張澤丞,趙夕諗,邱紅明
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的常用方法,可以有效改善臨床癥狀、提高患者的生活質(zhì)量,然而術(shù)后容易出現(xiàn)患肢腫脹,可影響患者的治療滿意度[1-2]。TKA手術(shù)本身即是一種創(chuàng)傷,可使膝部絡(luò)脈受損,營血離經(jīng),瘀滯于皮膚腠理,從而出現(xiàn)患肢腫脹?!把焕麆t為水”理論源于《金匱要略》,臨床常用此理論指導(dǎo)婦科病等疾病的治療[3-5]。我們通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),采用活血祛瘀、溫陽利水法治療TKA術(shù)后患肢腫脹效果良好。因此,本文基于“血不利則為水”理論,對TKA術(shù)后患肢腫脹的病機(jī)、診斷和治療方法進(jìn)行了探討。
“血不利則為水”載于《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》,原文為“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏。趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫。少陽脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”。中醫(yī)理論認(rèn)為,人體一切正常水液統(tǒng)稱津液,津液和血液同由水谷精微化生,二者之間可以相互滋生、轉(zhuǎn)化;但若津液代謝障礙,則可出現(xiàn)水液停聚的病理變化[6]?!督饏T要略心典》載“曰血分者,謂雖病于水,而實(shí)出于血也”,《血證論》載“血得氣之變蒸,亦化而為水”:這些均提示水與血可互為因果[7]。
2.1 陽 虛《景岳全書》載:“故凡病水者,本即身中之血?dú)?,但其為邪為正,總在化與不化耳。水不能化,因氣之虛,豈非陰中無陽乎?此水腫之病,所以多屬陽虛也?!比梭w內(nèi)的血與水可以互化,兩者之間存在動(dòng)態(tài)平衡。水為陰,陰主靜,而陽主動(dòng),因此“水不能化”的原因多為陽氣虛衰[8]。TKA術(shù)后患肢腫脹可能與患者術(shù)后陽氣受損,患肢“水不能化”有關(guān)?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“因于氣,為腫,四維相代,陽氣乃竭?!蔽覀冋J(rèn)為,“因于氣”中的“氣”指外感邪氣;“為腫”的原因是陽氣受損、營血運(yùn)行乏力;“四維相代”即四肢更迭水腫,這提示體內(nèi)水液停聚或泛溢,可加重陽虛程度。TKA術(shù)后早期患者陽虛明顯時(shí),治療中應(yīng)注意顧護(hù)陽氣,避免導(dǎo)致陽氣衰竭。
2.2 血 瘀《靈樞·百病始生》載“凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,提示凝血瘀滯不散,可使津液輸布不暢,留于筋肉腠理之間,形成水液停聚等證。《證治匯補(bǔ)》載“瘀腫皮膚光亮,現(xiàn)赤痕血縷,乃血化為水也”,提示血瘀可導(dǎo)致血化為水,表現(xiàn)為“赤痕血縷”;此處的“瘀腫”與《丹溪心法·水腫》所載之“血腫”類似,即“其皮間有紅縷赤痕者,此血腫也”。TKA術(shù)中切開、剝離軟組織時(shí)可損傷膝部血管,術(shù)后血溢脈外,可出現(xiàn)紅縷赤痕;因此TKA術(shù)后患肢腫脹與“瘀腫”“血腫”類似?!堆C論》載“吐血咳血,必兼痰飲,血虛則精竭水結(jié),痰凝不散,失血家往往水腫,瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”“血多氣少,氣不勝血故不散,或純是血質(zhì),或血中裹水,或血積既久,亦能化為痰水,水即氣也”,提示水液代謝失常與瘀血有關(guān)。水與瘀血相互影響,瘀血可導(dǎo)致水停,而水??杉又仞鲅!堆C論》載“血結(jié)亦病水,水結(jié)亦病血”,《醫(yī)碥》載“有先病水腫而血隨敗者,有先病血結(jié)而水隨蓄者”,《金匱要略心典》載“血分者,因血而病為水也。水分者,因水而病及血也”:均提示瘀血和水停關(guān)系密切[9-11]。
