閩醫(yī)蕭氏四葉清肺湯在皮膚科應用經驗

易東木，肖定遠

福建省第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

四葉清肺湯是閩醫(yī)蕭氏皮膚科學術流派一個比較代表性的方藥，該方源于清·《外科大成》的枇杷清肺飲之方意，經過幾代人的加減化裁形成的。處方以桑葉、枇杷葉、大青葉、淡竹葉、黃芩、黃連、白芍、石膏、當歸、甘草等為主，具有清肺胃熱解毒、活血消癰散結作用。肖老臨床上常用四葉清肺湯加減治療粉刺、面游風、白屑風等皮膚疾病，療效確切，現回顧部分醫(yī)案并刊文如下。

粉刺（痤瘡）

朱某，女，20歲，2021年7月10日初診。以“反復面部粉刺、膿皰2年，加重1周”來診。患者2年前因熬夜備考，頭額面頰等部反復出現白頭粉刺、黑頭粉刺、膿皰，偶見癢痛，曾于外院診斷“痤瘡”，予抑制雄激素、抗炎、中藥、紅藍光等治療（用藥具體不詳），癥狀反復。近周來，又因過食肥甘油膩，熬夜，癥狀加重。癥見：額頭針尖大小白頭粉刺，個別化膿、顳部黑頭粉刺，鼻部、頜下、面頰部則可見丘疹、粉刺、膿皰、結節(jié)、疤痕、色沉，有痛感，偶反酸，大便干結，舌紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷為粉刺（肝肺積熱，熱毒瘀滯證）；西醫(yī)診斷為痤瘡。治以清肺瀉火，解毒祛痘，利濕散結。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，大青葉9g，淡竹葉15g，黃芩9g，海螵蛸15g，白芍9g，石膏15g，當歸6g，木賊15g，薏苡仁24g，牡蠣30g，酒大黃5g。1劑/d，水煎服，分兩次飯后服。服藥1周后丘疹、粉刺、膿皰減少，繼予該方加減調治2月余，未見新皮損，療效滿意。

按：粉刺，以青少年男女為多見，福建發(fā)病率達 86.9%[1]。其發(fā)生與飲食習慣、生活環(huán)境等密切相關。肖老認為，隨著生活節(jié)奏加快及工作學習的壓力，加上過食油膩肥甘，粉刺變得易發(fā)而多見?！动冡t(yī)大全》有云：“粉刺即粉疵。乃肺熱而風吹之，多成此疵?！?；《外科正宗》曰：“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺臟?！敝赋龇鄞痰陌l(fā)生與肺胃有關系，患者飲食不潔，起居失常，蘊熱于肺胃，熏蒸皮膚所致。四葉清肺湯具有清肺胃熱解毒，活血消癰散結之功，故可加減應用于肺胃積熱所致的粉刺治療。本例患者粉刺反復發(fā)作，熬夜和飲食油膩肥甘辛辣，癥狀加重，伴見大便干結，證屬肺胃積熱，熱毒瘀滯證，予四葉清肺湯加減治療，效果滿意。

癤（頭皮毛囊炎）

吳某，男，25歲，2021年8月16日初診。后腦勺丘疹、膿皰半年余。患者半年前無誘因在后腦勺部位出現紅色丘疹，膿皰，壓痛，部分膿皰破潰、結痂。曾于外院診斷“毛囊炎”，予抗細菌、抗真菌及控油等治療（具體不詳），癥狀無明顯改善。遂來我院求中醫(yī)治療。癥見：后腦勺枕骨部位散在紅色丘疹，尖頭白色，個別為囊腫、膿皰，壓痛。舌質紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷為癤（熱毒壅滯證）；西醫(yī)診斷為頭皮毛囊炎。治以清熱解毒，散結消癰。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，蒲公英15g，淡竹葉15g，黃芩9g，黃連5g，赤芍12g，石膏15g，當歸6g，白芷6g，浙貝母6g，薏苡仁24g，甘草3g。每次1包（全成分顆粒），2次/d，飯后沖服。配合火針治療皮損處，并外涂蕭氏大成散膏[2]（院內制劑），治療1周后丘疹、膿皰明顯減少，未見新皮損，遺留紅斑色沉。繼予前法調治1個月余，基本痊愈。

