小兒抽動障礙的中西醫(yī)研究進(jìn)展

程 燕，郭 崢，馮秋菊，劉璐佳，李 雪，王有鵬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001）

抽動障礙（tic disorder ，TD）多發(fā)生于兒童和青少年時期，男性多于女性［1］，臨床主要表現(xiàn)為快速、不自主、無目的的一個或多個部位肌肉運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動，可伴隨各類其他癥狀的神經(jīng)精神障礙性疾病，如注意力缺陷多動障礙、強(qiáng)迫性動作和思維、睡眠障礙、行為障礙、情緒障礙等。本病如未得到及時干預(yù)，隨著病程的發(fā)展與延長則會嚴(yán)重影響患兒身心健康［1，2］。西醫(yī)將兒童抽動障礙分為4 種類型：短暫性抽動障礙、慢性抽動障礙、多發(fā)性抽動癥或Tourette 綜合征（Tourette syn?drome，TS）、其他尚未界定的抽動障礙，其中以TS最為典型。臨床分類中發(fā)病率最高的是短暫性抽動障礙。從流行病學(xué)來看，目前在中國，兒童TD 的總患病率可高達(dá)6.1%，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢［2］。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，治療兒童TD 的方法也逐漸增多，目前西醫(yī)治療兒童TD以藥物、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)控、心理治療為主，中醫(yī)則以中醫(yī)藥、針灸、推拿治療為主，同時中西醫(yī)結(jié)合治療顯示出較好療效與優(yōu)勢。本文歸納總結(jié)了近年本病的相關(guān)研究進(jìn)展，總結(jié)如下。

1 西醫(yī)研究新進(jìn)展

1.1 西醫(yī)對TD 的病因病機(jī)認(rèn)識

目前，西醫(yī)對于TD 的病因研究尚未完全明確，任何一種因素目前都不能完全解釋TD 的發(fā)生，需要進(jìn)一步研究與探討。有專家提出本病病因復(fù)雜，可能與生物學(xué)因素（遺傳、免疫、神經(jīng)生化等）、精神心理因素（家庭氛圍、教育方法等）、藥物因素等有關(guān)，也有多種因素相互作用的可能［3］。主流假說認(rèn)為TD 的發(fā)生可能與多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡密切相關(guān)，其中紋狀體的神經(jīng)突觸多巴胺（dopamine，DA）活動過度或DA 受體超敏感被學(xué)者們認(rèn)為是TD 發(fā)病的關(guān)鍵因素［4］。此外，微量元素攝取失衡、頸椎大腦損傷、孕產(chǎn)婦在妊娠期間出現(xiàn)的各種異常情況、不合理的食物攝入也會影響、加重或誘導(dǎo)TD 的發(fā)生［5-8］。筆者認(rèn)為，只有通過進(jìn)一步研究與探討TD 的病因病機(jī)，并采取積極預(yù)防與診療手段，才能有效降低TD 患兒的發(fā)生率。

