卵巢儲備功能降低女性行輔助生育治療的適宜方案

徐春雨,張翠蓮,田沛哲,陳春卉，姜一琳

隨著我國“三孩”生育政策的出臺以及多因素造成的女性生育年齡的推遲，育齡期女性的生育現(xiàn)況受到越來越多的關(guān)注。卵巢儲備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育成熟形成可受精卵母細(xì)胞的能力，是反映卵巢產(chǎn)生卵泡數(shù)量和質(zhì)量的潛力指標(biāo)，是女性生育潛力的重要決定因素之一。卵巢儲備功能降低(diminished ovarian reserve,DOR)又稱卵巢儲備功能減退或卵巢儲備低下，是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)目減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，造成女性生育能力降低或過早絕經(jīng)的傾向[1]，從而降低了患者的生育潛能，是輔助生殖技術(shù)助孕適應(yīng)證之一。DOR預(yù)示患者卵巢對藥物的刺激反應(yīng)能力下降，有研究顯示加大促性腺激素劑量的超促排卵方案并不能增加活產(chǎn)率，DOR常與體外受精周期中周期取消率高和妊娠率顯著下降相關(guān)[2],目前有多種促排卵方案如長方案、拮抗劑方案、卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)方案及生殖輔助實(shí)驗(yàn)性技術(shù)如人工授精、異體或自體線粒體移植應(yīng)用于DOR不孕女性的臨床治療中，因此如何選取更加合理、有效的方案幫助DOR患者改善輔助生育治療助孕結(jié)局是生殖領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 卵巢儲備功能下降的影響因素

引起DOR的因素有很多，內(nèi)在因素(如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、X染色體畸變或缺失、卵巢自身免疫損傷、促性腺激素作用障礙、甾體激素合成關(guān)鍵酶的缺乏)和外在因素(如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染、放化療及盆腔手術(shù)、環(huán)境污染、過大的社會心理壓力及不健康的生活方式)與DOR都有著密不可分的關(guān)系[3]。Ying W等[4]對37歲以下的794名女性生育危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)初潮延遲是女性生育能力的保護(hù)因素，過度運(yùn)動、晝夜節(jié)律紊亂、酒精因可能會改變內(nèi)源性激素水平、阻礙卵子成熟，使子宮內(nèi)膜受損及干擾胚胎著床等損害患者生育能力。DOR可以發(fā)生在育齡期女性的任何年齡段，通常高齡被認(rèn)為是DOR的主要危險(xiǎn)因素，38歲以上女性的生育率下降約50%，其助孕治療的受精率、妊娠率、活產(chǎn)率均較低，而平均卵泡衰減率、非整倍體胚胎率和胚胎停止率均增高[5]。Gaskins AJ等[6]還發(fā)現(xiàn)溫度與竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)之間持續(xù)存在一種負(fù)性線性相關(guān)關(guān)系，工作在較熱環(huán)境里的女性較正?；蚶涞呐裕珹FC減少了11.4%，故認(rèn)為高溫暴露與較低的卵巢儲備功能有關(guān)，可能會加速卵巢老化，全球溫度升高可能也是導(dǎo)致女性生育力降低的一項(xiàng)原因。DOR的病因與多種因素相關(guān)，是一個復(fù)雜的過程，且卵巢儲備功能存在極大的個體差異，應(yīng)綜合判斷影響卵巢儲備功能的因素。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，從而延緩卵巢功能提前衰退。