按：毛囊炎，是皮膚的毛囊口感染引起炎癥反應的疾病，以細菌感染為主。多表現為紅色丘疹，并迅速發(fā)展為膿皰，皮疹基底潮紅，互補融合，以痛為主，少數為癢。膿皰破潰結痂，痂皮脫落往往不留疤。祖國醫(yī)學歸為“癤、發(fā)際瘡”范疇，易發(fā)于頭項部，多比較頑固，遷延難愈，且易復發(fā)?！蹲C治準繩》引《鬼遺》云：“此疾婦人患多，始因風濕上攻發(fā)際……名發(fā)際瘡……此由風熱上壅所致?！?故肖老認為，此病多因喜食辛辣之味及嗜酒，致濕熱內生，又外受風熱濕毒邪氣，風濕熱毒之邪搏結，壅滯于皮毛，蘊久而化熱，熱盛肉腐而成膿所致。治療上宜清熱利濕解毒，散結消腫排膿。本例患者素體濕盛火實，又嗜酒成習，濕與火郁，又外感毒邪，相互搏結，蘊于肌膚而成；故辨證熱毒壅滯證。遂選用四葉清肺湯加減。配合火針治療，“以熱引熱”，使體內火熱毒邪排出體外。外用蕭氏大成散膏（院內制劑）具有解毒消腫，散結消癰，生肌收口。外內合治，力專效宏。

白屑風（頭皮脂溢性皮炎）

劉某，男，33歲，2021年6月19日初診。反復頭皮丘疹、脫屑伴癢3年余，加重10天?；颊?年前無誘因出現頭皮紅色丘疹，頭發(fā)油，伴見油膩性鱗屑，瘙癢，無脫發(fā)。曾于外院診斷“脂溢性皮炎”，予抗雄激素、抗炎及止癢等治療（具體不詳），癥狀改善，但反復發(fā)作。近10日來，又因熬夜加班及過食肥甘，癥狀加重。癥見：頭發(fā)油膩，頭皮可見紅色丘疹，油膩性頭皮屑，未見脫發(fā)，無苔蘚樣變、瘙癢。大便不成形，日行2～3次，舌質淡紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。中醫(yī)診斷為白屑風（濕熱蘊膚證）；西醫(yī)診斷為頭皮脂溢性皮炎。治以疏風清熱，利濕止癢。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，荷葉15g，淡竹葉15g，山楂30g，黃芩9g，赤芍12g，石膏15g，丹參18g，刺蒺藜9g，白鮮皮12g，山藥24g，甘草3g。1劑/d，水煎服，分兩次飯后服。配合紅光理療，外涂復方白鮮皮酊（主要成分：白鮮皮、黃精、川芎、75%酒精）。服藥7劑后瘙癢減輕，脫屑減少，繼予前法加減調治1月余，皮損及瘙癢消失，油膩感也明顯減輕，療效滿意。

按：白屑風，現代醫(yī)學稱為脂溢性皮炎，屬于炎癥性皮膚病，好發(fā)于皮脂溢出部位。正如《外科正宗·白屑風》中指出：“白屑風多起于頭、面、耳、項發(fā)中，初起微癢，久則漸生白屑，疊疊飛起，脫之又生，發(fā)中作庫有脂水者。”發(fā)病原因尚不明確，可能與遺傳、精神因素、飲食、環(huán)境等有關。《圣濟總錄》“頭風白屑，……此本于肺熱也，……肺熱則熏蒸而多白屑，復以風熱鼓作，故癢而喜搔。”肖老認為該病發(fā)生或因素體血燥，復感風熱之邪，血燥生風，風熱燥邪相搏，蘊于肌膚，膚失濡養(yǎng)所致；或過食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等，致脾胃運化失常，生濕化熱，濕熱熏蒸肌膚所致?？筛鶕ば紴楦稍镞€是油膩進行區(qū)別。病位于肺及脾胃。本案中患者素體濕熱，又因熬夜、過食肥甘厚膩而加重，頭屑、頭發(fā)油膩感，伴瘙癢，大便偏軟，證屬濕熱蘊膚證，予四葉清肺湯加減治療，方中去大青葉、黃連，加荷葉、山楂醒脾利濕祛脂，丹參凉血活血祛脂，白鮮皮、刺蒺藜能疏風利濕止癢，山藥健脾利濕止瀉，合方能利濕祛脂，疏風止癢，健脾止瀉，本案例效果滿意。

