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    基于氣血理論探討失神經(jīng)骨骼肌萎縮的分期辨證論治

    2022-11-15 15:35:10趙常云蕾劉俊寧趙宇郭雙李楠牛素生張燕
    中醫(yī)正骨 2022年3期
    關(guān)鍵詞:痿證中醫(yī)學瘀血

    趙常云蕾,劉俊寧,趙宇,郭雙,李楠,牛素生,張燕

    (1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,福建 福州 350122;2.中醫(yī)骨傷及運動康復(fù)教育部重點實驗室,福建 福州 350122)

    骨骼肌作為周圍神經(jīng)系統(tǒng)的靶器官,離不開神經(jīng)對肌肉的控制及營養(yǎng)作用[1]。隨著交通事故、工業(yè)事故等高能量創(chuàng)傷事故的頻繁發(fā)生,周圍神經(jīng)損傷的發(fā)病率也逐年增高[2]。雖然目前神經(jīng)吻合技術(shù)[3]、神經(jīng)移植術(shù)[4]、生長因子及基因治療[5-6]、神經(jīng)干細胞移植[7]、外泌體療法[8]等外科修復(fù)技術(shù)有了很大的進步,但受到周圍神經(jīng)再生速度僅為1 mm·d-1[9]的限制,骨骼肌在重新得到神經(jīng)支配前會發(fā)生不可逆性的肌萎縮,這使得50%以上的周圍神經(jīng)損傷患者恢復(fù)效果不滿意[10-11],嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此,延緩失神經(jīng)骨骼肌萎縮成為提高周圍神經(jīng)損傷修復(fù)效果的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥療法對促進神經(jīng)再生、延緩失神經(jīng)骨骼肌萎縮、恢復(fù)肢體功能具有重要作用[12],但具體作用機制尚不明確。該病屬中醫(yī)學“痿證”范疇。中醫(yī)學認為,該病多由于氣血運行不暢,不能濡養(yǎng)四肢筋脈所致,因此在辨證論治該病時也多從氣血角度出發(fā)。本文基于氣血理論對失神經(jīng)骨骼肌萎縮的分期辨證論治進行了探討,以期為中醫(yī)臨床治療該病提供理論依據(jù)。

    1 失神經(jīng)骨骼肌萎縮的概述

    失神經(jīng)骨骼肌萎縮是由于周圍神經(jīng)損傷后,骨骼肌失去神經(jīng)支配,喪失收縮活動,肌肉纖維迅速萎縮,肌肉質(zhì)量喪失,導致骨骼肌的運動功能障礙[13-14]。失神經(jīng)后骨骼肌的不可逆性萎縮使患者自主運動受限,無法隨意運動,萎軟無力,從而影響患者日?;顒蛹皠趧幽芰Γ瑢е缕渖钯|(zhì)量嚴重下降[14]。中醫(yī)痿證是指肢體筋脈弛緩,手足軟弱無力,不能隨意活動,日久而致肌肉萎縮的一種病證[15]。痿證的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“痿者,肢弱而無力,筋弛而不收?!薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皾駸岵蝗粒蠼钴浂?,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿?!薄夺t(yī)碥·卷三·雜癥》:“痿者,手足痿弱無力,緩縱不收也,即俗所謂手癱腳軟之意?!笔窠?jīng)骨骼肌萎縮的臨床表現(xiàn)與痿證的臨床表現(xiàn)基本一致。

    2 氣血與骨骼肌的關(guān)系

    中醫(yī)學認為,氣血是人體生命活動的動力和物質(zhì)基礎(chǔ)。肌肉充盈并能發(fā)揮正常生理功能離不開氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的共同作用[16]。只有在營衛(wèi)充實、脾胃運化正常、氣血充盈、經(jīng)絡(luò)運行通利的情況下,人體的氣血才能通過經(jīng)絡(luò)的傳注布散于四肢百骸、皮肉筋骨,以“內(nèi)溉臟腑,外濡腠理”,使肌肉得到氣血榮養(yǎng),維持正常生理功能。若跌仆外傷致經(jīng)脈受損,瘀血存內(nèi),脈道不通,氣血不能周流全身以維持五臟六腑正常功能,可致肌肉筋脈失于濡養(yǎng),痿廢不用[17]。