《景岳全書》載“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾”,提示水液代謝失常與肺脾腎三臟有關(guān)。TKA術(shù)后患肢腫脹與肺脾腎功能失調(diào)引起的全身性水腫不同,前者多由局部血與水關(guān)系失調(diào)所致,因此常表現(xiàn)為脛前凹陷性水腫?!妒颐劁洝份d:“水腫之病,必須以手按足面如泥者,始可用此二味正治。否則,按之不如泥,隨按而皮隨起者,非水也,當(dāng)作氣虛、腎虛治之?!盩KA術(shù)后膝部營血離經(jīng),可使經(jīng)氣不利,會(huì)影響全身氣機(jī)調(diào)暢;因此,術(shù)后可兼見腹脹、便秘等癥狀。對于TKA術(shù)后患肢腫脹患者,臨床可通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或超聲檢查等方法與下肢深靜脈血栓形成相鑒別,后者是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥,且病情相對兇險(xiǎn)[12]。彭志平等[13]研究發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹的患者中,約51%為靜脈性水腫、約24%為淋巴性水腫、約25%為無明顯病理改變的水腫;而無明顯病理改變的水腫,可能是機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的一種正常修復(fù)反應(yīng)。
不同醫(yī)家對“血不利則為水”理論的認(rèn)識不同,因此治療方法也不同,但較為一致的治法是活血利水法[14]?!端貑枴た姶陶摗份d“人有所墮墜,惡血留內(nèi),腹中脹滿,不得前后,先飲利藥”,此“利藥”即活血利水之藥,說明治療瘀血留滯應(yīng)采用活血利水之法。有關(guān)利水法的記載,還見于《金匱要略》,如“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便”“皮水為病……防己茯苓湯主之”。對于TKA術(shù)后患肢腫脹兼見小便不利者,可治以利小便法。李時(shí)忠[15]研究發(fā)現(xiàn),防己茯苓湯合蒲灰散加味治療特發(fā)性水腫的效果良好?!堆C論》載“觀桃仁承氣破血結(jié),而即治小便不利,皆是治水,即以治血。治血即以治水。蓋在下焦,則血海膀胱,同居一地”,提示可用桃仁承氣湯治療膀胱蓄血,從而使水腫消退。《仁齋直指方》載“經(jīng)脈不行,血化為水,四肢紅腫,則曰血分。皆水氣之所由作也……血分宜桂苓湯”,提示血分有瘀的腫脹可用桂苓湯治療,通過溫陽活血利水,使陽氣充盛、血行有力,從而消除腫脹?!毒霸廊珪份d“水腫證,以精血皆化為水,多屬虛敗,治宜溫脾補(bǔ)腎,此正法也”,提示精血虛可導(dǎo)致水液代謝失常,可治以溫脾補(bǔ)腎。高福強(qiáng)等[16]研究發(fā)現(xiàn),TKA術(shù)后患肢腫脹與隱性失血量增大有關(guān)。我們認(rèn)為,文獻(xiàn)[16]的研究結(jié)果可以佐證TKA術(shù)后患肢腫脹從血論治的可行性。孟祥飛等[17]研究發(fā)現(xiàn),在治療水液代謝失常的經(jīng)驗(yàn)方中,利水滲濕藥和活血化瘀藥的使用頻率最高。我們認(rèn)為,臨床治療TKA術(shù)后患肢腫脹,可在應(yīng)用利水滲濕藥和活血化瘀藥的基礎(chǔ)上酌加行氣、溫陽之藥。
患者,男,68歲,農(nóng)民,既往體健。因膝關(guān)節(jié)疼痛2年余而行TKA,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥。術(shù)后2 d,患膝腫脹明顯,患側(cè)小腿圍42 cm、健側(cè)小腿圍38 cm?;紓?cè)下肢彩色多普勒超聲檢查排除深靜脈血栓形成?;颊呔褫^差,納少,眠可,大便2日未解。舌紅,苔白,脈沉緊。診斷為:血瘀水停證。治則為:活血祛瘀,溫陽利水。方用當(dāng)歸芍藥散加減:當(dāng)歸18 g、白芍24 g、赤芍15 g、茯苓12 g、白術(shù)15 g、澤瀉24 g、川芎10 g、澤蘭12 g、丹參15 g、黃芪15 g、牡丹皮12 g。共7劑,每日1劑早晚分服。治療期間囑患者抬高患肢,適度進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。治療3 d后,患肢腫脹減輕;治療7 d后,患側(cè)小腿圍與健側(cè)小腿圍相等。
當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血利水的功效,善治累及血分之水腫,既可疏瘀滯之血,又能散郁蓄之水[18-19]。本例患者所用方藥中:當(dāng)歸、丹參、牡丹皮可以活血化瘀;白芍、赤芍可以活血散瘀止痛;川芎可以活血行氣;茯苓、白術(shù)、澤瀉可以健脾利濕;黃芪可以益氣行水;澤蘭可以利水消腫?!督饏T玉函經(jīng)二注》載“用芍藥多他藥數(shù)倍以瀉肝木,利陰塞”,因此方中重用芍藥以活血散水。李明等[20]研究發(fā)現(xiàn),白芍和赤芍均有利尿作用。《本經(jīng)逢原》載:“澤蘭……破宿血,消癥瘕,除水腫、身面四肢浮腫?!庇醒芯勘砻?,澤蘭尤其適用于瘀血水腫[7]。