適時運用中西醫(yī)結(jié)合方法，提高膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效
——《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》解讀

陳兆軍

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性退行性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”范疇。對于該病的治療，相關(guān)專家都認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療有助于提高療效，但在臨床具體實施過程中仍存在諸多問題。2020年，中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會骨傷科分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫òl(fā)布了《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[1](以下簡稱《指南》)?！吨改稀芬灾嗅t(yī)為主，兼顧西醫(yī)診療，對于KOA的中西醫(yī)結(jié)合診療具有重要指導(dǎo)意義。本文結(jié)合《指南》，對KOA的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 《指南》的中西醫(yī)結(jié)合特色

1.1 《指南》專家組的組成注重中西醫(yī)結(jié)合《指南》雖為中醫(yī)指南，但《指南》制定專家組涵蓋了中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結(jié)合骨科、西醫(yī)骨科、風(fēng)濕科、中藥學(xué)及方法學(xué)等多個專業(yè)的專家，其中中西醫(yī)結(jié)合骨科、風(fēng)濕科專家共14人，占《指南》制定專家組總?cè)藬?shù)的1/3。在《指南》制定過程中，專家組充分聽取了西醫(yī)專家的建議，以保證西醫(yī)臨床工作者能充分理解《指南》中的相關(guān)內(nèi)容，以便其在臨床工作中更好地應(yīng)用《指南》推薦的中醫(yī)療法。

1.2 《指南》中對于KOA的診斷注重中西醫(yī)結(jié)合《指南》在對KOA定義的表述中強(qiáng)調(diào)“筋骨共病、痿痹共存”“是一種多因素導(dǎo)致的全關(guān)節(jié)疾病，病因尚不明確”“病理特點為關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎軟無力等”。這種表述使得中醫(yī)和西醫(yī)專業(yè)的醫(yī)生都能很好地理解KOA的特點。對于KOA的診斷，《指南》參照了臨床應(yīng)用較為廣泛的美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。同時，《指南》也重視KOA的影像學(xué)分級，選用了臨床應(yīng)用廣泛、內(nèi)容簡單明了的Kellgren-Lawrence X線分級標(biāo)準(zhǔn)[3]和Recht MRI分級標(biāo)準(zhǔn)[4]。

專家組在制定KOA的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)時，將反映患者自我感受的膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分作為主要指標(biāo)，并據(jù)此將KOA分為發(fā)作期、緩解期和康復(fù)期，這更符合KOA的漸進(jìn)發(fā)病特點。辨證論治是中醫(yī)診療疾病的特色和基礎(chǔ)，《指南》將KOA分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證及氣血虛弱證。同時，《指南》將KOA的5種中醫(yī)證型和臨床分期相關(guān)聯(lián)，指明各種證型常見于哪個分期。而《指南》對于KOA中醫(yī)證型表現(xiàn)的描述也較為簡潔，分別從主癥、次癥、舌象與脈象3個方面進(jìn)行描述。這些做法都有利于西醫(yī)臨床醫(yī)生理解《指南》中的相關(guān)建議，并將其應(yīng)用于臨床。

1.3 《指南》中對于KOA的治療和療效評價注重中西醫(yī)結(jié)合《指南》將KOA的治療方法分為基礎(chǔ)治療、非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療。在基礎(chǔ)治療和非藥物治療方面，重視健康教育、體重管理、傳統(tǒng)功法及運動療法的應(yīng)用[5-8]，符合中醫(yī)“治未病”的理念。在藥物治療方面，注重局部用藥，特別強(qiáng)調(diào)了西藥關(guān)節(jié)腔注射的適應(yīng)證和療程[9-10]。對于口服西藥治療KOA，《指南》推薦應(yīng)用改善病情和抗焦慮藥物，體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷。對于手術(shù)治療，不同于國外的相關(guān)指南，《指南》專家組結(jié)合我國的實際情況，推薦了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和各種截骨矯形術(shù)。

對于 KOA 的療效評價，《指南》建議近期、中期療效評價應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的癥狀體征、中醫(yī)證候、關(guān)節(jié)功能評分及生活質(zhì)量的改善，遠(yuǎn)期療效評價應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的影像學(xué)改變及手術(shù)干預(yù)時間。

2 適時運用中西醫(yī)結(jié)合方法提高KOA的臨床療效

中國歷史悠久，數(shù)千年的文化土壤在各個行業(yè)孕育出了無數(shù)的豐碩成果，中醫(yī)學(xué)便是其中的典型代表。中醫(yī)學(xué)理論的特點是整體觀念、辨證論治，強(qiáng)調(diào)陰陽平衡。西醫(yī)學(xué)則是建立在解剖學(xué)、生物學(xué)及現(xiàn)代科技基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)理論體系。這導(dǎo)致中西醫(yī)在治療理念上存在一定的差異[11-12]，二者各有優(yōu)缺點。因此，如何將二者有機(jī)結(jié)合，更好地為廣大患者解除病痛，是我們面臨的重要課題。

中西醫(yī)在對疾病的認(rèn)識和治療理念上雖然存在差異，但二者在提高臨床療效、更好地為患者解除病痛的目標(biāo)上是完全一致的，這也是中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)。雖然中西醫(yī)理論不一定能有機(jī)融合，但在臨床中面對疾病時完全可以做到“中西并重”“中西結(jié)合”。也就是說，對于某種疾病，可以根據(jù)疾病的特點和中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，從中選擇一種方法進(jìn)行治療；在疾病的不同階段，也可以根據(jù)疾病的階段特點、致病因素、病理轉(zhuǎn)歸等靈活選擇中、西醫(yī)方法進(jìn)行治療?！吨改稀穼τ贙OA的治療建議很好地體現(xiàn)了這一點。

KOA目前尚屬臨床難治性疾病[13]，根據(jù)其發(fā)展階段進(jìn)行階梯化治療是目前業(yè)內(nèi)專家的共識[14]。《指南》建議根據(jù)KOA患者的不同表現(xiàn)、主要癥狀及訴求等，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，具體意見如下：①發(fā)作期首選中、西醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用，或根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗有選擇地單獨應(yīng)用中醫(yī)療法；緩解期與康復(fù)期首選中醫(yī)療法單獨應(yīng)用。②遵循文獻(xiàn)客觀證據(jù)、醫(yī)生自身經(jīng)驗和患者自我需求三者結(jié)合的原則，按照階梯漸進(jìn)方式，病證結(jié)合、辨證論治，選擇合理的治療方法。③按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的基本原則遣方用藥。發(fā)作期以改善癥狀為目的，緩解期、康復(fù)期以延緩病情發(fā)展為目的。我們在臨床中運用這種理念治療KOA也收到了良好的效果[15]。

3 小 結(jié)

當(dāng)今世界，多學(xué)科之間的交叉融合已成為趨勢[16]。面對臨床中的難治性疾病，中西醫(yī)結(jié)合必將給我們帶來更多的突破和可能。臨床中通過中西醫(yī)結(jié)合治療KOA的方法眾多[17-19]，但也存在諸多問題和分歧?！吨改稀返陌l(fā)表為臨床適時運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療KOA奠定了基礎(chǔ)、指明了方向，值得學(xué)習(xí)、應(yīng)用。