酒齄鼻（玫瑰痤瘡）

王某，女，25歲，2021年7月17日初診。反復面部丘疹、灼熱、刺癢痛1年，加重1周?；颊?年前無誘因出現鼻部、兩頰部，紅色丘疹、紅斑、灼熱、刺癢痛，無膿皰、增生。曾于外院診斷“脂溢性皮炎、粉刺”等，予抗炎、抗過敏及保濕等處理（具體用藥不詳），癥狀反復。近周來，又因換用新護膚品，癥狀加重。癥見：鼻部、頰部散在丘疹、斑疹，色紅，伴見紅血絲、灼熱、刺癢痛，未見膿皰、增生、結節(jié)。皮膚鏡可見分支狀血管、背景色紅。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷為酒齄鼻（肝胃積熱證）；西醫(yī)診斷為玫瑰痤瘡。治以清肺胃熱，涼血解毒。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，大青葉15g，淡竹葉15g，紫草24g，黃芩9g，馬齒莧12g，石膏15g，丹參18g，丹皮12g，刺蒺藜9g，木賊9g，甘草3g。1劑/d，水煎服，分兩次飯后服。配合舒敏專家治療，每周兩次；外敷藍科膚寧，兩天1片；囑患者注意保濕及停用其他護膚品。調治7天后，丘疹色淡，灼熱感、瘙癢減輕，繼予前法加減治療2月余，癥狀消失，未見新皮疹。

按：玫瑰痤瘡，是發(fā)生于面部，尤以中部的鼻周為主，表現為持續(xù)或陣發(fā)潮紅斑，伴丘疹、紅血絲，甚至膿皰、增生等慢性皮膚病，影響美觀。中醫(yī)學屬于“酒齄鼻”范疇。病名最早見于《魏書·王慧龍傳》：“王氏世齄鼻，江東謂之齄王?；埤埍谴蟆盵3]。對于該病發(fā)病原因，《素問·熱論》記載：“脾熱病者，鼻先赤”。《明醫(yī)指掌》曰：“鼻齄，赤鼻也，由飲酒血熱熏肺，外遇風寒，血凝不散而赤色”[4]。肖老繼承先賢的理論，結合日常臨床經驗，指出酒齄鼻發(fā)生與飲酒、熱、血瘀及外感有著內在聯系，病位于肺、脾胃。病因病機與粉刺接近，即多因喜食辛辣之味及嗜酒，致濕熱內生，又外受風寒邪氣，風寒與濕熱之邪搏結，壅滯于皮毛，瘀阻于鼻所致。故肖老常用四葉清肺湯加減治療。本案中患者證屬肝胃積熱證，兼有血熱。故方中加入紫草、丹皮、丹參清熱凉血散瘀；木賊、蒺藜，疏風止癢，利濕散結。配合舒敏專家及藍科膚寧面膜治療，能褪紅、消炎、促進屏障修復。用于臨床，療效顯著。

