腦卒中后并發(fā)肩手綜合征治療策略的研究進(jìn)展

裴夢(mèng)鴿 李古強(qiáng)

濱州醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，煙臺(tái) 264003

腦卒中是器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病，具有病死率高、致殘率高等特點(diǎn)［1］。根據(jù)衛(wèi)生部2018年公布的第3次全國死因調(diào)查，腦卒中已成為我國居民首位死亡原因。腦卒中患者往往合并各種并發(fā)癥，如疼痛、發(fā)熱、肩手綜合征（shoulder?hand syndrome，SHS）、肺部感染、吞咽障礙等［2?5］。并發(fā)癥出現(xiàn)不僅增加了腦卒中患者的治療難度，而且嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。調(diào)查研究表明，我國肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%～70.0%［6?7］。若未得到有效的治療，則嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，甚至導(dǎo)致殘疾［8］。本文主要對(duì)SHS的治療進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作提供參考。

定 義

SHS又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，外國學(xué)者也有稱其為復(fù)雜性局部疼痛綜合征Ⅰ型、痛性神經(jīng)營養(yǎng)不良、慢性創(chuàng)傷性水腫等［9］，通常在腦卒中發(fā)病后4～12周出現(xiàn)，是腦卒中后最嚴(yán)重的致殘并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作。

臨床表現(xiàn)

SHS主要累及肩和手兩部分，主要表現(xiàn)為：（1）感覺異常。患肢出現(xiàn)持續(xù)疼痛，伴有灼燒感，由于神經(jīng)元中樞的痛覺敏化也可表現(xiàn)為痛覺敏感性異常增加（感覺過敏）或正常情況下不疼痛的刺激引起疼痛（痛覺超敏）。（2）血管功能紊亂。血管收縮/舒張障礙導(dǎo)致皮膚灌注發(fā)生變化，表現(xiàn)為皮膚溫度、顏色及汗液分泌與健側(cè)不同。并且皮膚的冷熱變化會(huì)加劇患肢的疼痛。（3）水腫。（4）運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵硬，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以外展外旋為主；腕關(guān)節(jié)背伸受限；手指屈曲受限；且關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可隨著病情的進(jìn)展而逐漸減小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮。此外，患肢還會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的脫位或半脫位，以盂肱關(guān)節(jié)最為常見。（5）營養(yǎng)不良。患者的毛發(fā)、指甲、皮膚等出現(xiàn)影響不良的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮。

發(fā)病機(jī)制

SHS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要包括以下幾種假說：（1）神經(jīng)系統(tǒng)異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，釋放多種炎癥介質(zhì)引起疼痛及痛覺異常，交感神經(jīng)系統(tǒng)異常還可導(dǎo)致受體改變，特別是腎上腺素受體的上調(diào)和皮膚神經(jīng)纖維密度的降低，導(dǎo)致疼痛持續(xù)存在難以好轉(zhuǎn)，此外交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常支配可導(dǎo)致血流量增加，引起患側(cè)肩部及手部腫脹，并且患者的大腦皮質(zhì)和神經(jīng)傳導(dǎo)束受損也會(huì)引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹繼而導(dǎo)致患肢腫脹［10］。（2）“肌肉泵”功能異常。“肌肉泵”為靜脈血液及淋巴液回流提供必要的能量，在肌肉收縮過程中，筋膜限制了肌肉組織的擴(kuò)張，使得筋膜內(nèi)壓力升高，這一壓力加速了血液的回心作用；當(dāng)“肌肉泵”發(fā)生異常時(shí)，一方面使回心血流減少、血液瘀滯，另一方面不能消除各種原因?qū)е碌乃[，使得患肢腫脹、疼痛［11］。（3）肩關(guān)節(jié)脫位。主要是盂肱關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)周圍組織過度拉伸及反復(fù)損傷可能導(dǎo)致外周出血和無菌性炎癥。（4）中醫(yī)方面。中醫(yī)認(rèn)為SHS屬于“痹癥”范疇，腦卒中后痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛，腦卒中患者氣血逆亂，經(jīng)脈不暢，氣血不足無以滋養(yǎng)筋脈，血運(yùn)不暢遂而瘀結(jié)于腠理經(jīng)絡(luò)［12］。因而導(dǎo)致患肢疼痛腫脹、活動(dòng)受限等臨床癥狀。

治 療

SHS的出現(xiàn)不僅給患者帶來疼痛不適，更是嚴(yán)重影響腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)。因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)、最大限度地降致殘風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于早期患者治療的主要目的是減輕患者患肢疼痛及腫脹，盡可能恢復(fù)其上肢功能。對(duì)于晚期出現(xiàn)攣縮畸形的患者來說，可采取手術(shù)治療，改善患肢攣縮情況。

