重視子宮發(fā)育畸形矯治術(shù)選擇及術(shù)后妊娠問題

朱蘭，仝佳麗

先天性子宮畸形主要是由于先天性苗勒管發(fā)育異常(müllerian duct abnormalities，MDAs)所致，為女性生殖系統(tǒng)常見畸形類型。美國生育協(xié)會(huì)/美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AFS/ASRM,1988)分類系統(tǒng)[1]是最廣泛應(yīng)用的分類系統(tǒng)，是建立在子宮異常基礎(chǔ)上的分類。雖然AFS/ASRM(1988)分類被批判為過度關(guān)注子宮畸形的分類，而忽視了宮頸、陰道畸形及其他復(fù)雜畸形的分類和診斷，但是AFS/ASRM(1988)分類系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于簡單易辨別，并且和臨床的妊娠結(jié)局相關(guān)性好。AFS/ASRM(2021)分類[2]在1988分類基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和修訂，增加了陰道縱隔、陰道橫隔和復(fù)雜畸形3種分類，并且全面分析改進(jìn)了其他分類法的優(yōu)缺點(diǎn)，集中多學(xué)科對(duì)女性生殖道發(fā)育畸形的認(rèn)知和管理，是目前臨床意義較為實(shí)用的新分類。ASRM(2021)分類全面描述了子宮、宮頸和陰道的發(fā)育畸形。按苗勒氏管發(fā)育過程中發(fā)生的發(fā)育障礙和缺陷，重新修訂分類標(biāo)準(zhǔn)為9類： Ⅰ苗勒氏管發(fā)育不全(無子宮，始基子宮，有內(nèi)膜的殘基子宮);Ⅱ?qū)m頸發(fā)育不全；Ⅲ單角子宮;Ⅳ雙子宮;Ⅴ雙角子宮;Ⅵ縱隔子宮;Ⅶ陰道縱隔;Ⅷ陰道橫隔；Ⅸ復(fù)雜畸形。各分類中的畸形程度及臨床表現(xiàn)不同，治療方法和預(yù)后有所不同。文獻(xiàn)報(bào)道：先天性子宮畸形的群體患病率為4.3%～6.7%，不孕女性中子宮畸形的患病率為3.4%～8%，合并反復(fù)流產(chǎn)史的女性子宮畸形的患病率為12.6%～18.2%[3]。然而因?yàn)橄忍煨宰訉m畸形診斷方法的多樣性，這個(gè)患病率也不一定準(zhǔn)確。子宮畸形多無臨床表現(xiàn)，多因生育或妊娠相關(guān)檢查或不良妊娠結(jié)局而診斷[4-5]。先天性子宮畸形是女性不孕、復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形及胎兒宮內(nèi)生長受限等不良妊娠結(jié)局的潛在因素[6]。無子宮、先天性無內(nèi)膜的始基子宮及有內(nèi)膜的殘基子宮患者終生無受孕可能，而單角子宮、雙角子宮、縱隔子宮、雙子宮等子宮畸形患者易出現(xiàn)不孕及孕產(chǎn)相關(guān)問題，值得我們進(jìn)一步探討。

1 單角子宮手術(shù)及妊娠結(jié)局

單角子宮指僅一側(cè)副中腎管發(fā)育，另一側(cè)副中腎管發(fā)育不良為有內(nèi)膜的殘角子宮和無內(nèi)膜的殘角子宮。殘角子宮側(cè)常合并同側(cè)泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。單純單角子宮通常不需手術(shù)，若合并有功能內(nèi)膜殘角子宮，建議患者于妊娠前行腹腔鏡手術(shù)切除有功能的殘角子宮及該側(cè)輸卵管，可減輕痛經(jīng)癥狀、降低異位妊娠的發(fā)生率、減少或預(yù)防因經(jīng)血倒流所引起的子宮內(nèi)膜異位癥及所致的不孕可能性[7]。單角子宮本身合并不孕癥的治療方法不多，且對(duì)其矯形術(shù)后能否改善生殖預(yù)后觀點(diǎn)不一[8]。單角子宮手術(shù)治療的目的是緩解癥狀，減少并發(fā)癥，盡可能保留正常的性功能和生育功能[9]。合并殘角子宮切除術(shù)后的單角子宮因?yàn)樽訉m肌層的受損，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、產(chǎn)前出血等妊娠不良結(jié)局發(fā)生率高，應(yīng)視為高危妊娠，孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以確保良好的妊娠結(jié)局。