面游風（面部脂溢性皮炎）

蔣某，女，33歲，2021年7月10日初診。反復面部起斑疹、脫屑1年余，加重4天?；颊?年前因熬夜出現眉間、鼻、兩頰可見淡紅色斑疹，邊界清晰，表面脫屑，偶有微癢感。曾于外院診斷“脂溢性皮炎”，自行外用力言卓、美克等治療，癥狀反復發(fā)作。近4天來，又因因過食油膩甜食，熬夜，癥狀加重。癥見：兩眉毛間、鼻翼兩側、面頰等處可見淡紅色斑疹，邊界清晰，表面細屑，呈糠秕樣、淡黃色?？诟桑虏?，大便偏干，舌質紅，苔薄黃，脈弦近數。中醫(yī)診斷為面游風（肺胃積熱證）；西醫(yī)診斷為面部脂溢性皮炎。治以清肺胃熱，利濕祛脂、涼血滋陰。方選四葉清肺湯加味：桑葉12g，枇杷葉12g，荷葉15g，淡竹葉15g，山楂30g，麥冬9g，赤芍12g，石膏15g，丹參18g，太子參9g，紫草24g，五味子9g，夜交藤18g。每次1包沖服，2次/d（全成分顆粒）。配合紅藍光治療，每周2～3次；外涂加味白玉膏（院內制劑）。調治7天后斑疹、脫屑均減輕，無瘙癢，繼予前法治療1月余，基本痊愈。

按：脂溢性皮炎發(fā)生于面部，中醫(yī)稱“面游風”。發(fā)病機制與白屑風相似，與患者飲食、起居、壓力等有關。該病屬于慢性、易反復。表現為面部紅色斑疹、丘疹，上覆干燥或油膩性細屑。正如《外科真詮·面部》載：“游風生于面上……癢若蟲行，肌膚干燥，時起白屑……?！?《千金方》載：“肺為五臟之蓋……氣沖頭頂，多生白屑，皆從肺來，故為頭風也。”肖老認為該病發(fā)生或因素體血燥，復感風熱之邪，血燥生風，風熱燥邪相搏，蘊于肌膚，膚失濡養(yǎng)所致；或過食肥甘厚味、辛辣嗜酒、作息失常等，致脾胃運化失常，生濕化熱，濕熱熏蒸肌膚所致。本例中患者素體血熱，又因熬夜、過食肥甘而加重，面部起疹、表面脫屑，色淡黃，且油膩感。方選四葉清肺湯加味，方中加麥冬、太子參、五味子增液滋陰；紫草、丹參凉血解毒散瘀；夜交藤寧心安神。配合紅藍光治療，有抗炎、殺菌、修復屏障、抗衰作用。加味白玉膏（院內制劑）則有疏風凉血、潤膚止癢作用。外內合治，效果滿意。

小 結

閩醫(yī)蕭氏皮膚科學術流派傳承至今已達200余年。該流派擅長中醫(yī)外科、皮科等疾病診療。目前家族中有10余人在各級醫(yī)院中工作，蕭治安中醫(yī)外科醫(yī)院是閩醫(yī)蕭氏家族的?？漆t(yī)院。流派外治上擅制膏、散、丹、丸。如大成散、加味金黃散、大成散膏、祛濕膏、冰黛三黃膏等[4]，其中大成散膏是最具代表性外用制劑之一。流派也繼承了許多有效特色方藥。肖定遠主任作為流派第七代代表性傳承人，是福建省名中醫(yī)，中管局第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術繼承指導老師[5]，在繼承祖上學術思想和經驗，結合自己50余年臨床實踐，臨床療效深受患者肯定。四葉清肺湯是其中一個代表方，該方以桑葉、枇杷葉、大青葉、淡竹葉、黃芩、黃連、白芍、石膏、當歸、甘草等為主。方中桑葉、枇杷葉，疏風熱，清肺胃，兼滋陰；大青葉清熱凉血，解毒消斑；黃芩、黃連清胃熱，利濕解毒；石膏、淡竹葉清肺胃熱，除煩止渴；白芍能清熱養(yǎng)陰，除煩消瘡，當歸養(yǎng)血活血，甘草調和諸藥。方中以四葉質輕上浮清肺熱，膏連芩合用主降胃火，根葉聯合兼有利濕凉血解毒消斑之功，白芍、當歸、甘草養(yǎng)血滋陰，酸甘化陰，與苦寒凉藥并用而不傷陰、不留瘀。合方能清肺胃熱解毒、活血消癰散結之功效，在治療粉刺、面游風、白屑風、酒齄鼻等常見頭面部皮膚疾病，臨床療效確切，以供同道參詳。