腦卒中患者膝關(guān)節(jié)過伸的康復(fù)治療

袁雷

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

隨著世界人口規(guī)模不斷擴大和老齡化加劇，全球中風(fēng)負(fù)擔(dān)正在急劇增加。目前據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，每年腦卒中患者有1690萬人，全球發(fā)病率為每年258/10萬[1]。我國每年腦卒中患者因殘疾導(dǎo)致無法獨立生活的約占70%～80%[2]。而異常步態(tài)就是腦卒中患者其中致殘的主要原因之一,它也是降低腦卒中患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素[3]。有研究顯示，腦卒中患者異常步態(tài)存在膝關(guān)節(jié)過伸現(xiàn)象的約占40%～68%[4-5]。膝過伸的高發(fā)生率讓更多的人關(guān)注它帶來的后果，若此現(xiàn)象不被及時糾正，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后部結(jié)構(gòu)松弛，發(fā)展為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和退行性變，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者還會降低日常生活活動獨立性以及膝關(guān)節(jié)畸形[6]等。但目前國內(nèi)關(guān)于腦卒中后膝過伸異常步態(tài)的針對性治療方法的研究較少。本文就目前對腦卒中后膝過伸康復(fù)治療具有循證醫(yī)學(xué)意義的方法進行了綜述，以期為臨床康復(fù)治療提供參考。

1 腦卒中后膝過伸的病因

目前對于腦卒中后膝過伸的發(fā)生機制尚不十分明確，下肢肌肉功能異常、本體感覺障礙和過早站立步行等是目前被一致認(rèn)為導(dǎo)致膝過伸的常見原因[7,8]。

1.1 下肢肌肉功能異常 在臨床上康復(fù)治療師不難發(fā)現(xiàn)膝過伸患者往往下肢肌肉功能存在異常，通過相關(guān)研究也證明下肢肌肉功能異常會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸。肌肉功能異常包括肌肉無力和痙攣，一般是股四頭肌、小腿三頭肌肌力不足或痙攣，也可由膝關(guān)節(jié)屈肌無力導(dǎo)致[4,9]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)前后肌群力量不平衡時，就會誘發(fā)膝關(guān)節(jié)過度伸展。Souissi等人提出，膝過伸可能是異常的下肢肌肉共同收縮模式處理造成的步態(tài)損傷的代償機制[10]?？梢娤轮∪夤δ墚惓r，會很大程度提高膝過伸的發(fā)生率。

1.2 本體感覺障礙 本體感覺是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運動器官在運動或靜止時產(chǎn)生的感覺。本體感覺障礙會導(dǎo)致患者在步行過程中，患者對下肢特別是膝關(guān)節(jié)以下的控制缺失，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加重膝關(guān)節(jié)的過度伸展[7]。腦卒中病人由于失去了大腦皮質(zhì)對肢體的運動控制，關(guān)節(jié)腔本體感覺輸入缺失，不能對外在感覺輸入做出及時的反應(yīng)，所以在行走過程中進一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸。

1.3 過早站立步行 由于患者以及家屬對疾病缺乏認(rèn)知，往往在患者腦卒中早期就攙扶其下地行走，其實這不僅會造成膝關(guān)節(jié)磨損，肌肉拉傷等還會影響腦卒中恢復(fù)期患者的步行功能。在劉建國[8]等人的研究中提到，若讓患者過早站立，會強化下肢的痙攣模式。這是由于患側(cè)膝關(guān)節(jié)還不具備負(fù)重條件，患者只能被迫采取膝過伸模式來支撐體重。所以過早站立步行會加快膝關(guān)節(jié)過伸現(xiàn)象的出現(xiàn)，加重膝過伸帶來的不良后果。

2 腦卒中后膝過伸的康復(fù)治療

對于腦卒中后膝過伸的康復(fù)治療應(yīng)當(dāng)按照循序漸進、以任務(wù)為導(dǎo)向性原則進行[11]。目前對于膝過伸的康復(fù)治療的有效研究較少，本文從可行性、有效性方面對治療方法進行了總結(jié)，主要闡述下肢肌肉功能訓(xùn)練、運動再學(xué)習(xí)療法、本體感覺訓(xùn)練和生物反饋療法、下肢矯形器和傳統(tǒng)中醫(yī)療法以及西藥治療現(xiàn)況。