2 評估卵巢儲備功能

DOR在不孕人群中的發(fā)病率約為10%～35%，并有逐年上升及年輕化的趨勢，2004～2011年美國輔助生殖技術(shù)臨床結(jié)果報(bào)告指出DOR發(fā)生率由19%上升至26%[7]。而且，相比于其他因素行輔助生育治療的患者，DOR患者經(jīng)輔助生殖技術(shù)助孕的活產(chǎn)率降低約40%～50%[2]。目前診斷DOR的臨界值并不統(tǒng)一，臨床研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的不同造成了研究結(jié)果的異質(zhì)性大。AFC、血清中抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)及基礎(chǔ)雌二醇(estradiol,E2)水平是評估卵巢儲備功能最常用的指標(biāo),目前普遍認(rèn)為:① AMH <1.1 ng/ mL；② FSH>10 IU/L ；③ E2>80 pg/mL(290 pmol/L)且AFC<5。符合上述3項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)常常提示DOR。然而性激素水平隨月經(jīng)周期波動，因此需要在月經(jīng)期第2～4天檢測，有時(shí)間局限性；AFC可能因醫(yī)技人員的操作經(jīng)驗(yàn)和定義標(biāo)準(zhǔn)差異而不同；AMH通常被認(rèn)為不受月經(jīng)周期或外源性激素的影響，有良好的預(yù)測價(jià)值，但有研究發(fā)現(xiàn)卵泡早期血清中AMH的水平比黃體晚期顯著降低，其模式與垂體FSH相似[8]。AMH、AFC等指標(biāo)主要反映了始基卵泡數(shù)目，對卵母細(xì)胞質(zhì)量的評估能力較差，僅能預(yù)測卵巢對促排藥物反應(yīng)性，不能反映妊娠能力[5]。從數(shù)量和質(zhì)量方面準(zhǔn)確、個體化地對患者的卵巢功能狀態(tài)綜合診斷評估，有助于臨床醫(yī)生在后續(xù)的治療方案選擇上提供科學(xué)有效的指導(dǎo)。

3 助孕治療方案

3.1 控制性促排卵方案

臨床上應(yīng)用于DOR患者的促排卵方案有多種，常見的促排卵方案大致可以分為促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRH-a)降調(diào)節(jié)方案、拮抗劑方案、PPOS方案、微刺激或自然周期方案等。不同促排卵方案的應(yīng)用對DOR患者體外受精-胚胎移植的臨床結(jié)局的影響不一樣，各有利弊，選擇何種誘導(dǎo)排卵方案對患者是最為安全、高效、經(jīng)濟(jì)的，是臨床醫(yī)生應(yīng)重視的問題。

3.1.1 GnRH-a方案 GnRH-a降調(diào)節(jié)方案是目前國內(nèi)控制性促排卵方案中普遍應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)方案，分為超長、長效、短效及超短效激動劑方案等。GnRH-a降調(diào)節(jié)方案優(yōu)點(diǎn)是抑制早發(fā)促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰、減少周期取消率,卵泡同步性好、獲卵率高、臨床妊娠率穩(wěn)定[9]。張夢倩等[10]對DOR患者共697個周期采用拮抗劑、超長方案、長及短方案的研究發(fā)現(xiàn)超長方案和長方案在獲卵數(shù)、2PN受精數(shù)和可移植胚胎數(shù)方面有顯著優(yōu)勢，啟動周期活產(chǎn)率有所改善(P<0.05)，Huang MC等[11]和劉曼曼等[12]發(fā)現(xiàn)低于35歲DOR患者長方案比拮抗劑方案具有更高的植入率、較低的新鮮移植周期取消率，認(rèn)為長方案可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子抑制局部炎癥反應(yīng)，改善子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎著床。由于GnRH-a降調(diào)節(jié)后可能會過度抑制垂體，長效GnRH-a對垂體抑制時(shí)間可以長達(dá)7～8 周，尤其是超長方案中GnRH-a用量較大，卵巢對促性腺激素(gonadotropins,Gn)敏感性會下降，有研究顯示這時(shí)即使增加Gn劑量及用藥時(shí)間，也難以增加卵巢的反應(yīng)性[13]，還會抑制顆粒細(xì)胞合成類固醇類激素，不利于胚胎著床。因此臨床上會選擇降低GnRH-a劑量，這樣既可以達(dá)到垂體脫敏的作用，又可以減輕對垂體的抑制程度。席思思等[14]對DOR患者采用低劑量GnRH-a方案證實(shí)了降低GnRH-a劑量不會影響新鮮周期移植的臨床妊娠結(jié)局，同時(shí)低劑量GnRH-a組的獲卵率、受精率、可移植胚胎數(shù)顯著高于拮抗劑組(P<0.01)，但這與王雪等[15]的研究結(jié)果不一致，仍需要進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)研究進(jìn)一步探索。