2 雙角子宮手術(shù)及妊娠結(jié)局

雙角子宮是由于副中腎管未完全融合引起。兩側(cè)副中腎管尾端已大部會(huì)合，末端中隔已吸收，故有一個(gè)宮頸及一個(gè)陰道；但子宮底部會(huì)合不全，導(dǎo)致子宮兩側(cè)各有一角突出，稱雙角子宮。目前認(rèn)為雙角子宮一般不用處理，雙角子宮不是不孕的原因，但是會(huì)引起晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)。雙角子宮的手術(shù)矯形術(shù)的必要性是高度爭議的，因其對(duì)子宮的創(chuàng)傷性，子宮完整性的破壞，術(shù)后妊娠的安全性需慎重考慮，所以雙角子宮矯形術(shù)的手術(shù)指征尚不明確。如雙角子宮合并宮頸、陰道或其他子宮復(fù)雜畸形出現(xiàn)梗阻性癥狀，則考慮手術(shù)解除梗阻緩解癥狀，從而改善生育[10]。Sugiura-Ogasawara M等[11]的前瞻性研究指出，對(duì)于合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的雙角子宮畸形患者，矯形手術(shù)并不改善患者的總體妊娠率，但能夠降低妊娠早產(chǎn)率及低出生體重兒的發(fā)生率。值得注意的是，雙角子宮妊娠的孕婦，無論是否行子宮矯形術(shù)，因其子宮破裂的高風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)終止妊娠是必要的[12]。除此之外，因雙角子宮常合并宮頸機(jī)能不全，孕中期需考慮預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)[13]。

弓形子宮也是雙側(cè)副中腎管融合障礙致宮底部融合不全，表現(xiàn)為宮底部不同程度凹陷。美國AFS /ASRM(1988)分類系統(tǒng)中單列出的Ⅵ類弓形子宮,而ASRM(2021)分類中沒有列出弓形子宮的分類，Ⅵ類為縱隔子宮(隔長度﹥1 cm，隔夾角<90度)，如隔長度<1 cm，隔夾角﹥90度，可歸為正常子宮。歐洲ESHRE/ESGE 分類中并沒有獨(dú)立的描述，顯而易見是廢除了弓形子宮的概念。根據(jù)形態(tài)學(xué)(即超聲下宮底凹陷程度)特點(diǎn)分類，在 歐洲ESHRE/ESGE分類系統(tǒng)中診斷為縱隔子宮者，在美國AFS/ASRM 系統(tǒng)中應(yīng)歸為弓形子宮甚至正常子宮，因此研究者認(rèn)為ESHRE/ESGE 分類系統(tǒng)對(duì)于縱隔子宮可能存在過度診斷的問題，甚至可能導(dǎo)致后續(xù)的過度治療。根據(jù)ASRM(2016)標(biāo)準(zhǔn)的弓形子宮(宮底凹陷長度<1.5 cm，且凹陷夾角﹥90度)的不孕癥患者，推薦先住院行體外授精-胚胎移植，如出現(xiàn)反復(fù)植入失敗或復(fù)發(fā)性妊娠失敗，考慮行宮腔鏡切開弓形子宮[14]。