1、藥物治療

在西藥方面，短期給予類固醇激素有助于SHS的恢復(fù)；給予鈣離子拮抗劑、非甾體抗炎藥物、抗抑郁藥物、抗驚厥類藥物有助于緩解患者的疼痛、腫脹等不適。最新研究結(jié)果表明，維生素C可以有效預(yù)防及改善SHS患者的臨床癥狀［13］。當(dāng)口服藥物效果不佳時(shí)，注射氯胺酮或利多卡因也被證實(shí)可以改善患者的癥狀［14?15］。也有研究表明肉毒桿菌素在減輕難治性疼痛患者的疼痛程度方面是有效的［15］，但缺乏有利的證據(jù)支持。

在中藥方面，萬菁菁等［17］通過meta分析研究表明補(bǔ)陽還五湯在減輕患者疼痛腫脹、增加肢體運(yùn)動(dòng)功能等方面具有積極意義。徐子涵和王海榮［18］給予患者口服加味身痛逐瘀湯［秦艽10 g、川芎15 g、桃仁10 g、紅花10 g、牛膝15 g、羌活10 g、沒藥10 g、當(dāng)歸15 g、五靈脂（包煎）10 g、炙甘草10 g、香附10 g、地龍20 g］，證實(shí)了加味身痛逐瘀湯能夠改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)上肢血液循環(huán)，從而改善患者癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

盡管藥物治療可有效緩解患者的疼痛、腫脹等癥狀，但是單純藥物治療不能改善患者的肢體功能，并且長期口服藥物可對(duì)消化系統(tǒng)造成損傷，引起胃潰瘍、消化道出血等癥狀

2、針灸

針灸是SHS重要的治療方法［19］。針灸可以調(diào)節(jié)血管彈性，并保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抑制細(xì)胞凋亡［20］。研究證明，針灸對(duì)于早期SHS（Ⅰ期、Ⅱ期）可達(dá)到臨床治愈［21］。中醫(yī)認(rèn)為，通過對(duì)不同穴位施加針灸，可以使患者整體氣血運(yùn)行通暢，減輕患者的疼痛腫脹。王利然等［21］通過對(duì)13篇高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)分得出調(diào)神止痛針法治療腦卒中后SHS效果最佳，最佳選穴為雙側(cè)耳穴神門、水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞和陽陵泉。倪斐琳等［22］給予患者溫通灸刮療法，取穴肩耦、曲池、合谷、外關(guān)、肩髎，實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分（VAS）、手部腫脹評(píng)分及牛津殘障量表分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)者認(rèn)為溫通灸刮療法可以溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀消腫、通痹止痛，減輕患者的臨床癥狀。

3、神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是指將局部麻醉藥注入神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。常用的阻滯部位為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。星狀神經(jīng)節(jié)又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)，對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯不僅可以降低交感神經(jīng)興奮性，減輕患者疼痛。還可以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定減輕水腫。需要注意的是星狀神經(jīng)節(jié)周圍有重要的神經(jīng)血管，因此實(shí)施神經(jīng)阻滯的操作者應(yīng)具備較高的操作水平。汪志勇和周正正［23］通過對(duì)60例卒中后SHS患者給予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組簡化Fugl?Meyer（FMA）、生活質(zhì)量量表（SS?QOL）評(píng)分顯著提高，證實(shí)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于改善SHS患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。其原因一方面是消除了交感神經(jīng)的過度興奮，另一方面是使血管擴(kuò)張，緩解血液流動(dòng)障礙，氧代謝增強(qiáng)，減輕患者疼痛。張高峰［24］通過實(shí)驗(yàn)也證實(shí)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于緩解患者的臨床癥狀。

4、康復(fù)治療

4.1、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive movement，CPM）上肢長時(shí)間不運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連和靜脈瘀滯，加重了患者的腫脹和功能障礙。因此，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者的上肢功能恢復(fù)有重要意義。通過運(yùn)動(dòng)可以增加神經(jīng)肌肉興奮性、提高肌肉收縮能力、恢復(fù)“肌肉泵”的功能，減輕患者腫脹。此外還可以減輕痙攣、降低肌張力，減輕疼痛。在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者常常因?yàn)樽陨砑×蛱弁吹纫蛩責(zé)o法進(jìn)行有效的主動(dòng)活動(dòng)，因此，對(duì)患者給予有效的被動(dòng)活動(dòng)十分重要。早在1980年國外學(xué)者Salter等［25］就提出了關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的概念，CPM是對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)，具有作用時(shí)間長、速度角度安全可控、不易產(chǎn)生肌肉疲勞等特點(diǎn)。目前常用于骨科的術(shù)后康復(fù)，但馬誠等［26］通過研究發(fā)現(xiàn)給予患者每天1次，每次20 min的CPM治療能有效減輕患者的肩部疼痛。

