的可能性。

1.10.4 忽視子宮特殊部位的異位妊娠 宮角妊娠和宮頸妊娠系子宮特殊部位妊娠，均屬于異位妊娠,隨著妊娠進(jìn)展極易導(dǎo)致盆腔大出血,嚴(yán)重威脅著患者的生命,若診斷延誤可危及生命。現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)影像技術(shù)水平大大提升，隨著核磁共振、超聲波等技術(shù)成熟與運(yùn)用，應(yīng)及時較早發(fā)現(xiàn)宮角妊娠與宮頸妊娠，以避免因安全隱患造成的不良妊娠結(jié)局。

1.11 流產(chǎn)中的安全隱患

流產(chǎn)也是早期妊娠中可危及孕產(chǎn)婦生命的常見疾病[17]，我國每年發(fā)生流產(chǎn)約1 300萬人次，高危流產(chǎn)占50%左右，對女性健康及再次妊娠產(chǎn)生不良影響[18]。相較于異位妊娠，流產(chǎn)的診斷和治療相對簡單，發(fā)生危險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性較小，但也正因?yàn)榕R床風(fēng)險(xiǎn)較低，一些診斷和處理上的細(xì)節(jié)容易被忽視，從而造成不良結(jié)局。

1.11.1 流產(chǎn)前忽視相關(guān)準(zhǔn)備工作 孕周小于10周的早期流產(chǎn)大部分在門診完成，計(jì)劃生育門診醫(yī)生忽視對于既往病史的詳細(xì)詢問，未能早期識別某些高危因素如瘢痕妊娠做流產(chǎn)手術(shù)前未明確是否有植入等，對于某些需要住院流產(chǎn)的孕婦仍然在門診完成手術(shù)，而門診手術(shù)室的搶救設(shè)施設(shè)備和人員均不能滿足搶救要求，一旦發(fā)生危重癥無法及時救治。

1.11.2 流產(chǎn)中忽視相關(guān)醫(yī)療細(xì)節(jié) 隨著人們對于健康需求的提高，選擇無痛人工流產(chǎn)術(shù)的女性越來越多，這必然會面臨麻醉風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中不能及時反饋的情況，對于醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越高，需充分告知麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及流產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并做好急救準(zhǔn)備。

1.11.3 流產(chǎn)后忽視預(yù)防感染和避孕措施的宣教 早期流產(chǎn)一般對子宮內(nèi)膜的影響不大，但傳統(tǒng)上還是建議等待2～3個正常月經(jīng)周期之后考慮再次妊娠；尤其是產(chǎn)后如果陰道出血時間長、伴有異味等不排除子宮內(nèi)膜炎的情況下，過早妊娠容易造成下一次妊娠時胚胎著床位置異常，發(fā)生胎盤異常植入、產(chǎn)前出血等情況。所以無論是完全性自然流產(chǎn)還是流產(chǎn)清宮術(shù)后，都應(yīng)妥善宣教預(yù)防感染的措施、可疑感染需要就診的情況以及建議避孕時間等。

1.11.4 未能在合適的時機(jī)尋找流產(chǎn)原因 對于復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的女性，尋找流產(chǎn)的原因尤為重要。如果是胚胎染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)，在后續(xù)的妊娠中胚胎發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)也增大，因此建議有條件的機(jī)構(gòu)在獲得流產(chǎn)的妊娠胚胎組織后，進(jìn)行染色體檢查。如果流產(chǎn)發(fā)生在較早的孕周，還需要注意子宮腔的形態(tài)是否有異常，有些宮腔形態(tài)學(xué)的改變在非妊娠期反而可能不清楚。當(dāng)早期流產(chǎn)發(fā)生于10周以后，對于連續(xù)發(fā)生2次以上流產(chǎn)的女性，需注意檢查免疫指標(biāo)排除抗磷脂抗體綜合征，必要時在下次妊娠前進(jìn)行干預(yù)治療。未能及時發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)原因，對于存在病理性原因而導(dǎo)致流產(chǎn)的女性，可能還要在之后的妊娠中經(jīng)歷流產(chǎn)，會給患者身體和心理帶來創(chuàng)傷。

1.11.5 女性生殖相關(guān)健康知識普及不夠 非意愿妊娠群體的重復(fù)人工流產(chǎn)率始終居高不下[19]。有研究表明，非意愿妊娠群體在人工流產(chǎn)的方式與危害認(rèn)知上了解不足，同時親密摯友有人工流產(chǎn)史或者自身有分娩史均是發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。因此，需重點(diǎn)關(guān)注這部分人群高效避孕措施的有效落實(shí)，加強(qiáng)人工流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)和相關(guān)健康宣教。

2 早期妊娠的管理策略

梳理各種早期妊娠安全隱患的過程，其實(shí)也是一個對既往數(shù)十年早期妊娠死亡病例和危重病例在搶救過程中疏忽點(diǎn)的整理過程；加強(qiáng)對早期妊娠救治過程的管理，將避免重蹈覆轍，挽救生命。可從以下方面加強(qiáng)對于早期妊娠的管理。