1.2 西醫(yī)治療TD 新進(jìn)展

1.2.1 藥物治療 目前西醫(yī)藥物治療的總體療效是有限的，且臨床藥物的選擇全球沒有統(tǒng)一方案。臨床上藥物治療主要起到調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)失衡從而改善和緩解抽動障礙患兒臨床癥狀的作用。治療藥物種類包括多巴胺受體阻滯劑［9，10］、多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑［11］、選擇性單胺能拮抗劑［12］、中樞性α2受體激動劑［13］、抗癲癇藥物［14］等。有臨床研究顯示［9，10］，臨床上最常選用的硫必利和舒比利具有多巴胺D2型受體選擇性拮抗作用，能夠顯著減少抽動次數(shù)，且不影響患兒認(rèn)知功能，不良反應(yīng)通?？赡褪?。對于難治性TD 患兒，阿立哌唑作為多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑不僅被美國FDA 批準(zhǔn)用于TS 的治療，而且被日本專家作為治療TD 的一線藥物，具有部分激動多巴胺D2型受體和5-羥色胺受體的作用以及5-羥色胺受體拮抗作用，并且可以根據(jù)多巴胺受體的活性來調(diào)節(jié)腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞［12］，可明顯降低TD 患兒抽動癥狀的頻率，尤其是運動和發(fā)聲。利培酮作為一種選擇性的單胺能拮抗劑，對5-羥色胺、多巴胺D2型受體，α1及α2腎上腺素受體和組胺受體有高親和力的拮抗作用，更適用于TD 共患強(qiáng)迫障礙患兒，歐洲指南將利培酮作為TD 藥物治療的首選［12］，但因其對兒童TD 遠(yuǎn)期療效和安全性尚未完全明了，所以目前日本、加拿大等國家則將利培酮列為TD 治療的二線藥物。除抗精神病類藥物外，α 受體激動劑中的可樂定也被臨床廣泛應(yīng)用于TD 共患注意缺陷多動障礙患兒［13］。關(guān)于抗癲癇藥物來說，由于臨床高質(zhì)量研究證據(jù)較少，所以并不作為常規(guī)治療方案所推薦［15］。此外，還有關(guān)于使用其他藥物包括大麻類藥物、肉毒桿菌毒素、尼古丁類等治療兒童難治性TD 的臨床應(yīng)用報道，由于缺乏高質(zhì)量研究和藥物安全性未明，所以臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎權(quán)衡。綜上可見，全球尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，仍需高質(zhì)量針對兒童TD 藥物治療的研究來進(jìn)一步制定藥物處方全球標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，臨床醫(yī)師同時也應(yīng)根據(jù)患兒疾病誘發(fā)因素，病情嚴(yán)重程度，藥物的有效性和安全性等方面綜合且全面的制定個體化治療方案，以提高兒童TD 的治療效果。

1.2.2 神經(jīng)調(diào)控治療 神經(jīng)調(diào)控是一種經(jīng)由植入性和非植入性技術(shù)、電或化學(xué)手段等過程，以實現(xiàn)改善中樞、周圍或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療方法。有研究提出相對于藥物難治性抽動障礙患兒，可嘗試使用神經(jīng)調(diào)控的方法來進(jìn)行治療，比如腦電生物反饋、經(jīng)顱微電流刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、深部腦刺激等。楊麗麗等［16］使用經(jīng)顱微電流刺激療法治療兒童TD 結(jié)果顯示YGTSS 總分下降，IVA-CPT 評測值升高，療效顯著。此外，有研究顯示，腦電生物反饋和經(jīng)顱磁刺激具有無創(chuàng)和安全的優(yōu)點，雖證實了其有效性，但目前仍缺乏大量隨訪觀察和多中心雙盲研究證據(jù)；腦深部刺激對年長兒（12 歲以上）或成人難治性TD 有顯著療效，但缺點是此方法為有創(chuàng)侵入性治療法［17］。綜上可見，在制定兒童抽動障礙的治療方案時，有效性和安全性是需要同時且慎重考慮的，對于藥物難治性抽動障礙患兒，經(jīng)過權(quán)衡臨床獲益風(fēng)險比，神經(jīng)調(diào)控治療不失為一種好的選擇。

1.2.3 心理行為治療 心理行為治療（behavioral therapy，BT）是治療兒童TD 的重要治療手段，有著改善抽動、控制共患病和提高社會功能等方面的作用，此治療方法已被寫入歐洲和美國抽動癥治療指南中［18］。BT 包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（habit reversal training，HRT）、暴露和阻止應(yīng)答（exposure and re?sponse prevention，ERP）、放松訓(xùn)練（relaxation training，RT）、陽性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等，其中HRT 和ERP 已成為一線治療方案［19］。目前，心理行為療法已被廣泛應(yīng)用于兒童TD 的治療，輕癥TD 患兒可僅采用單純心理行為療法。有大量臨床研究表明［20，21］，要想使難治性病例患兒癥狀得到明顯改善，可以采取心理行為療法與藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法。此外，其他的心理行為療法還包括精神控制訓(xùn)練、綜合行為干預(yù)治療、認(rèn)知行為療法、自我催眠、家庭支持治療等。筆者認(rèn)為，心理行為療法可伴隨治療本病的始終，通過患兒家長及學(xué)校老師的配合，幫助患兒消除心理上的困擾，對抽動障礙患兒的康復(fù)具有重要作用。