4.2、Bobath技術(shù) Bobath技術(shù)是一種神經(jīng)生理療法，它主要采用抑制異常姿勢(shì)，促進(jìn)正常姿勢(shì)的發(fā)育和恢復(fù)的方法。其原理主要為運(yùn)動(dòng)控制理論、神經(jīng)肌肉的可塑性改變及生物力學(xué)理論等［27］，在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用［28］。高森等［29］對(duì)于患者實(shí)施王居易經(jīng)絡(luò)診察法聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練治療，結(jié)果證實(shí)觀察組VAS、FMA及Barthel指數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，說明二者聯(lián)合可以有效提高腦卒中后SHSⅠ期患者臨床療效。

4.3、肌內(nèi)效貼布 肌內(nèi)效貼布起源于日本，是一種具有良好的彈性、透氣性、粘附力的低致敏性膠帶，具有消腫止痛、調(diào)節(jié)皮膚痛覺輸入、改善循環(huán)、提高肌肉收縮效能、矯正力線等作用，其作用原理一方面是貼扎后產(chǎn)生持續(xù)牽拉，可抑制疼痛信號(hào)傳至中樞，從而減輕疼痛。另一方面是可以改善皮膚與肌肉之前的間隙，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，減輕腫脹［30?31］。傅芳芳等［32］發(fā)現(xiàn)在患者三角肌前中束、岡上肌、上斜方肌、岡下肌的皮膚投影區(qū)貼扎肌內(nèi)效貼布，有助于患者肱二頭肌長頭腱、肩峰下三角肌下滑囊病變改善。國外學(xué)者Pillastrini等［33］通過實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了肌內(nèi)效貼布可減輕患者疼痛、增加患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

4.4、體外沖擊波治療 沖擊波是壓力急劇變化的產(chǎn)物，是通過物理介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，其原理一方面是由于沖擊波在傳播過程中有一定的聲學(xué)特征，在不同的聲阻抗界面會(huì)產(chǎn)生拉力與壓力，有助于松解粘連組織。另一方面是由于沖擊波使組織產(chǎn)生抑制疼痛的化學(xué)物質(zhì)，持續(xù)作用一定時(shí)間后，疼痛閾值提高，且沖擊波改變了細(xì)胞膜的通透性，加速膜內(nèi)外粒子交換過程，加快代謝分解產(chǎn)物的清除與吸收，從而減輕患者疼痛。李力行等［34］認(rèn)為體外沖擊波的抗炎和抗纖維化作用，可以改善關(guān)節(jié)周圍韌帶的囊膜增厚和攣縮，從而增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。諶河琴［35］通過實(shí)驗(yàn)也得出了相同的結(jié)論。

4.5、神經(jīng)肌肉電刺激 對(duì)于病情較重或因疼痛不愿意進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)的患者來說，自身上肢肌肉的收縮不能有效地泵出多余的液體，使患肢持續(xù)性水腫。而神經(jīng)電刺激治療可以為那些無法有效使用主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)減輕水腫的患者提供一種有效的替代方法。神經(jīng)肌肉電刺激屬于低頻電療法，其原理是利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性，通過脈沖電流刺激支配肌肉的神經(jīng)使肌肉收縮，預(yù)防肌肉萎縮。肌肉收縮還能改善血液循環(huán)，減輕水腫。Faghri［36］通過實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)肌肉刺激是預(yù)防手部水腫和肌肉萎縮的重要輔助手段。

討 論

SHS具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，且腦卒中患者并發(fā)SHS后病程較長，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和日常生活質(zhì)量［37］。因此，應(yīng)早期及時(shí)預(yù)防及積極治療SHS，避免患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮畸形等不可逆的損傷。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及對(duì)SHS更加深入的研究，對(duì)SHS的發(fā)病機(jī)制及治療有了更清晰認(rèn)識(shí)，但存在一些問題，如怎樣早期預(yù)防SHS的發(fā)生；對(duì)于SHS的診斷缺乏特異性及靈敏度高的評(píng)價(jià)指標(biāo)；目前國內(nèi)研究偏向于SHSⅠ期、Ⅱ期的患者，對(duì)于SHSⅢ期的患者研究較少。以上問題均需進(jìn)一步研究證明，相信通過各個(gè)專家學(xué)者的共同努力，以上問題終將得到完善。