3 縱隔子宮手術(shù)及妊娠結(jié)局

縱隔子宮是雙側(cè)副中腎管融合(隔)吸收障礙形成的單獨(dú)子宮畸形，是最常見的子宮畸形種類，約占先天性子宮畸形中的35%[15]。在群體中的患病率約為2.3%，不孕女性中的患病率為3%，而在有流產(chǎn)史或反復(fù)流產(chǎn)的女性中，這一比例可上升到5%～15%[16]。目前宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)(transcervical resection of septate，TCRS)已廣泛應(yīng)用于臨床以改善患者的生育力及不良妊娠結(jié)局[17]。ASRM在2016年發(fā)布了其關(guān)于縱隔子宮的管理指南[18]：子宮縱隔增加了流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(B級(jí))，TCRS降低了有復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)病史的患者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提高了活產(chǎn)率(C級(jí))。然而，沒有足夠的證據(jù)表明子宮縱隔與不孕癥相關(guān)(C級(jí))，但觀察性研究表明，TCRS與改善不孕癥或既往流產(chǎn)史(C級(jí))婦女的臨床妊娠和活產(chǎn)率相關(guān)。因此，建議有不良孕產(chǎn)史的縱隔子宮患者進(jìn)行手術(shù)治療。盡管缺乏關(guān)于縱隔子宮合并原發(fā)性不孕癥患者隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)有的薈萃分析提供證據(jù)足以建議原發(fā)性不孕癥患者或行胚胎移植前行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)提高受孕率[19]。

4 雙子宮手術(shù)及妊娠結(jié)局

雙子宮是由于副中腎管完全沒有融合引起，臨床表現(xiàn)為雙子宮體與雙子宮頸。因其生育結(jié)局良好，雙子宮通常無需手術(shù)干預(yù)。若因?qū)m頸發(fā)育異常而導(dǎo)致該側(cè)生殖通道梗阻時(shí)，建議行腹腔鏡手術(shù)切除該側(cè)子宮緩解梗阻癥狀，并避免梗阻一側(cè)子宮妊娠[20]。腹腔鏡輔助的宮頸成形術(shù)或子宮陰道貫通術(shù)也可成為備選術(shù)式，以保留子宮陰道的完整性。常見HWWS綜合征患者(雙子宮，雙宮頸，陰道斜隔)斜隔側(cè)陰道梗阻或?qū)m頸性梗阻繼發(fā)陰道宮腔積血需手術(shù)解除梗阻引流經(jīng)血[21]。

5 T形子宮手術(shù)及妊娠結(jié)局

T形子宮表現(xiàn)為雙側(cè)子宮壁增厚內(nèi)聚狹窄，呈T形改變。被認(rèn)為是子宮腔后期發(fā)育失敗導(dǎo)致的一種罕見的先天性子宮畸形[22]，直到20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)T形子宮通常與胚胎時(shí)期宮內(nèi)暴露于己烯雌酚(diethylstilbestrol,DES)有關(guān)，然而在妊娠期間停用DES幾十年后，婦女仍出現(xiàn)T形子宮，發(fā)病原因不明[19]。T形子宮的不孕癥及不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，如流產(chǎn)、異位妊娠和早產(chǎn)。宮腔鏡下T形子宮矯形術(shù)用于擴(kuò)大宮腔容積，改善子宮內(nèi)膜血流，其適應(yīng)證是反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、長期不孕癥、著床失敗或即將進(jìn)行的體外授精-胚胎移植治療[23]。對(duì)于T形子宮的研究主要是在生育力受損的女性中進(jìn)行，而其手術(shù)治療效果在很大程度上被夸大了。對(duì)于T形子宮的流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)治療的安全性和有效性尚缺乏有力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)[24]。

子宮畸形種類繁多，常合并陰道、宮頸及泌尿系統(tǒng)等發(fā)育異常，考慮到這些病例的復(fù)雜性，建議采用多學(xué)科的方法，包括放射科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生等，均應(yīng)熟悉這些畸形的診斷和治療，不同類型子宮畸形對(duì)女性生育能力及產(chǎn)科結(jié)局會(huì)造成不同程度的影響。生殖醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生仍需密切協(xié)作，繼續(xù)對(duì)子宮畸形患者矯正術(shù)后的生育計(jì)劃和妊娠結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)一管理。對(duì)子宮畸形合并不孕或既往有不良產(chǎn)科結(jié)局的患者，可考慮行矯形手術(shù)，但仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。