2.1 新政策新形勢下管理新理念的導(dǎo)入

隨著全世界醫(yī)療水平的提高和孕產(chǎn)婦死亡率的下降，WHO越來越關(guān)注妊娠全過程管理，要求杜絕可避免的孕產(chǎn)婦死亡。近年來，我國生育政策也發(fā)生了巨大變化，“三孩”政策的放開也帶來了前所未有的挑戰(zhàn)。面臨新政策新形勢，母嬰安全管理的理念也需要不斷更新，需從目標(biāo)管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程管理，以需求為導(dǎo)向提升孕產(chǎn)保健服務(wù)的內(nèi)涵和質(zhì)量。此外，在我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的現(xiàn)況下，也需注意并加強(qiáng)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等薄弱環(huán)節(jié)的管理。今后母嬰安全工作中全程化、全覆蓋、精細(xì)化的過程管理將是我們努力的方向。

2.2 強(qiáng)化科普宣教

對于有生育需求的女性可關(guān)口前移到婚前檢查、孕前檢查，加強(qiáng)早期妊娠風(fēng)險(xiǎn)隱患方面的科普宣教；對于無生育需求的女性需普及計(jì)劃生育相關(guān)知識，做好安全避孕宣教。思想理念的轉(zhuǎn)變直接影響著孕產(chǎn)婦的就醫(yī)行為，對于安全隱患的重視和預(yù)防也需要孕產(chǎn)婦及其家人提高自我保健意識和配合診療。因此，在各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展豐富多樣的健康教育、提高健康教育人群覆蓋率就顯得尤為重要。

2.3 加強(qiáng)重點(diǎn)人群管理

針對高風(fēng)險(xiǎn)人群，建立相應(yīng)的管理措施和臨床路徑。對于存在嚴(yán)重合并癥等不宜妊娠的女性，需重點(diǎn)宣教孕前檢查的重要性，若該類人群已經(jīng)妊娠，需告知繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，勸告其終止妊娠，并落實(shí)診治隨訪。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開設(shè)?？崎T診或多學(xué)科診治門診提供輔助生殖技術(shù)咨詢或合并內(nèi)外科疾病的專業(yè)咨詢。對于疑似異位妊娠拒絕住院觀察的患者，建立相應(yīng)的跟蹤隨訪機(jī)制，以防止因失訪造成可避免的孕產(chǎn)婦死亡。醫(yī)生應(yīng)告知異位妊娠發(fā)展過程中可能的風(fēng)險(xiǎn)，并囑其簽字。非常重要的一點(diǎn)是，需要確保孕婦正確的聯(lián)系方式，確保后續(xù)能夠追訪到孕婦，并及時向婦幼保健專業(yè)管理機(jī)構(gòu)匯報(bào)。

2.4 完善制度保障，加強(qiáng)質(zhì)量控制

所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)均應(yīng)重視早期妊娠的隱患，建立相應(yīng)的保障機(jī)制。除執(zhí)行醫(yī)院常規(guī)管理制度外，助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需建立健全孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警動態(tài)評估管理制度、重點(diǎn)孕產(chǎn)婦管理制度、危重孕產(chǎn)婦管理及評審制度、死亡孕產(chǎn)婦管理及評審制度等；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)還需建立健全計(jì)劃生育技術(shù)高危手術(shù)管理制度、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥管理制度、節(jié)育和終止妊娠手術(shù)后隨訪制度、計(jì)劃生育藥具管理制度、計(jì)劃生育新技術(shù)的批準(zhǔn)與管理制度等?？赏ㄟ^醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)控與上級主管部門外部質(zhì)控相結(jié)合的方式，定期對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早期妊娠隱患進(jìn)行排摸和清除，設(shè)立相應(yīng)的獎懲機(jī)制以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。

2.5 加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)

早期妊娠出現(xiàn)異常癥狀后的首診醫(yī)院不一定是助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首診科室不一定是婦產(chǎn)科，需加強(qiáng)非助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和婦產(chǎn)科以外可能首診此類孕婦的醫(yī)務(wù)人員相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)和救治能力培養(yǎng)，如提升內(nèi)外科和急診科醫(yī)務(wù)人員對于異位妊娠和流產(chǎn)的鑒別診斷能力和發(fā)生內(nèi)出血休克時的急救能力。同時，對于異位妊娠和流產(chǎn)的搶救，機(jī)構(gòu)內(nèi)需加強(qiáng)模擬實(shí)訓(xùn)。從診室到手術(shù)室的搶救全過程，注意每一個細(xì)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的磨合和流暢對接，如運(yùn)送患者的路線、轉(zhuǎn)運(yùn)電梯的準(zhǔn)備、備血和取血等多個輔助環(huán)節(jié)的熟練配合。

2.6 加強(qiáng)流程管理

針對可能危及生命的異位妊娠和流產(chǎn)等早期妊娠病種建立標(biāo)準(zhǔn)化臨床處置流程，對于常見危急重癥如羊水栓塞、失血性休克、子宮穿孔等疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程，對于常見可能危及孕婦生命的病種如稽留流產(chǎn)、瘢痕妊娠等制定專病救治預(yù)案，從而確?？梢稍袐D不漏診、不誤診，明確診斷后做到及時治療，發(fā)生危急重癥后不延誤搶救時機(jī)。