新冠疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)保障產(chǎn)科安全的策略

周璇，余俊，馮玲

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)爆發(fā)至今，新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)的預(yù)防已成常態(tài)工作。目前國(guó)內(nèi)疫情已得到基本控制，但也有零星散發(fā)，以境外輸入病例為主，疫情防控同時(shí)還面臨病毒變異等新挑戰(zhàn)。孕產(chǎn)婦是該病毒的易感人群，她們處于特殊免疫耐受狀態(tài)，加之妊娠中晚期潮氣量的增加而肺容積減少、圍產(chǎn)期血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者更易發(fā)生急性心功能衰竭，繼發(fā)肺循環(huán)障礙，加重缺氧[1]；孕產(chǎn)婦特殊的排泄物，如嘔吐物、羊水、陰道分泌物、產(chǎn)后惡露等可能會(huì)增加病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)，這些會(huì)增加孕產(chǎn)婦疫情防護(hù)的難度，亟須精細(xì)化管理。如何預(yù)防孕產(chǎn)婦感染新冠、保障母兒安全是產(chǎn)科醫(yī)療的重中之重。

1 妊娠期篩查及管理

1.1 詢問(wèn)及識(shí)別流行病學(xué)接觸史

接診前專人測(cè)量體溫、詢問(wèn)流行病學(xué)接觸史，查驗(yàn)行程碼、健康碼。發(fā)熱及疑似孕產(chǎn)婦由專門(mén)人員指引到指定發(fā)熱門(mén)診就診[2]。高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)更需謹(jǐn)慎排查孕婦14 d 之內(nèi)有無(wú)接觸過(guò)傳染源，傳染源除了COVID-19患者、無(wú)癥狀感染者，還要注意孕產(chǎn)婦是否來(lái)自有病例報(bào)告的社區(qū)，或與傳染源存在長(zhǎng)時(shí)間的時(shí)空伴隨。

1.2 篩查識(shí)別具有臨床癥狀的孕產(chǎn)婦

產(chǎn)科門(mén)診應(yīng)重視近期有發(fā)熱、呼吸道或消化道可疑癥狀的孕產(chǎn)婦。首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)完善血常規(guī)及甲型流感病毒、乙型流感病毒、支原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒等病原體篩查，即使八項(xiàng)常規(guī)呼吸道病毒感染測(cè)試呈陽(yáng)性反應(yīng)，亦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行2019-nCoV病原體測(cè)試。感染2019-nCoV的患者一般有發(fā)熱、咳嗽等典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、心慌、胸悶、呼吸急促、肌痛和腹瀉等癥狀。COVID-19的臨床分型參照國(guó)家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[3]，產(chǎn)科接診醫(yī)生應(yīng)早期識(shí)別疑似孕產(chǎn)婦，建議對(duì)疑似孕產(chǎn)婦按照妊娠風(fēng)險(xiǎn)“橙色”管理，納入重點(diǎn)觀察對(duì)象，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)母兒的一般情況；對(duì)于確診孕婦，嚴(yán)格按照妊娠風(fēng)險(xiǎn)“紫色”管理[4]。

由于妊娠期的生理機(jī)制，在臨床中需要注意孕產(chǎn)婦早期呼吸道癥狀可能不典型，偶有不明原因的全身乏力、心悸，容易被當(dāng)成妊娠期的常見(jiàn)癥狀而被忽視。因此，在臨床中要關(guān)注不能用妊娠解釋的明顯頻繁或加重的缺氧癥狀，如心悸、氣喘等。