2.1 下肢肌肉功能訓(xùn)練 肌肉功能訓(xùn)練是糾正膝關(guān)節(jié)過伸常用的康復(fù)訓(xùn)練方法。在Rong[12]的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)卒中患者在完成日常生活坐立活動時的下肢肌肉利用率會增加，而李秉等[13]研究也證實了卒中患者坐站活動功能與股四頭肌肌力存在一定的相關(guān)性。由王艷等[14]提出對卒中患者進行早期下肢肌肉功能訓(xùn)練，能夠加強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)過伸。肌肉功能訓(xùn)練并不單一指加強肌肉收縮力量，在分析了患者膝過伸的原因之后，需要針對性做出康復(fù)策略。區(qū)別于傳統(tǒng)單個肌肉力量訓(xùn)練，對產(chǎn)生運動的協(xié)同肌、拮抗肌等系列肌群進行正確的評估與治療。在蘇小燕[15]等人的雙側(cè)等速肌力測試中發(fā)現(xiàn)腘繩肌等屈肌肌力下降較伸肌更為明顯，這也為后續(xù)肌肉功能訓(xùn)練中對腘繩肌的肌力訓(xùn)練的重要性提供了依據(jù)。與傳統(tǒng)等長肌力訓(xùn)練不同的是，等速肌力訓(xùn)練被提出能夠使產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的肌肉實現(xiàn)利用率最大化，據(jù)相關(guān)學(xué)者研究[16,17]等速肌力訓(xùn)練在康復(fù)治療中，是通過交互抑制方式降低股四頭肌的張力，增加腘繩肌肉肌力，協(xié)調(diào)大腿前后方肌群力量，來糾正膝過伸步態(tài)。下肢肌肉功能障礙是引起膝過伸的常見原因之一，所以對下肢肌肉進行功能訓(xùn)練，能夠達到治療膝過伸的目的。

2.2 運動再學(xué)習(xí)療法 運動再學(xué)習(xí)(motor relearning programme,MRP)理論體系是神經(jīng)康復(fù)理論中重要的技術(shù)體系之一，它把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復(fù)訓(xùn)練看作是一個從無到有的再次學(xué)習(xí)或再次訓(xùn)練的過程，強調(diào)患者的主動參與及反復(fù)訓(xùn)練，遵循任務(wù)特異性原則和目標(biāo)導(dǎo)向性原則制定訓(xùn)練方案。MRP是神經(jīng)生理療法中的一種治療方法，除此之外常用的還有Bobath、PNF療法等，在治療卒中后膝過伸它們都有一定的療效[18]。在張弛等人的運動再學(xué)習(xí)方案對患者下肢功能影響的臨床研究中表明，MRP相較于其他神經(jīng)易化技術(shù)，更強調(diào)各個關(guān)節(jié)的運動控制，對于糾正膝過伸具有更好的療效[19,20]。在孫健[21]的研究中也進一步支持了MRP可以對卒中后膝過伸患者有較大治療意義。這是因為它在大腦的可塑性功能重組理論基礎(chǔ)上，強調(diào)多個運動單位募集激活，并限制不必要的肌肉活動，強調(diào)任務(wù)導(dǎo)向性，通過多感覺刺激，反復(fù)練習(xí)，讓患者從簡單到復(fù)雜逐漸體會到正常的運動感覺，增加膝關(guān)節(jié)自主控制能力，從而達到糾正膝過伸步態(tài)的目的。

2.3 本體感覺訓(xùn)練和生物反饋療法 本體感覺訓(xùn)練能夠刺激關(guān)節(jié)本體感受器，增加感覺的輸入和運動的輸出，是腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中不可或缺的訓(xùn)練方法，在較多學(xué)者研究中都表明本體感覺訓(xùn)練對下肢運動功能恢復(fù)有著重要的臨床價值[22,23]。若膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)關(guān)節(jié)運動失去控制及步態(tài)異常，常常是膝關(guān)節(jié)的本體感覺減退所致，本體感覺減退/障礙便會加重患者難以控制肢體的體驗，所以對于恢復(fù)本體感受就顯得尤為重要，許多神經(jīng)發(fā)育技術(shù)目的也在于恢復(fù)患者的本體感覺，增加感覺輸入。在韓秀蘭[24]等人的研究中證實膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練能夠促進膝關(guān)節(jié)位置覺的恢復(fù)，加強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，糾正異常步態(tài)。除了有常規(guī)的半蹲訓(xùn)練、單腿站立等本體感覺訓(xùn)練方法外[25]，結(jié)合膝關(guān)節(jié)微屈下行走可以有效減少膝過伸的發(fā)生[26]。有學(xué)者研究在三維運動平臺上做蹲起訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和弓步訓(xùn)練等不僅可以提高膝關(guān)節(jié)的控制能力，也有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)[27,28]。在何雯雯[29]等人的研究中也發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在膝關(guān)節(jié)屈曲0～15°時進行全身振動訓(xùn)練同樣能夠減少過伸的次數(shù)。

生物反饋療法（Biological feedback）是利用現(xiàn)代生理儀器，通過人體病理或者生理信息的自身反饋，達到恢復(fù)主觀控制運動的一種治療方法。IMOOVE下肢生物反饋訓(xùn)練在朱國喜的實驗研究中被證明對于提高下肢運動功能和恢復(fù)平衡功能有著積極作用[30]，有學(xué)者也證明多感覺刺激結(jié)合生物反饋機制對膝關(guān)節(jié)過伸有一定抑制作用[31]?？梢姳倔w感覺訓(xùn)練和生物反饋療法作為治療膝過伸的康復(fù)方法，值得臨床進一步推廣和應(yīng)用。