    肌肉的充實、感覺及運動功能正常發(fā)揮與氣血關(guān)系尤為密切?!端貑枴の宀厣伞罚骸啊闶苎懿?,掌受血而能握,指受血而能攝?!薄毒霸廊珪吩疲骸肮史矠槠吒[之靈,為四肢之用,為筋骨之和柔,為肌肉之豐盛……凡形質(zhì)所在,無非血之用也……故血衰則形萎,血敗則形壞,而百骸表里之屬。凡血虧之處,則必隨所在而各見其偏廢之病?!毖砍溆?,濡養(yǎng)作用正常,則肌肉豐滿壯實,感覺靈敏,運動自如;若血虧量少,則會出現(xiàn)肌肉瘦削,肢體麻木或運動無力失靈等表現(xiàn)。而《難經(jīng)·二十二難》載:“氣主煦之,血主濡之。”《景岳全書·血證》:“血化于氣而成于陰,陽虛固不能生血,所以血宜溫而不宜寒?!薄堆C論·陰陽水火氣血論》也提到“運血者即是氣”。由此可見,血濡養(yǎng)肌肉作用的發(fā)揮離不開氣的推動和溫煦作用。

    3 失神經(jīng)骨骼肌萎縮的分期辨證

    氣血理論作為中醫(yī)學理論體系中的重要組成部分,貫穿了中醫(yī)學辨證論治的整個過程,同樣對中醫(yī)骨傷科疾病的診治具有重要指導意義。中醫(yī)學在治療骨傷科疾病時重視和強調(diào)人體氣血的變化,認為氣血是中醫(yī)骨傷科疾病辨證的關(guān)鍵所在。失神經(jīng)骨骼肌萎縮早期由于創(chuàng)傷損傷經(jīng)脈,致使瘀血停于局部,阻滯脈道,氣則因瘀而滯,故該病早期血瘀重于氣滯?!鹅`樞·本藏》:“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也?!薄峨y經(jīng)·二十四難》:“脈不通,則血不流?!薄端貑枴ぱ獨庑沃尽罚骸敖?jīng)絡(luò)不通,病生于不仁。”故該病早期經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯,致氣血循行不暢,屬血瘀氣滯證。隨著病程的進展,局部瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)日久,瘀血不祛,新血不生,病發(fā)日久,正氣耗傷,氣虛無援,行血無力,血瘀脈痹,脈道失養(yǎng),致氣血不相接續(xù),肢體失于氣之溫煦,血之濡養(yǎng)日久,則出現(xiàn)肌肉瘦削、軟弱無力,甚至痿廢不用,后期屬氣虛血瘀證。

    李玲[18]總結(jié)了中醫(yī)學治療周圍神經(jīng)損傷各個階段的經(jīng)驗,根據(jù)損傷后失神經(jīng)骨骼肌萎縮癥狀分析得出,氣血功能障礙為該病的核心病機,而氣血的病理變化隨著疾病病程的進展有虛有實,實則為損傷后早期血瘀氣滯,虛則表現(xiàn)出日久氣虛血少;但病性總屬本虛標實,基本病機為氣虛血瘀,基本治法為益氣活血、以補求通,并根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的不同階段加以調(diào)整。李金明將周圍神經(jīng)損傷分為痹證型和痿躄型兩大類,并分別予以祛瘀通經(jīng)活絡(luò)及益氣養(yǎng)血舒經(jīng)之法治療[19]。蒙秋華等[20]研究發(fā)現(xiàn),失神經(jīng)支配后72 h至1周,肌纖維間質(zhì)水腫,血管擴張,瘀血;2周時肌纖維間質(zhì)水腫,血管擴張加重,部分肌纖維輕度萎縮,肌間隙增寬;6周時肌纖維間質(zhì)水腫、充血,肌纖維萎縮,空泡變性。這從病理學上證明了骨骼肌失神經(jīng)支配后早期有血管擴張、瘀血的病理改變,后期隨著病情的發(fā)展肌纖維逐步出現(xiàn)萎縮、變性。Shen等[21]研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)損傷后28 d內(nèi),失神經(jīng)骨骼肌基因表達譜的3個節(jié)點轉(zhuǎn)變可將其劃分為4個不同的轉(zhuǎn)錄階段,分別為氧化應(yīng)激期(神經(jīng)損傷后0.25~12 h)、炎癥期(神經(jīng)損傷后24 h)、萎縮期(神經(jīng)損傷后3~7 d)和萎縮性纖維期(神經(jīng)損傷后14~28 d);并認為失神經(jīng)骨骼肌萎縮不僅是一系列基因表達變化的級聯(lián)反應(yīng),它還包括一系列病理過程,每個過程都是由前一個過程觸發(fā)的,即失神經(jīng)會導致骨骼肌的廢用,廢用會導致缺血和缺氧,從而產(chǎn)生大量的活性氧,活性氧的產(chǎn)生會引發(fā)炎癥,而失控的炎癥會激活下游的蛋白分解過程,導致骨骼肌萎縮。

