《血證論》對腫瘤化療后骨髓抑制的論治

王菲，曾柏榮

湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410000

在放化療治療過程中約有80%患者會發(fā)生骨髓抑制[3]，骨髓抑制在病理上主要以白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的單項(xiàng)或全血細(xì)胞的減少為主要特征[4]，作為最常見的不良反應(yīng)而延緩治療進(jìn)程[5]，而造成此病理情況則是由于化療藥物對造血細(xì)胞及造血微壞境的機(jī)構(gòu)和功能破壞所導(dǎo)致的。骨髓抑制是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療腫瘤過程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在中醫(yī)理論和臨床診治方面，古代典籍無骨髓抑制的系統(tǒng)論述，現(xiàn)代數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出化療后骨髓抑制以脾腎虧虛為基本病機(jī)，證候多表現(xiàn)以氣血陽虛證為主，夾雜痰濕、火熱、寒邪與瘀血等病邪為患[2]，即《素問》云“大毒治病，十去八九”。其臨床癥候主要為：面色萎黃或蒼白、乏力疲倦、氣少懶言、納差、毛發(fā)枯脫、頭暈、畏寒肢冷、腰膝酸軟、出血和發(fā)熱，以及舌淡、脈細(xì)弱無力等[6]，故在中醫(yī)范疇內(nèi)可歸屬為血證范疇，且以血虛、失血證為主。唐宗?！堆C論》是中醫(yī)血證專書和血證診治之典籍，對血證的理法方藥論述清晰獨(dú)到，為中西醫(yī)匯通醫(yī)書五種之一。唐氏《血證論·陰陽水火氣血篇》認(rèn)為：“邪之所湊，其正必虛，去血既多，陰無有不虛者矣。陰者陽之守，陰虛則陽無所附，久且陽隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法”。對于外邪傷正，致使血虛形成陰陽俱虛，唐氏認(rèn)為補(bǔ)虛法為治療血證的收功之法，并在《血證論》中結(jié)合前人的理法方藥創(chuàng)新血證理論，完善臨床診治原則。今筆者試對其補(bǔ)血法在骨髓抑制中的應(yīng)用略作探析，茲分述如后。

陰陽水火氣血篇

《血證論·陰陽水火氣血篇》開篇即提出“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血。水即化氣，火即化血”。從骨髓抑制患者來看，化療即是用大毒治病，給本正虛的機(jī)體再次重創(chuàng)，故邪去大半而正亦傷嚴(yán)重，即陰陽氣血皆偏衰，唐氏提出的陰陽即是水火，水化氣、火化血，水火為化生氣血之源，故臨床補(bǔ)益氣血亦可從水火著手。

1 滋水即補(bǔ)氣，陽為生氣之根，補(bǔ)氣勿忘治水

唐氏以人從鼻間吸入天陽，從肺管引心火入臍，蒸臍下之水而化氣，得出水化氣的觀點(diǎn)，如六味、左歸丸補(bǔ)腎水以養(yǎng)腎氣。同時提出如《易》之坎卦，一陽生于水中，而為生氣之根[7]，如腎氣丸滋腎陰時加附子、肉桂助陽化氣，重視陽氣在水化氣中必不可少的作用。由此得出，氣的生成在于水陰的充足及陽氣的蒸騰氣化作用，二者缺一不可，故補(bǔ)氣需滋水且溫陽。在補(bǔ)氣藥物上，唐氏喜用人參補(bǔ)氣，認(rèn)為人參補(bǔ)氣是通過滋養(yǎng)中焦脾胃津液，運(yùn)輸至肺腎，化生成氣，從而補(bǔ)益肺腎之氣，即人參補(bǔ)氣其實(shí)是通過補(bǔ)水而實(shí)現(xiàn)的。且指出人參因生在北方，北方在五行中屬陽水，不僅甘寒滋潤，且內(nèi)具陽氣，為生氣化水之良品。由此觀之，補(bǔ)氣需滋水，在滋水補(bǔ)氣過程中，也需顧及陽氣以蒸水生氣，兩者不可或缺。滋水即可補(bǔ)充后天水谷精微，后天水谷精微充足，滋養(yǎng)先天腎精，實(shí)現(xiàn)精血互化，骨髓充盛，方達(dá)治病求本功效。

骨髓抑制患者，不僅氣血虧虛，由于氣不能化水，亦會夾雜痰濕之邪，出現(xiàn)水病，“病水則宜瀉”，在補(bǔ)水益氣同時亦需利水以化氣，如周瓊用參苓白術(shù)散益氣健脾滲濕治療化療后白細(xì)胞減少的骨髓抑制，總有效率為84.4%[8]。