3.1.2 促性腺激素釋放激素拮抗劑方案 促性腺激素釋放激素拮抗劑方案(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-Ant)可以競爭性結(jié)合垂體的GnRH受體，有效避免內(nèi)源性LH峰提前出現(xiàn)，具有起效快、作用時(shí)間短、無“flare-up”效應(yīng)作用、停藥后垂體功能很快恢復(fù)、可以避免垂體過度抑制、不會產(chǎn)生囊腫及顯著降低卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)[9]，是近幾年臨床常用的促排卵方案之一。張燕等[16]的研究結(jié)果顯示低于35歲DOR患者使用拮抗劑方案可以獲得較高的獲卵數(shù)和胚胎數(shù)，使累積妊娠率及活產(chǎn)率得以提升，35歲以上的DOR患者采用拮抗劑聯(lián)合溫和刺激方案Gn量更低，還可以獲得相似的累積臨床妊娠率及活產(chǎn)率。拮抗劑方案常因Gn用量少、用藥時(shí)間短、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)更容易被患者接受，但研究發(fā)現(xiàn)DOR患者采用拮抗劑方案會出現(xiàn)早發(fā)性LH高峰，從而取消周期[17]。同時(shí)拮抗劑方案具有卵泡發(fā)育不均一，影響卵子數(shù)量和質(zhì)量的缺點(diǎn)，為改善此方案的不足之處，Cemak H等[18]于2014年提出拮抗劑延遲激動方案，即黃體晚期給予患者口服雌激素片7～10 d預(yù)處理后再注射拮抗劑7 d繼而行外源性Gn啟動，該方案可增加患者獲卵數(shù)，縮短促排卵時(shí)間，提高受精率和臨床妊娠率。韓艷等[19]在沒有給予患者預(yù)處理的情況下，通過監(jiān)測患者血FSH及竇卵泡大小給予患者延遲促排卵啟動時(shí)間，發(fā)現(xiàn)該方案提高了DOR患者受精率，但獲卵率、臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wu X等[20]認(rèn)為在采用拮抗劑方案的高于35歲DOR患者卵泡發(fā)育中晚期添加尿促性素(human menopausal gonadotropin,HMG)可使成熟卵子數(shù)、可利用胚胎數(shù)、新鮮周期臨床妊娠率顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從臨床結(jié)局及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用綜合評估，拮抗劑方案是DOR患者適宜的促排卵方案之一，根據(jù)患者個體差異性，靈活應(yīng)用拮抗劑方案，可獲得較好的臨床結(jié)局，是臨床醫(yī)生關(guān)注的重要方向。

3.1.3 PPOS方案 PPOS方案是在高孕激素狀態(tài)下采用溫和刺激的促排卵方案，是在卵泡期使用外源性Gn聯(lián)合安宮黃體酮(medroxyprogesterone acetat,MPA)藥物促排卵，利用MPA替代的GnRH-a和GnRH-Ant達(dá)到抑制LH 峰目的的一種促排卵方案。Kuang YP等[21]認(rèn)為DOR患者應(yīng)用PPOS方案，可有效阻斷雌激素誘導(dǎo)的正反饋?zhàn)饔?，抑制早發(fā)LH峰，預(yù)防過早排卵，可以為卵泡發(fā)育提供充分的時(shí)間，從而獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎。一項(xiàng)薈萃分析表示相比其他方案，DOR患者采用PPOS方案獲卵率和可利用胚胎數(shù)較高，早發(fā)性LH峰發(fā)生率、OHSS發(fā)生率低，獲得的臨床結(jié)局相似，是一種有效的卵巢刺激方案[22]。倪丹等[23]對≥35歲行雙刺激方案治療失敗后DOR患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，PPOS方案促排時(shí)間短、治療費(fèi)用低、優(yōu)質(zhì)胚胎率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。盧芳汀等[24]的研究發(fā)現(xiàn)相較于微刺激方案，PPOS方案的總周期取消率低、優(yōu)胚率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究認(rèn)為PPOS方案中HMG與FSH的選擇對助孕結(jié)局影響不大，兩者所獲得的胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而周惠玲等[25]發(fā)現(xiàn)對DOR患者而言，PPOS方案使用FSH較HMG進(jìn)行外源性Gn促排，可獲得更高的第3日優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率及胚胎種植率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相比于微刺激及拮抗劑方案，PPOS方案在控制早發(fā)LH峰、增加獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)及可用胚胎數(shù)方面更有優(yōu)勢，而且PPOS方案采用口服孕激素給藥方式，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較低，患者依從性較好，但PPOS方案的缺點(diǎn)是不能進(jìn)行新鮮胚胎周期移植，延長至活產(chǎn)時(shí)間，增加了胚胎冷凍發(fā)生不良風(fēng)險(xiǎn)概率[26]。