2 中醫(yī)研究新進(jìn)展

2.1 中醫(yī)對TD 病因病機(jī)的認(rèn)識

“抽動障礙”這一病名在古代醫(yī)學(xué)書籍中并無明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“肝風(fēng)證”、“慢驚風(fēng)”、“抽搐”、“瘛瘲”、“情志病”等范疇。TD 的發(fā)病因素復(fù)雜，有先后天之分。先天因素包括稟賦不足、產(chǎn)傷，后天因素多與外邪侵?jǐn)_、情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)、疾病誘發(fā)等相關(guān)。本病病位主要在于肝，亦可涉及其余四臟。病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)痰膠結(jié)，肝亢風(fēng)動。隨著中醫(yī)對本病的認(rèn)識不斷提高與發(fā)展，各醫(yī)家從不同辨證方面對其中醫(yī)病機(jī)提出了各自的見解，筆者對其進(jìn)行總結(jié)，主要有以下幾點：其一，肝肺共病，升降失調(diào)［22，23］；其二，心神所傷，肝風(fēng)內(nèi)動［24］；其三，腎精虧損，肝陽失潛［25］；其四，陰陽失調(diào)，脾虛肝旺［26-28］；其五，膽氣虛損，氣機(jī)失調(diào)［29］；其六，髓海失充，神機(jī)失調(diào)［30］；其七，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，陰陽失衡［31，32］；其八，血虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動［33］；其九，三焦失調(diào)，引動肝風(fēng)［34］；其十，肝風(fēng)傷筋，內(nèi)生擾亂［35］。小兒抽動障礙經(jīng)過各中醫(yī)醫(yī)家多年的臨床經(jīng)驗，從不同的角度對本病病因病機(jī)進(jìn)行分析不僅開拓了中醫(yī)人治療本病的思路，而且體現(xiàn)了中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辯證論治的特點與優(yōu)勢。

2.2 中醫(yī)治療新進(jìn)展

2.2.1 中藥內(nèi)治法 中醫(yī)中藥在醫(yī)治兒童TD 的過程中，有著顯著療效與優(yōu)勢。中醫(yī)注重整體觀念，采用辨病與辨證相結(jié)合治療，療效頗為顯著。諸多醫(yī)家從不同角度對本病進(jìn)行辨證論治，筆者現(xiàn)將其總結(jié)如下。

2.2.1.1 從臟腑論治 本病病位主要在肝這一觀點已成為各醫(yī)家的共識，但中醫(yī)注重五臟一體觀，治病不可獨一臟而論，各醫(yī)家對于本病的臟腑辨證有著不同的見解。從肝肺論治，劉弼臣［22］用宣肺疏肝諸藥以截斷外風(fēng)、消除內(nèi)風(fēng)取得較好臨床療效；徐榮謙［23］將熄風(fēng)化痰作為治療本病的基本法則，強(qiáng)調(diào)防止感冒對本病療效鞏固的重要性，以免誘發(fā)患兒抽動癥狀復(fù)發(fā)與加重。從心肝論治，王烈［36］教授選取調(diào)神湯加減治療本病以達(dá)養(yǎng)心安神，化痰止動之效；韓斐［24］從心切入，自擬靜心止動方以達(dá)鎮(zhèn)心安神、熄風(fēng)開竅之功。從肝腎論治，張驃［25］教授選用補(bǔ)腎平肝諸藥共奏補(bǔ)腎之陰陽、柔肝止痙之效；李亞群［37］臨證自擬強(qiáng)志方以補(bǔ)腎志之不足角度來治療多發(fā)性抽動癥。從肝脾論治，馬融［26］選用天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯以平肝實脾；王素梅［28］教授治療本病時將健脾化痰作為治療之本，繼而加以平肝入絡(luò)搜風(fēng)藥物治其標(biāo)，標(biāo)本同治，療效顯著。從膽論治，徐榮謙［29］教授選用溫膽湯加減以開郁清膽安神，使膽氣和順，抽動得寧。綜上所述，筆者認(rèn)為，各醫(yī)家從臟腑整體思維進(jìn)行辨證論治，調(diào)順五臟六腑的關(guān)系，協(xié)調(diào)臟腑功能，對兒童TD 的治療起到了重要作用，是治療本病的重要方法。