2 生血需補(bǔ)火，清火亦補(bǔ)血

在滋養(yǎng)中宮津液補(bǔ)后天之本時，亦需補(bǔ)火溫脾腎之陽，助其運(yùn)化水谷精微。而水谷精微奉心化赤為血，唐氏提出心火不足則血不能化生，如補(bǔ)血第一方—炙甘草湯，以姜、棗、參、草益脾胃以滋化源，桂枝溫通心陽，壯心陽以助其化赤[9]。不僅在中藥方劑中可加入助陽藥，亦可用艾灸等中醫(yī)技能促進(jìn)陽性激發(fā)，如季亞婕等以“勞者溫之”為要以，通過艾灸足太陽膀胱經(jīng)、督脈上穴位，發(fā)現(xiàn)艾灸可升白細(xì)胞、促進(jìn)骨骼DNA修復(fù)，改善骨髓造血微環(huán)境[10]。

唐氏亦指出血為陰而由陽之火生，血虛則火亢，補(bǔ)血而不清火，則火亢不能生血，且益?zhèn)鸩〖囱∫?，所以補(bǔ)血時亦需加用清火之藥，如歸脾湯使用酸棗仁，炙甘草湯用寸冬、阿膠，“抑之即培之，清火即是補(bǔ)血”。

男女異同論篇

1 去瘀以生新，生新則瘀去

《血證論》中“瘡科治潰，亦必先化腐而后生肌……治失血者，不去瘀而求補(bǔ)血，何異治瘡者不化腐而求生肌哉”，“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安然無恙”等理論均顯示去瘀為生新血要法。那如何去瘀呢，唐氏云“血瘀于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，即無足能行，亦無門可出，惟賴氣運(yùn)之”，提出調(diào)氣以行血祛瘀?；煿撬枰种瞥霈F(xiàn)瘀血證的主要原因?yàn)椋阂环矫嫠幎酒茐墓撬柩}，形成“離經(jīng)之血”[11]，另一方面腫瘤與藥毒致氣血虧虛氣虛無以推動血行，血虛無以充盈脈道，血行不暢，兩者皆可致瘀[12]，而在疾病后期，出現(xiàn)陰陽兩虛時，陽虛致寒凝血瘀或陰虛生熱、煎熬精血而成瘀血[13]。現(xiàn)代研究表明補(bǔ)虛化瘀法可升高外周白細(xì)胞，保護(hù)骨髓造血微壞境[14]。

唐氏強(qiáng)調(diào)祛瘀時必須注意扶正補(bǔ)虛，使氣血生化之源充足，云“但能去瘀血，而不能生新血……祛邪者賴乎正，不補(bǔ)血而去瘀，瘀又安能盡去哉”，如圣愈湯以補(bǔ)血，加桃仁、丹皮、紅花、枳殼補(bǔ)瀉兼行，祛瘀而不傷正。對于骨髓抑制患者來說，在補(bǔ)益氣血的同時，兼顧祛瘀，瘀血去，新血生，氣機(jī)調(diào)暢，則骨髓得養(yǎng)，臟腑功能恢復(fù)正常。

吐血篇

1 調(diào)五臟以補(bǔ)血

唐氏傳承了《內(nèi)經(jīng)》思想在《陰陽水火氣血論篇》提出了五臟與氣血的密切關(guān)系，曰：“血生于心火，而下藏于肝，氣生于腎水，而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也……故水火兩臟，全賴于脾 ”。唐氏認(rèn)為脾主運(yùn)化為氣血生成提供原料，上奉于心，心主生血，下藏于肝，腎能化氣，而肺主之，脾為氣血轉(zhuǎn)運(yùn)之樞紐[15]。唐氏遵從臟腑辨證，損其有余，補(bǔ)其不足，從而恢復(fù)五臟的正常功能，五臟調(diào)則氣血生成運(yùn)行恢復(fù)正常。

2 心主生血，治火即治血

《血證論》載：“心之能事，又主生血”，而心主生血的功能是以心火功能為中心演化的，唐氏曰“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血”，故“血病即火病矣”。化療藥物毒性峻烈，作為外邪犯心，引致心火亢盛迫血妄行，血熱（毒）妄動，隨著化療療程增加，日久心火受損漸虛，心火不足則生血不能，心火一亢一虛功能紊亂則造血功能異常。對于心火亢勝，唐氏提出清火補(bǔ)血，瀉心火，補(bǔ)心血，治用養(yǎng)血清心之藥以治火生血[16]。