3.1.4 微刺激或自然周期方案 微刺激或自然周期方案是以獲得1～3枚優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞為目標(biāo)、對卵巢刺激輕、可重復(fù)性強(qiáng)的促排卵方案，研究顯示微刺激方案與超短方案[27]、拮抗劑[28]及PPOS方案[29]臨床妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良自然周期方案獲卵數(shù)較微刺激方案少，但二者妊娠結(jié)局相似。高彥等[30]的研究發(fā)現(xiàn)DOR患者采用微刺激或自然周期方案治療時(shí)，患者的移植周期妊娠率可達(dá)30%，且其妊娠率并不隨該方案重復(fù)次數(shù)增多而下降。微刺激及自然周期方案用藥少、用時(shí)短、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低，依從性高，同時(shí)由于采取該方案子宮內(nèi)膜容受性優(yōu)于其他促排卵方案，不孕患者可獲得較高種植率。然而DOR患者妊娠率低源于卵巢儲備功能不良所致的獲卵率低，因此該方案即使具備種種優(yōu)點(diǎn)，也在DOR患者的助孕治療中的使用受限。專家共識推薦因病不能進(jìn)行卵巢刺激者、常規(guī)促排方案高齡失敗者考慮行微刺激方案，卵巢刺激極低反應(yīng)者可直接行微刺激或自然周期方案[9]。

3.1.5 其他方案 黃體期促排方案可以打破月經(jīng)周期的限制，有效控制LH峰，相較于卵泡期促排卵可能會獲得更多具有正常發(fā)育潛能的卵子和胚胎。黃體期給予患者外源性Gn可以使本將閉鎖的卵泡繼續(xù)生長，黃體期的高雌激素狀態(tài)或使用藥物可以誘導(dǎo)LH峰。一項(xiàng)薈萃分析表明，黃體期促排Gn用量和使用時(shí)間增加，但不影響所獲卵母細(xì)胞的數(shù)量或質(zhì)量。有研究表明黃體期促排的獲卵數(shù)、獲胚數(shù)均高于微刺激方案，且周期取消率低[31]，獲得1枚卵子所用Gn量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]；相比拮抗劑方案，獲得卵子、胚胎所需費(fèi)用較低，且獲得卵子質(zhì)量較高[33]。Sfakianoudis K等[34]認(rèn)為出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)與促排卵方案無關(guān)，有關(guān)黃體期促排卵方案的生理機(jī)制、子代安全性、實(shí)用性需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)。

雙刺激方案是一種卵泡期促排卵和取卵后繼續(xù)黃體期促排卵的連續(xù)促排卵方案，該方案可以在短時(shí)間里為DOR患者募集更多的卵子和胚胎，減少周期取消率，提高累積活產(chǎn)率，改善患者助孕結(jié)局。喬宗惠等[32]將雙刺激方案中黃體期促排卵與單純黃體期促排卵比較，發(fā)現(xiàn)雙刺激方案縮短了助孕治療時(shí)間，雖整體Gn用量顯著增加，但其可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)及活產(chǎn)率都有顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Cimadomo D等[35]采用相同方案刺激，結(jié)果顯示黃體期促排比卵泡期促排Gn用量多，促排時(shí)間長，獲卵數(shù)及囊胚形成率增高(P=0.05)；而Bourdon M等[36]的研究發(fā)現(xiàn)在相同劑量Gn促排下，卵泡期組獲卵數(shù)顯著高于黃體期組，促排時(shí)間明顯縮短(P=0.001)，認(rèn)為這種結(jié)果反差可能是由于之前研究沒有控制相同劑量Gn因素進(jìn)行對比造成的。Ubaldi FM等[37]認(rèn)為相比連續(xù)兩次傳統(tǒng)的促排方案，雙刺激方案可以提高整倍體胚胎獲得率。雙刺激方案新鮮周期由于子宮內(nèi)膜不同步不能移植，故取卵后所獲胚胎需冷凍，擇期行凍融胚胎移植。