    4 失神經(jīng)骨骼肌萎縮的分期論治

    4.1 早期活血化瘀作為靶器官的骨骼肌失神經(jīng)后會立即喪失收縮功能[14],主要表現(xiàn)為肢體運動障礙?!吨T病源候論》曰:“夫金瘡愈已后,肌肉充滿,不得屈伸者,此肉傷絕經(jīng)筋,榮衛(wèi)不得循行也。其瘡雖愈,筋急不得屈伸也。”筋斷后創(chuàng)口雖愈合,但筋斷導致營衛(wèi)不通,血瘀局部,氣血運行不暢,因而肌肉無法收縮。《證治匯補·痿躄》:“血瘀痿者……或跌仆損傷,積血不消……不能運動,致脈澀而芤者,宜養(yǎng)血行瘀?!薄额愖C治裁·痿癥論治》:“瘀血留于腰胯成痿,脈必沉澀而兼痛,四物湯加桃仁、莪術(shù)、穿山甲?!币虼?,早期以活血化瘀為治療切入點,臨證可用桃紅四物湯加減,方中桃仁、紅花行破血之功,熟地黃、當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng),芍藥養(yǎng)血和營,川芎活血行氣祛瘀。全方配伍得當,以活血化瘀為核心,使瘀血祛、新血生、氣機暢,促進氣血運行,使脈道通暢。田家敏[22]認為,腓總神經(jīng)損傷后患肢肌肉癱瘓初發(fā)者為瘀血阻滯型,以加味桃紅四物湯治療效果良好。蘇新平[23]認為,桃紅四物湯加味能很好地促進腓總神經(jīng)損傷后患肢的功能恢復(fù)。張健[24]的研究結(jié)果顯示,桃紅四物湯可明顯降低活性氧含量,抑制脊髓損傷后受損部位氧自由基生成,阻斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng),抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),從而減少組織損傷。

    4.2 后期補氣活血肌肉失去神經(jīng)支配后會喪失“肌肉泵”功能,使得骨骼肌血液灌注減少,抑制骨骼肌的能量代謝,最終導致骨骼肌萎縮的發(fā)生[25]。局部肌肉失于氣血濡養(yǎng)日久,會致肢體瘦削無力,甚至肌肉萎縮?!蹲C治匯補·痿躄》:“氣虛痿者……凡人病后手足痿弱者,皆屬氣虛。”《景岳全書》:“血有因于氣虛者,宜補其氣。以人參、黃芪、白術(shù)之屬……血有虛而滯者,宜補之活之,以當歸、牛膝、川芎、熟地、醇酒之屬。”因此,在疾病后期治以益氣補血、活血行氣。臨床上多用黃芪、太子參、當歸、白芍、川芎等理氣補血之品,以調(diào)補氣血,使氣帥血至病所,延緩骨骼肌萎縮的進程,方選南少林經(jīng)驗方理氣補血湯加減。該方是南少林流派骨傷名家林如高老先生用于治療損傷的經(jīng)驗方,后王和鳴教授應(yīng)用此方治療失神經(jīng)骨骼肌萎縮,并取得了良好的療效。方中黃芪、太子參為君,行益氣之功;當歸、白芍、制首烏、川芎補血活血行氣,共為臣藥;續(xù)斷、骨碎補補肝腎、益筋骨,炙甘草調(diào)和諸藥,共為佐使,全方立足益氣活血,以補求通。

    劉俊寧等[25-26]研究認為,補氣活血通絡(luò)法可以抑制FoxO3a和MAFbx蛋白的表達,減少骨骼肌蛋白降解,明顯延緩神經(jīng)吻合術(shù)后的肌肉萎縮。周嵐等[27]的研究結(jié)果顯示,黃芪可通過上調(diào)Angpt14、PI3K的表達,促進血管新生,延緩失神經(jīng)骨骼肌萎縮。李洋[28]研究發(fā)現(xiàn),黃芪-當歸藥對(益氣補血活血)可通過調(diào)節(jié)抗凋亡因子Bcl-2和促凋亡因子Bax抑制細胞凋亡,從而阻止蛋白丟失來改善廢用性肌萎縮。

    5 小 結(jié)

    失神經(jīng)骨骼肌萎縮的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學“痿證”類似。中醫(yī)論治痿證多從氣血角度出發(fā),認為氣血變化貫穿于該病的始終,其核心病機為氣血運行不暢。該病早期因外傷致經(jīng)絡(luò)瘀血停留,阻滯氣機,導致氣血運行不暢,此時病機為血瘀氣滯,治療當以活血化瘀,選用桃紅四物湯加減;隨著病程的進展,瘀血日久,正氣耗傷,行血無力,致氣血不相接,后期病機為氣虛血瘀,治療當以補氣活血,選用南少林流派經(jīng)驗方理氣補血湯。我們基于氣血理論對該病進行辨證論治,以期能為該病的治療提供新的思路。

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