2.2.1.2 從氣血津液論治 氣血津液辨證是運用藏象學(xué)說中有關(guān)氣血津液的理論，根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)以判斷氣、血、津、液方面病變的一種辯證方法，不少醫(yī)家治療本病選擇從氣血津液進(jìn)行辨證論治，也取得了顯著療效。從風(fēng)痰論治，汪受傳［31］以自擬風(fēng)寧湯以豁痰熄風(fēng)為大法，佐以平肝瀉火，祛痰健脾，滋腎寧心諸藥以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的；韓新民［32］選自擬熄風(fēng)滌痰湯以達(dá)化痰息風(fēng)之效。從血論治，胡天成［38］臨床選用四物湯合止痙散以達(dá)活血止痙之功；李妍怡［33］則用佛手散合血府逐瘀湯及甘麥大棗湯加減化裁之方以達(dá)到血行風(fēng)滅的效果。筆者認(rèn)為，從風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、血虛生風(fēng)等病機(jī)角度論治小兒抽動障礙，不僅思路獨特，而且進(jìn)行臨床驗證顯示療效顯著，為除臟腑辨證論治以外提供了新思路。

2.2.2 針灸療法 臨床研究證實，針灸療法對抽動障礙患兒抽動癥狀有不同程度的緩解和改善作用。李應(yīng)昆［39］教授將國際標(biāo)準(zhǔn)頭穴和傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，創(chuàng)建出“頭穴治療線”并將其運用于兒童TD，取得良好療效；劉喆［40］教授將腹背交替針刺法應(yīng)用于慢性抽動障礙的治療，取得明顯成效；吳旭［41］教授依其40 余載臨床經(jīng)驗選穴重視調(diào)肝效穴，同時顧護(hù)脾胃后天之本，氣血陰陽同調(diào)，主穴采取肝俞、合谷、風(fēng)池、太沖，配穴選取百會，足三里，涌泉，三陰交，運用輕巧靈活之特色針刺手法，階梯式治療小兒TD，療效顯著。目前，有研究表明，單純使用針刺療法來治療小兒TD 的有效性和安全性已經(jīng)得到臨床證實。因此，在治療本病的臨床應(yīng)用中重視針灸治療，審證求因，辯證施針，對提高小兒抽動障礙治愈率有著重要意義。

2.2.3 推拿療法 推拿療法是一種可通過點按穴位和經(jīng)絡(luò)以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)作用的方法，在治療兒童TD 中起到了良好的輔助作用。王雪峰［42］教授用安神寧志推拿法聯(lián)合中藥治療肝亢風(fēng)動夾痰證TD 患兒70 例，臨床卓有成效，安神寧志推拿法通過推攢竹、推坎宮、揉太陽以預(yù)防外感等誘發(fā)病，推攢竹、睛明以減輕患兒眼部癥狀，揉風(fēng)池以達(dá)疏風(fēng)之效，按百會、四神聰補(bǔ)元氣，按揉天突、膻中，搓摩胸脅，捏脊，拿肩井以疏通經(jīng)絡(luò)，理氣化痰，一整套推拿共達(dá)調(diào)理氣血陰陽，安神通絡(luò)之功。此外，還有研究表明，運用通督揉腹法、健脾安神法、熄風(fēng)止痙整脊推拿法等推拿手法與中藥聯(lián)合治療小兒TD，效果更佳。筆者認(rèn)為，推拿療法作為一種無副作用的綠色療法，在治療本病的過程中具有其獨特的優(yōu)勢，臨床值得推廣使用。

2.2.4 其他 耳穴貼壓腦點、神門、肝、脾、胃、心、腎等穴位聯(lián)合健脾止動湯共同達(dá)到健脾化痰、息風(fēng)止痙之功效，臨床療效優(yōu)于單純中藥內(nèi)治［43］。撳針取合谷、太沖、三陰交、足三里、豐隆等穴聯(lián)合滌痰湯加減治療多發(fā)性抽動障礙臨床療效確切，不良反應(yīng)?。?4］。此外，還有埋線療法、穴位注射療法、挑治療法、貼敷療法等治療方法經(jīng)臨床研究顯示對改善抽動癥狀方面也具有良好效果。