3.2 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的應(yīng)用

改善DOR患者的卵巢功能，提高患者卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量是生殖領(lǐng)域一直探索和研究的方向。除選擇合適的促排卵方案，DOR患者可以期待多種生殖助孕治療的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的完善和成熟，包括人工授精、異體或自體線粒體移植、原始卵泡的激活、成熟卵母細(xì)胞的體外培養(yǎng)以及各種干細(xì)胞的卵母細(xì)胞再生等。

3.2.1 人工授精 人工授精(artificial insemination,AI)是通過非性交的方式將精液置入患者生殖道或?qū)m腔內(nèi)，幫助患者實(shí)現(xiàn)成功妊娠的助孕方法之一。按照授精部位分為陰道內(nèi)人工授精、宮頸管內(nèi)人工授精、宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)、輸卵管內(nèi)人工授精、卵泡內(nèi)人工授精和腹腔內(nèi)人工授精6種，其中IUI因操作簡單、花費(fèi)低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用較為廣泛，但其妊娠率較低且影響因素多，目前有關(guān)DOR患者的IUI治療研究相對較少，多項(xiàng)研究顯示卵巢功能降低的不孕患者即使應(yīng)用促排卵與IUI聯(lián)合的助孕方案也無法提高臨床妊娠率，還有可能增加OHSS、多胎妊娠及自然流產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率[38-39]，目前IUI正處于發(fā)展階段，其妊娠成功率相對較低是目前生殖領(lǐng)域亟需解決的問題之一。

3.2.2 線粒體移植技術(shù) 線粒體移植技術(shù)是一種用于交換和增強(qiáng)受損卵母細(xì)胞中線粒體的完整性、活性和數(shù)量的實(shí)驗(yàn)方法，但由于可能存在兩個線粒體DNA基因組共存引發(fā)胚胎中染色體異常，引發(fā)倫理和遺傳問題而無法應(yīng)用。為了解決異種線粒體移植面臨的法律、倫理等問題，自體線粒體移植(autologous mitochondrial injection，AMI)技術(shù)作為一種可能的治療方法被學(xué)者們予以關(guān)注，Oktay K等[40]從多次助孕失敗患者的卵原前體細(xì)胞分離出線粒體，在助孕治療過程中將重組線粒體注射到卵母細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)AMI顯著提高了患者的受精率(P<0.05)，也有獲得更好胚胎等級的趨勢(P=0.08)，這也間接表明卵母細(xì)胞質(zhì)量的改善。核移植(nuclear transfer,NT)技術(shù)是將核基因組從患者卵母細(xì)胞或受精卵轉(zhuǎn)移到去核的供體卵母細(xì)胞或受精卵中，可成為患有致病性細(xì)胞質(zhì)相關(guān)不孕婦女的一種潛在治療技術(shù)方法，而且有研究證實(shí)NT技術(shù)在改善胚胎質(zhì)量或預(yù)防線粒體DNA疾病傳播中發(fā)揮一定的作用[41]。同樣，因該技術(shù)增加了異質(zhì)性的風(fēng)險(xiǎn)，其臨床應(yīng)用可行性目前處于爭議中。