2.4 下肢矯形器 當(dāng)膝過伸步態(tài)嚴(yán)重影響了患者的日常生活，且其他康復(fù)手段對患者沒有明顯改善時，才會考慮適配矯形器。膝踝足矯形器(KAFO)和踝足矯形器（AFO）在糾正膝過伸步態(tài)上都能起到一定作用[32]，這是因為它能夠很好對抗踝跖屈肌張力，將踝關(guān)節(jié)固定在背屈5°的角度上。舒適型膝過伸矯形器（CHCK）和瑞典式膝過伸矯形器（SKC）[33]是使用較多的膝部矯形器；踝足矯形器使用較多的包括固定式、鉸鏈?zhǔn)胶碗p通道式?？烧{(diào)式膝關(guān)節(jié)矯形器被研究證明對膝關(guān)節(jié)過伸糾正有很好的效果[34]。從由于早期站立步行導(dǎo)致膝過伸的原因上來分析就可以很好理解，膝部矯形器不僅能夠從力學(xué)上改變膝關(guān)節(jié)受力，也能夠為膝關(guān)節(jié)本身分擔(dān)負(fù)重，從而減輕膝過伸。雖然下肢矯形器能夠達到糾正膝過伸的作用，但是也有研究認(rèn)為它的長期佩戴會使下肢血液循環(huán)不暢，甚至使肌肉力量退化[35]。所以目前下肢矯形器對于卒中后膝過伸的應(yīng)用還有待進一步深入研究。

2.5 傳統(tǒng)中醫(yī)療法 除了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，針灸已被證實對腦卒中后膝過伸有效的傳統(tǒng)療法。公維軍等[36]研究發(fā)現(xiàn)，選取陽陵泉、伏兔、委中、承山、足三里等穴位施以電針，結(jié)果顯示電針能夠進一步改進膝過伸。除選取常用中醫(yī)穴位外，陶然等[37]研究對股四頭肌的起止點處進行針刺，可以降低在痙攣期下肢的肌張力，改善下肢肌肉痙攣程度，從而減輕膝過伸。在雷波等[38,39]的研究中也證明電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中膝過伸具有明顯的改善作用。在不增高肌張力的同時，下肢穴位按摩被證實可以對膝過伸起到治療和預(yù)防作用[40]。雖然目前對于傳統(tǒng)康復(fù)治療膝過伸的研究還相對較少，但其治療值得被推廣和應(yīng)用。

2.6 西藥治療現(xiàn)況在常規(guī)的康復(fù)治療基礎(chǔ)上，輔以西藥治療，也可以對膝過伸起到一定糾正作用。針對肌肉因為痙攣引起的膝過伸步態(tài)，肉毒毒素注射是較好的選擇[41]。另外對于股四頭肌和小腿三頭肌痙攣引起的膝過伸，神經(jīng)阻滯療法也對其有治療作用，不過注射需選擇最佳運動點[42]，所以在臨床應(yīng)用上存在一定難度。但其治療作用仍然值得肯定。

3 結(jié)語

膝關(guān)節(jié)過伸步態(tài)是指在步行周期中膝關(guān)節(jié)過度伸展以此來支持負(fù)重的異常行走方式，若長期用這種步態(tài)行走，不僅會加快患者膝關(guān)節(jié)退行性病變還會帶來關(guān)節(jié)不穩(wěn)等造成的疼痛，嚴(yán)重者會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，極大影響了患者的日常生活。目前對膝過伸的發(fā)病機制仍然存在爭議，以上治療在研究中被證明，可以一定程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺和糾正膝過伸現(xiàn)象。除此之外，神經(jīng)功能性電刺激、斜坡訓(xùn)練、運動想象法、肌內(nèi)效貼等[43-46]都被證明能夠?qū)δX卒中后膝過伸有一定的預(yù)防和糾正意義。

膝過伸的高發(fā)生率讓更多的人開始重視它，目前關(guān)于治療膝過伸的方法研究還較少，對已發(fā)表的研究也缺乏系統(tǒng)的評價與分析?，F(xiàn)已知的大部分治療方法都只能改善膝過伸現(xiàn)象，若是想完全糾正，目前還比較困難。加之個體化差異太大，想要擺脫膝過伸現(xiàn)象，就需要做到適時預(yù)防，加強康復(fù)宣教，正確進行康復(fù)鍛煉。臨床上，更需要康復(fù)治療師做到早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防，制定合理且個性化的康復(fù)方案，降低腦卒中后患者發(fā)生膝過伸的風(fēng)險。