1.3 孕婦的分類管理

無(wú)流行病學(xué)接觸史，也無(wú)臨床癥狀的孕婦，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢。若無(wú)妊娠并發(fā)癥或合并癥，可以僅進(jìn)行關(guān)鍵必要的孕期檢查：停經(jīng)6～8周行首次檢查，確定宮內(nèi)妊娠且為活胎，孕11～13+6周應(yīng)行NT檢查，孕15～21周行唐氏綜合征篩查，孕20～24周行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，孕24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，孕34～35周開(kāi)始行胎心監(jiān)護(hù)、孕36周行B族鏈球菌篩查，產(chǎn)前檢查確定分娩方式等。在孕早、中期，如果孕婦一般情況良好，無(wú)腹痛、無(wú)陰道出血等不適，可在完成必要的產(chǎn)檢后，與產(chǎn)科醫(yī)師溝通延長(zhǎng)下次產(chǎn)檢時(shí)間。居家期間，孕婦需自行監(jiān)測(cè)體重變化、胎動(dòng)情況、有無(wú)陰道排液、出血、下腹痛等，注意孕期體重管理[5]。必要時(shí)，建議孕婦自行購(gòu)買(mǎi)血壓計(jì)、血糖儀分別監(jiān)測(cè)血壓、血糖。如果孕期出現(xiàn)頭暈、頭痛、視物模糊、心慌氣短、胎動(dòng)異常、血壓升高、皮膚瘙癢、陰道出血、陰道排液、下肢水腫等癥狀，應(yīng)及時(shí)到產(chǎn)科門(mén)診就診。有妊娠并發(fā)癥或合并癥的高危孕婦應(yīng)適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)，如合并心臟病或伴有妊娠期高血壓、羊水過(guò)多等，也可能出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，應(yīng)與新冠感染進(jìn)行鑒別[4]。建議每個(gè)孕婦在做好自身防護(hù)的前提下前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到一患者一診室。在疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，提倡互聯(lián)網(wǎng)“云產(chǎn)檢”，鼓勵(lì)患者及醫(yī)院在疫情期間采取多種“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療手段，通過(guò)線上問(wèn)診、圖文咨詢甚至進(jìn)行遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)等，力求患者不出門(mén)也可以得到及時(shí)醫(yī)療指導(dǎo)[2,6]。研究表明，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)可以使高危妊娠孕婦在家中得到良好的胎心監(jiān)測(cè)，從而改善圍產(chǎn)兒預(yù)后[7]。

孕產(chǎn)婦有流行病學(xué)接觸史、出現(xiàn)發(fā)熱(體溫超過(guò)37.3℃)或伴有呼吸道癥狀，應(yīng)立即到附近醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行排查，檢測(cè)血常規(guī)和咽拭子2019-nCoV核酸。接診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好防護(hù)措施。確診病例應(yīng)于2 h內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并立即將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至具備有效隔離及防護(hù)條件的、具有產(chǎn)兒科救治能力的定點(diǎn)醫(yī)院。

2 圍產(chǎn)期管理

對(duì)于擬住院的圍產(chǎn)期婦女包括陪同人員，入院當(dāng)天須提供48 h內(nèi)的2019-nCoV核酸檢測(cè)陰性報(bào)告，入院后應(yīng)再次復(fù)查核酸，入院時(shí)間超過(guò)7 d的，每周按10%的比例抽檢核酸。未及時(shí)行核酸檢測(cè)，但又確因急危重癥需要馬上入院的，可安排在病區(qū)過(guò)渡病房，實(shí)行單人單間管理等嚴(yán)格的防控措施，同步采集核酸標(biāo)本送檢，待核酸檢測(cè)報(bào)告為陰性后方可轉(zhuǎn)到普通病房。如需緊急剖宮產(chǎn)或者需分娩，應(yīng)直接送入負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)或者陰道分娩，產(chǎn)后或者術(shù)后病情平穩(wěn)再轉(zhuǎn)入隔離病房進(jìn)行隔離治療；如病情不穩(wěn)定，則轉(zhuǎn)入ICU隔離病房進(jìn)行治療。

疫情期間病房設(shè)置“緩沖區(qū)”，做到分層管理。對(duì)于單間隔離的可疑高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，首次核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性者，間隔24 h復(fù)測(cè)核酸，兩次陰性且臨床表現(xiàn)可排除的，予以轉(zhuǎn)普通病房；臨床表現(xiàn)不能排除的，繼續(xù)間隔24 h復(fù)測(cè)核酸，直至排除或確診。

無(wú)論是密切接觸、疑似還是確診的孕婦均實(shí)行高危孕婦管理。要綜合評(píng)估孕婦的健康狀況，動(dòng)態(tài)觀察母兒情況，實(shí)行專案管理。確保一人一案、全程監(jiān)管、動(dòng)態(tài)評(píng)估、集中救治，并通過(guò)多學(xué)科專家協(xié)作組(multi-disciplinary team，MDT)研究制訂個(gè)體化的診療方案。