3.2.3 原始卵泡的激活 大多數(shù)原始和初級卵泡分布在卵巢皮質(zhì)區(qū)，DOR患者的卵巢中應(yīng)有休眠的原始卵泡，若可以拯救和促使這些卵泡的發(fā)育，或許可以提高卵母細(xì)胞的獲得數(shù)量。原始卵泡的激活可以是DOR患者的一種替代實(shí)驗(yàn)性治療選擇。體外激活(in vitro activation of primordial follicles,IVA)技術(shù)是一項(xiàng)利用生化和機(jī)械信號組合來控制原始卵泡激活的方法，可以為DOR患者提供新的治療潛力，Dolmans MM等[42]認(rèn)為IVA技術(shù)可能對卵巢儲備有害，并且大量卵泡激活可能導(dǎo)致卵泡大規(guī)模的閉鎖，他們利用異種移植模型試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IVA不能改善卵泡存活率。而且IVA中使用的藥物可能是致癌、致畸因素，其獲得的卵母細(xì)胞DNA也會有所損傷，Kawamura K等[43]提出一種基于Hippo信號中斷的無藥物IVA方法，通過對患有DOR的婦女進(jìn)行部分卵巢皮質(zhì)切除，并在同一腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行自體移植最終改善患者卵泡數(shù)量。IVA技術(shù)臨床應(yīng)用的安全性、有效性有待研究，但該技術(shù)為生育力保存和卵巢儲備功能的恢復(fù)提供了選擇的可能性。

3.2.4 自體干細(xì)胞卵巢移植 干細(xì)胞移植增強(qiáng)了卵巢功能，目前有研究發(fā)現(xiàn)多能干細(xì)胞(iPSCs)和胚胎干細(xì)胞(ESCs)可用于分化為卵母細(xì)胞，最終在小鼠體內(nèi)成功分娩后代，這為恢復(fù)生育能力提供了一條新途徑。內(nèi)源性細(xì)胞[種系或卵原干細(xì)胞(OSCs)]的發(fā)現(xiàn)使女性出生時(shí)卵子數(shù)量有限這一概念受到了挑戰(zhàn)，因?yàn)槌赡曷殉矁?nèi)可能存在OSCs，這些細(xì)胞具有在體外培養(yǎng)或體內(nèi)移植到卵巢組織后向卵母細(xì)胞分化的能力。然而，目前只有極少數(shù)群體能成功分離出OSCs，還無法從成年哺乳動物卵巢中識別和分離出這種細(xì)胞。ESCs、iPSCs或OSCs都能體外培養(yǎng)分化為卵母細(xì)胞，未來可能會發(fā)現(xiàn)更多的卵巢干細(xì)胞移植來源。

接受供體卵母細(xì)胞助孕治療可能是很多DOR患者最后的選擇，供卵來源的短缺是生殖領(lǐng)域面臨的另一項(xiàng)難題，科學(xué)是把“雙刃劍”，目前這些新興實(shí)驗(yàn)性輔助生殖技術(shù)治療方法雖有可能為DOR患者帶來福音，但其應(yīng)用于臨床所面臨的倫理、法律、道德等問題卻不容忽視。

4 其他

臨床上在促排卵方案、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的ART助孕治療前對DOR患者進(jìn)行預(yù)處理，有助于提高患者卵巢對藥物的反應(yīng)性，增加卵子數(shù)量，提高卵子質(zhì)量、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率。目前常用的有生長激素(grow hormone，GH)、脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)、維生素D(vitamin D，VD)、輔酶Q10(Coenzyme Q10，CoQ10)及中醫(yī)中藥治療等。

4.1 生長激素

GH可以通過直接和間接的方式改善卵巢對Gn的反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡募集、生長，增加竇卵泡數(shù)量。多項(xiàng)研究已證實(shí)添加GH可以增加卵泡數(shù)目、提高卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量。有研究表明，在GnRH激動劑促排卵、拮抗劑、PPOS方案中添加GH可以提高卵巢的反應(yīng)性，增加卵泡數(shù)量，從而增加獲卵數(shù)及有效胚胎數(shù)[44]。王慧等[45]的研究發(fā)現(xiàn)對<35歲、40～44歲患者添加GH后可以提高優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目，而35～39歲及>45歲的患者補(bǔ)充GH因能見到明顯獲益反而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于卵巢反應(yīng)不良、反復(fù)著床失敗及與年齡相關(guān)的DOR患者，添加GH是有益的，可以顯著改善患者的臨床妊娠結(jié)局，包括妊娠率及活產(chǎn)率[46]。GH的治療劑量和時(shí)機(jī)并未統(tǒng)一，推薦在Gn啟動前4～6周開始使用小劑量(2～4 IU/d)干預(yù)，目前仍需要更多相關(guān)證據(jù)指導(dǎo)DOR患者助孕治療中GH的應(yīng)用。