3 脾主統(tǒng)血，補(bǔ)益脾陰法

唐氏傳承《內(nèi)經(jīng)》理念，即脾主統(tǒng)血，居中焦，為氣血生化之源，水火交通之要道，主推動氣血津液的運(yùn)行，而化療藥物極易損傷脾胃，重者甚至出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心嘔吐，厭食等[17]，脾胃功能嚴(yán)重失常，后天水谷精微生化乏源，在骨髓造血破壞先天生血不足的情況下，后天亦無法補(bǔ)充，造成血液嚴(yán)重生成不足，形成重度骨髓抑制。唐氏指出脾陽和脾陰協(xié)調(diào)合作方有脾主運(yùn)化功能的正常發(fā)揮，即所謂“釜中無火固不熟，釜中無水亦不熟也”。唐氏作為中西醫(yī)結(jié)合派，吸收了西醫(yī)學(xué)上的膽汁、胃液、胰液入胃腸以助消化的理論，得出“谷食之化在于汁液也”，宜用甘寒清平之品，清平甘潤，寒潤生津，潤以補(bǔ)之，以平補(bǔ)脾陰為貴，指出李東垣的《脾胃論》專補(bǔ)脾陽，而忽視了脾陰的重要意義。現(xiàn)代亦有學(xué)家提出“薪火釜湯”模型，即脾陰為薪材，脾陽為火，脾以薪火加之于胃，熱鍋釜，沸釜湯，為水谷運(yùn)化之根本，故言脾主運(yùn)化[18]?，F(xiàn)代研究顯示治療骨髓抑制時所用中藥多性溫、平，味甘，最常用方劑主要為八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯、歸脾湯等[19]，多為補(bǔ)益氣血之劑，以陽生陰，以氣生血，整體以溫補(bǔ)為主，土濕則滋生萬物，土潤則長養(yǎng)臟腑，唐宗海的補(bǔ)益脾陰論對今化療后骨髓抑制的處方開藥可開啟新的臨床思路。

4 補(bǔ)腎中元陽以生氣

唐氏認(rèn)為“腎者水臟，水中含陽，化生元?dú)狻?。故在補(bǔ)腎生血中，重視補(bǔ)益腎中陽氣，因“生陽” ，即真陽，是推動、促進(jìn)精血生化的根本動力，對生命活動中起著原動作用。在針對血家上，唐氏認(rèn)為血家忌剛燥，若補(bǔ)元陽，可用黃氏天魂湯，以附子、干姜溫脾腎之陽，“腎中之陽達(dá)于肝，則木溫而血和，達(dá)于脾，則土敦而谷化”。在骨髓抑制治療中使用頻次較高的補(bǔ)腎中藥有熟地、女貞子、枸杞子等[2]，以補(bǔ)肝腎之陰為主，而今后臨床中稍以陽藥運(yùn)陰，如：鹿茸、冬蟲夏草、黃芪、淫羊藿補(bǔ)氣溫陽[20]，發(fā)揮腎陽的溫煦作用，未嘗不可。

5 五臟生血，補(bǔ)肝為要

唐容川認(rèn)為，血賴沖、任、帶三脈運(yùn)行周身，歸宿于血海，而肝主司血海和沖、任、帶三脈，故“補(bǔ)血者，總以補(bǔ)肝為要”，且肝通過疏泄功能，分泌膽汁，助脾胃運(yùn)化水谷，有助后天水谷精微的生成。肝內(nèi)寄相火，主升主動，故在臨床多以舒暢氣機(jī)為主，少用補(bǔ)法，恐木盛侮土，唐氏卻提出肝氣血虧虛亦侮脾胃，“肝血虛則火擾胃中，肝氣虛則水泛脾經(jīng)”，因此在血家上，若有虛煩不眠、骨蒸夢遺等有肝血虛表現(xiàn)的宜四物湯加養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神之物，如酸棗仁、云苓等[21]。若肝血虛嚴(yán)重者，可補(bǔ)中焦脾胃生血之源，奉心化赤為血，血?dú)w于肝，百脈得充，如仲景炙甘草湯。綜觀唐氏用藥，肝血虛多用從心脾入肝脈的補(bǔ)血法。50%的化療患者有睡眠障礙[22]，而在骨髓抑制患者癥狀中最常見為眠差[2]，嚴(yán)重者亦可合并腫瘤相關(guān)性失眠，從補(bǔ)肝血，安心神著手，或有所收益。