孕婦感染2019-nCoV，如孕周<28周，孕婦無(wú)產(chǎn)科干預(yù)指征時(shí)，應(yīng)以感染科、呼吸科等內(nèi)科治療為主，積極抗感染治療，盡量延長(zhǎng)孕周。吸氧并動(dòng)態(tài)觀察胎兒情況，如孕婦病情穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)高熱及病情進(jìn)展，可繼續(xù)妊娠；如持續(xù)高熱，病情進(jìn)展、加重，及時(shí)終止妊娠。如孕周≥28周，首先仍應(yīng)積極抗感染治療，密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況；使用地塞米松促胎肺成熟；如持續(xù)高熱，病情進(jìn)展、加重，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠[8]。如新生兒為早產(chǎn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入新生兒科。

3 分娩期管理

3.1 終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式

COVID-19不是終止妊娠和剖宮產(chǎn)的指征，在保障孕產(chǎn)婦安全的前提下，終止妊娠的時(shí)機(jī)、方式選擇應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦疾病狀況、孕周大小及宮內(nèi)胎兒情況進(jìn)行綜合分析。

分娩方式的選擇主要依據(jù)產(chǎn)科指征和孕產(chǎn)婦危重情況而定，陰道分娩或行剖宮產(chǎn)術(shù)何種方式更安全尚無(wú)定論。據(jù)報(bào)道，1例確診COVID-19的孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩后，孕產(chǎn)婦及其新生兒的一般情況均良好[9]。

因此，對(duì)于每個(gè)疑似或確診孕產(chǎn)婦，治療策略都是個(gè)體化的，應(yīng)結(jié)合孕周及母兒情況，綜合分析疾病的嚴(yán)重程度及臨產(chǎn)情況而決定[10]。對(duì)于輕癥或普通型的早中孕期孕婦，在沒(méi)有其它產(chǎn)科指征的情況下，可繼續(xù)妊娠；對(duì)于晚孕期孕婦，如果已接近臨產(chǎn)，建議陰道分娩，但可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征；對(duì)于重型病例，應(yīng)在知情同意的情況下采用連續(xù)性硬膜外阻滯或全身麻醉，進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期合并COVID-19及時(shí)終止妊娠者，母嬰結(jié)局良好[11]。

3.2 終止妊娠的場(chǎng)所

建議疑似或確診COVID-19的孕產(chǎn)婦盡量在負(fù)壓隔離的產(chǎn)房或手術(shù)室分娩。手術(shù)室應(yīng)懸掛“特殊感染”標(biāo)識(shí)牌。母嬰垂直傳播分為三種：經(jīng)胎盤(pán)傳播、上行性傳播、分娩時(shí)傳播。目前，對(duì)于2019-nCoV是否存在母嬰垂直傳播的研究結(jié)論并不統(tǒng)一，可能與感染時(shí)間、檢測(cè)方法及樣本量差異等有關(guān)。據(jù)最新的綜述報(bào)道，在孕早、中期確診感染的孕婦確實(shí)存在垂直傳播的可能，且發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較大，而孕晚期也有垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)，但較小，孕產(chǎn)婦及其新生兒的預(yù)后較好，這可能與孕晚期胎盤(pán)抵御病毒入侵的屏障作用較強(qiáng)有關(guān)，但不容忽視的是，若胎盤(pán)中的病毒載量過(guò)高，也可能導(dǎo)致炎性病變并引起功能障礙，最終影響新生兒的臨床結(jié)局[12]。

為減少分娩時(shí)新生兒暴露感染的風(fēng)險(xiǎn)，有密接史、疑似或確診的孕產(chǎn)婦分娩的新生兒應(yīng)盡早結(jié)扎臍帶，及時(shí)清潔母血及羊水，不進(jìn)行臍帶擠壓，不延遲臍帶結(jié)扎，盡早評(píng)估后轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒科，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程需注意防護(hù)隔離，建議使用嬰兒暖箱。新生兒需隔離觀察或救治時(shí)轉(zhuǎn)入新生兒隔離觀察區(qū)。新生兒至少隔離14 d以上，若一般情況良好，在產(chǎn)婦解除隔離時(shí)，患兒亦可解除隔離[1-2,4]。