4.2 脫氫表雄酮

DHEA是一種內(nèi)源性類固醇激素，源自腎上腺的網(wǎng)狀帶皮質(zhì)和卵巢卵泡膜細(xì)胞，作為一種弱雄激素制劑，對人體有抗老化作用，可能促進(jìn)卵母細(xì)胞的DNA修復(fù)從而改善卵子質(zhì)量，有研究表明DHEA可以改善卵巢儲備功能、提高自然及ART妊娠率、降低流產(chǎn)率。2015年輔助生殖促排藥物專家共識建議至少IVF助孕前6周補(bǔ)充使用DHEA，25 mg,Tid,1～2個月復(fù)查睪酮水平，根據(jù)用藥期間的激素檢查水平及患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整[9]。

4.3 維生素D

VD是一種脂溶性維生素，主要由皮膚經(jīng)紫外線照射下在體內(nèi)轉(zhuǎn)化生成，膳食VD只占身體總儲備量的10%～20%。研究表明VD可以在通過AMH啟動子直接調(diào)節(jié)AMH水平，通過調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞數(shù)量及AMH信號通路間接調(diào)節(jié)AMH水平，還可以通過下調(diào)FSH受體在顆粒細(xì)胞中調(diào)節(jié)FSH敏感性和優(yōu)勢卵泡選擇性發(fā)揮作用，從而改善卵巢功能[47-48]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)與服用安慰劑的女性相比，1周口服劑量為50 000 IU的VD的育齡期女性，其AMH濃度平均增加(12.9±3.7)%(n=24，P=0.001)[49]，Aramesh S等[50]持續(xù)3個月對51例DOR患者每周補(bǔ)充50 000 IU的VD片劑，發(fā)現(xiàn)患者AMH水平顯著性升高，這些結(jié)果證明不論短期還是長期服用VD，其對卵巢功能的作用都是正向的，但VD服用的最佳劑量和時(shí)間仍需大量研究加以探究。

4.4 輔酶Q10

CoQ10作為細(xì)胞內(nèi)主要的抗氧化劑，廣泛存在于生物膜中，主要定位于線粒體內(nèi)膜，主要參與線粒體呼吸鏈的氧化磷酸化和電子轉(zhuǎn)運(yùn)，而線粒體功能障礙可能會導(dǎo)致卵母細(xì)胞氧化應(yīng)激過度活躍，加快卵母細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致DOR、卵巢反應(yīng)降低。多項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CoQ10可以改善線粒體活性，恢復(fù)卵母細(xì)胞線粒體基因表達(dá)，延緩卵巢儲備的耗竭，降低卵母細(xì)胞的非整倍體率，提高胚胎卵裂率和囊胚形成率[51]。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)CoQ10預(yù)處理治療的患者中卵母細(xì)胞數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)明顯增多[52]。補(bǔ)充CoQ10的最佳劑量和時(shí)間還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)性研究探索。

5 結(jié)語

卵巢儲備功能是影響輔助生育治療助孕臨床結(jié)局的主要因素，DOR患者對促排卵藥物反應(yīng)不良，導(dǎo)致卵泡發(fā)育數(shù)量少、可利用胚胎數(shù)量少、周期取消率高、臨床妊娠率低、流產(chǎn)率高等不良結(jié)局。造成患者DOR的因素多元化，加大了臨床醫(yī)生診治的難度，DOR患者具有個體差異，改變DOR患者不良的生活習(xí)慣，減少有害元素的接觸，使用DHEA、GH等藥物的預(yù)處理，根據(jù)年齡、卵巢反應(yīng)性的不同選擇合適的促排卵方案，對于藥物刺激也難以治療的DOR患者可選擇IVA、自體干細(xì)胞卵巢移植等實(shí)驗(yàn)室技術(shù)助孕治療。目前尚無公認(rèn)的可以改善DOR患者臨床結(jié)局的輔助治療方案，應(yīng)針對不同影響因素、不同情況，制定個體化的臨床促排卵方案來改善妊娠結(jié)局，更具有臨床意義。