6 從肺補(bǔ)血，肺健血旺

研究發(fā)現(xiàn)[23-24]，肺是具有巨大潛能的造血器官，肺內(nèi)的巨核細(xì)胞可動態(tài)釋放血小板，且可將自身儲備的造血干/祖細(xì)胞群釋放至骨髓參與造血[25]。該研究發(fā)現(xiàn)也側(cè)面印證了中醫(yī)“肺生血”的理論?！鹅`樞·癰疽篇》謂 “脾氣散精，上歸于肺”，肺朝百脈，輔心行血，肺功能失常，則血之生化泛源，而引起血虛，故唐氏提出血虛之證“補(bǔ)法不一，先以補(bǔ)肺胃為要”。在補(bǔ)肺上，滋肺陰，使肺陰充盛，功能正常，“精”化為血，津液四布，血液化生有源，不直接補(bǔ)血，而血虛自愈。氣對“精”化血的過程有推動、氣化作用，亦須采用補(bǔ)肺益氣之品以助血液生化，唐氏借用陳修園溫補(bǔ)肺陽之法，肺之陽氣旺盛，功能正常，血虛之證自愈。《血證論·吐血》之獨(dú)特見解，開從肺補(bǔ)血之先河。

用藥宜忌論篇

唐氏認(rèn)為對于血虛者汗吐、攻下皆不可用，唯有和法為良法。對于血虛外感提出不可作平常傷寒而治，提出和血解表法，如四物湯加荊芥、柴胡、蔥白；而骨髓抑制導(dǎo)致的感染發(fā)熱時，亦可歸屬為血虛外感范疇。唐氏提出“血家屬虛勞門，未有不議補(bǔ)者也……血證之補(bǔ)法亦有宜有忌”。在病邪未去而補(bǔ)，則是關(guān)門逐賊，瘀血未除而補(bǔ)之，是助賊為殃，如化療藥物尚未代謝完全即用補(bǔ)益氣血之品，必將導(dǎo)致毒邪與殘留癌毒痰濕瘀邪以及氣血膠結(jié)成新的癥瘕積聚[26]，即出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等情況。故在運(yùn)用上述補(bǔ)血法時，亦須辯病虛實(shí)主次，或攻補(bǔ)兼施，或補(bǔ)益為主兼活血、利濕、瀉火解毒。

結(jié) 語

現(xiàn)代科技在治療骨髓抑制上目前常用口服藥物，如鯊肝醇、利可君、茜草雙酯片、維生素 B4；常用細(xì)胞因子，如粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、血小板生成素（TPO）、白細(xì)胞介素-11（IL-11）、促紅細(xì)胞生成素（EPO）；甚至選擇成分輸血、臍帶血輸注、造血干細(xì)胞移植等治療[27-28]。雖然臨床有一定療效，但費(fèi)用較昂貴，且毒副作用較多。在近代中醫(yī)方面，祝微[19]數(shù)據(jù)挖掘近30年來中醫(yī)藥防治腫瘤放化療后骨髓抑制的用藥規(guī)律得出高頻方劑主要有八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯等，八珍湯為四君子湯與四物湯合方，當(dāng)歸補(bǔ)血湯主要由黃芪五倍量于當(dāng)歸而組成，十全大補(bǔ)湯更是八珍湯加肉桂、黃芪而成，總結(jié)而言，針對化療后骨髓抑制主要為補(bǔ)氣血為主[29]。縱觀上類方劑，《血證論》里唐氏認(rèn)同柯韻伯對于四物湯的見解，謂四物湯為肝經(jīng)調(diào)血之劑，非心經(jīng)生血之主方，四君子湯人參滋水補(bǔ)氣，苓、半以利水化濕而調(diào)氣，四物四君合為八珍湯，即八珍湯可謂以調(diào)血補(bǔ)氣為主，而加肉桂、黃芪成的十全大補(bǔ)湯則是增強(qiáng)了補(bǔ)氣溫陽功效，有補(bǔ)火生血，陽生陰長之意，當(dāng)歸補(bǔ)血湯乃補(bǔ)氣生血之劑，亦是使氣旺血生，陽生而陰長。大致而言，目前針對化療后骨髓抑制主要以補(bǔ)氣方為主，調(diào)血為輔。

從中醫(yī)古籍中尋中新的治療手段不可避免是時代所趨，社會所需的，《血證論》中“滋水補(bǔ)氣”、“補(bǔ)火生血”，“清火亦補(bǔ)血”，“去瘀生新”，“補(bǔ)益脾陰法”、“補(bǔ)腎中元陽以生氣”、”五臟生血，補(bǔ)肝為要”、”從肺補(bǔ)血，肺健血旺”，可謂結(jié)合中醫(yī)八鋼、臟腑辨證對“血證”進(jìn)行了詳細(xì)而精要的論述，總而言之，化療后骨髓抑制，雖系難治之癥，但不是不治之癥。貴在中西有機(jī)結(jié)合，古為今用，這是筆者總的體會。