中西醫(yī)結(jié)合在治療兒童TD 中也取得了較好的療效。李偉元等［45］治療兒童TD 選用中西醫(yī)聯(lián)合階梯式升降級療法，一級將逍遙散和歸脾丸加減作為中藥湯劑口服，二級中藥湯劑聯(lián)合耳穴，三級在二級治療基礎(chǔ)上加捏脊針?biāo)目p，四級口服西藥氟哌啶醇加安坦，并各級同時配合心理干預(yù)治療，結(jié)果顯示治療前后病情變化顯著，總有效率達(dá)96%。對于臨床上既想快速控制患兒抽動癥狀又不想接受高不良反應(yīng)的患兒家長來說，中西醫(yī)結(jié)合治療不失為一種可被接受且效果顯著的治療方法。

3 小結(jié)與展望

綜上可知，TD 是一種病因未明且表現(xiàn)多樣的神經(jīng)精神性疾病，兒童高發(fā)且對孩子身心健康有嚴(yán)重危害，臨床關(guān)于兒童TD 的治療方法種類較多且在不斷進(jìn)步。隨著時代與環(huán)境的變化，兒童TD 不管是從發(fā)病率逐漸升高的方面還是從研究程度不斷加深的角度，都可以得出對本病進(jìn)行研究具有重要價值和重要意義的結(jié)論。因小兒TD 病理基礎(chǔ)的復(fù)雜性和可變性，臨床催生了其治療手段的綜合性。綜上所述可見目前最佳的治療方法為系統(tǒng)化和個性化相結(jié)合的治療方案。經(jīng)筆者初步總結(jié)，認(rèn)為在治療的過程中，有以下幾點需要重視：（1）兒童TD 的初期診斷較難，目前尚未找到可診斷TD 的特異性診斷方法，主要以臨床現(xiàn)象學(xué)表現(xiàn)為診斷方法，早期表現(xiàn)易被患兒家長或臨床醫(yī)師所忽視，也易被多樣的癥狀所迷惑，所以為了提高本病的治療率，不管是對患兒家長還是臨床醫(yī)師都要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。（2）TD 患兒臨床癥狀具有多樣性且發(fā)病誘因具有復(fù)雜性，單一療法往往效果有限，而本病需要早治療才能療效佳，故多種治療方法相結(jié)合在臨床上是必要的。但是需要結(jié)合TD 患兒的年齡、發(fā)病類型、是否伴有共患病和共患病類型、疾病嚴(yán)重程度、患兒體質(zhì)類型等特點，制定個性化系統(tǒng)治療方案，防止治療效果不佳或加重治療本病的經(jīng)濟(jì)壓力。（3）中醫(yī)療法不管是中藥內(nèi)治法、針灸推拿療法還是其他中醫(yī)療法，在治療兒童TD 應(yīng)用具有廣闊前景，不僅可有效控制抽動癥狀的發(fā)生，還可降低本病的復(fù)發(fā)，具有療效顯著、不良反應(yīng)少、較易被患兒及家長接受等優(yōu)點。雖然中醫(yī)作為我國特色醫(yī)學(xué)，發(fā)展?jié)摿薮螅源嬖诓蝗莺鲆暤娜秉c，為解決目前還存在的問題，極需開展進(jìn)一步深入的研究，經(jīng)過多中心、大樣本數(shù)據(jù)與臨床研究，制定個性化治療方案，中西醫(yī)各取所長，開拓新視野，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，共同研究治愈率高，復(fù)發(fā)率小的診療方案，對保障抽動患兒身心健康具有重要意義。（4）TD 患兒的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)是一項長期并且艱苦的工程，患兒家長要積極面對和配合，并重視TD 患兒的心理治療，使患兒能在生理和心理上做好投入社會的準(zhǔn)備。

作者貢獻(xiàn)度說明：

程燕，負(fù)責(zé)論文思路以及全文撰寫；郭崢，第二作者，檢查全文并修改；馮秋菊，第三作者，文章科研項目申請人；劉璐佳，第四作者，檢查全文并修改；李雪，第五作者，檢查全文并修改。