3.3 人員配備

組建由產(chǎn)科、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、呼吸科、麻醉科、手術(shù)室等醫(yī)務(wù)人員組成的MDT團(tuán)隊(duì)，手術(shù)者應(yīng)為技術(shù)熟練的高年資醫(yī)師，由技術(shù)熟練的助產(chǎn)士接產(chǎn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師參加[13]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密防護(hù)，并嚴(yán)格按照“七步洗手法”和含酒精或過(guò)氧化氫手部消毒液消毒雙手。

確診感染2019-nCoV的孕婦在分娩時(shí)，防護(hù)須貫穿整個(gè)分娩過(guò)程。非全麻患者，需給患者佩戴外科口罩。適當(dāng)減少參與分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)的人員，注意術(shù)中、產(chǎn)時(shí)縫合止血，術(shù)后、產(chǎn)后穩(wěn)定后轉(zhuǎn)隔離病房觀察，防止產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女與非孕期患者相比，感染2019-nCoV后臨床特征比較相似，并且經(jīng)過(guò)積極的臨床管理，產(chǎn)婦和新生兒的短期結(jié)局均良好[14]。

4 產(chǎn)褥期的管理

加強(qiáng)健康宣教。建議產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期居家護(hù)理，指導(dǎo)其進(jìn)行自我健康狀況監(jiān)測(cè)，注意手部衛(wèi)生，不要忽視發(fā)熱、咳嗽、乏力、咽痛等任何不適；盡量避免外出，不到人員密集和空間密閉的場(chǎng)所，不走親訪友，不與有呼吸道感染癥狀的人接觸，確需外出的要正確佩戴口罩，做好防護(hù)措施；一般在產(chǎn)后42 d到醫(yī)院門(mén)診隨訪、復(fù)診。產(chǎn)科醫(yī)師需關(guān)注產(chǎn)婦泌乳、子宮復(fù)舊、切口愈合等情況，以及產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥在產(chǎn)后的恢復(fù)情況。

產(chǎn)褥期管理依然為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理。一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱，建議及時(shí)到發(fā)熱門(mén)診就診，并請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診排除產(chǎn)科等因素(如乳脹、乳腺炎、泌尿道感染、普通感冒、生殖道感染)引起的發(fā)熱。有2019-nCoV感染相關(guān)癥狀者，應(yīng)及時(shí)完成2019-nCoV核酸檢測(cè)，并進(jìn)行血常規(guī)、呼吸道病毒篩查、胸部CT檢查等。疑似或確診病例不建議母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)定期擠出乳汁，防止乳汁淤積，待排除感染或治愈后可行母乳喂養(yǎng)。由于抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋可隨大鼠乳汁分泌，人類乳汁是否含有該藥尚不確定。因此，服用該藥期間也不建議母乳喂養(yǎng)[15]。

重視對(duì)疑似或確診COVID-19產(chǎn)婦的新生兒的護(hù)理。住院期間，如新生兒一般情況好，可轉(zhuǎn)入隔離觀察病區(qū)；如新生兒出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)或者反應(yīng)欠佳、有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等其他臨床癥狀，則收入新生兒隔離診治病房。待產(chǎn)婦連續(xù)2次2019-nCoV核酸檢測(cè)陰性(間隔1 d)并解除14 d的隔離后，母嬰可同室或居家護(hù)理。建議在居家期間保持居室通風(fēng)，生活用品實(shí)行專人專用，單獨(dú)洗滌消毒處理；早晚各測(cè)新生兒體溫1次，記錄喂養(yǎng)及呼吸情況，若出現(xiàn)新生兒反應(yīng)欠佳或吃奶差、呼吸困難、發(fā)熱等，或母親存在其他疾病、發(fā)熱等，應(yīng)立即到具備新生兒2019-nCoV感染防控能力的定點(diǎn)醫(yī)院就診[16]。

總體而言，后疫情時(shí)代切實(shí)做好非藥物干預(yù)措施，維持社交距離、嚴(yán)格手衛(wèi)生、戴口罩、適時(shí)隔離。在2019-nCoV疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，在做好疫情防控工作的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)人群的醫(yī)療服務(wù)保障，尤其要關(guān)注并保障母嬰的安全。加強(qiáng)早期識(shí)別、進(jìn)行積極有效的管理對(duì)于保障母嬰健康和預(yù)防COVID-19至關(guān)重要。