從脾火論治高血壓病

陳鵬飛，郭 明，2，潘 登，3，張 淼，杜健鵬，2

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心血管病研究中心，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029）

高血壓病以動脈血壓增高為主要特征，又稱為原發(fā)性高血壓，是目前造成人類心血管疾病死亡的主要原因之一?；?012年至2015年基礎數(shù)據(jù)所進行的最新研究顯示，我國成年人高血壓病總的患病人數(shù)為2.44億，尚有4.35億成人血壓達到正常血壓高值范圍［1］。同時，由于當前生活結(jié)構(gòu)的改變，患病人群逐漸呈年輕化趨勢，我國青年人高血壓患病率5.3%，約1912.9萬人［2］。在高血壓病的防治中，生活方式干預是永恒的策略。現(xiàn)代人過食辛辣肥甘、嗜煙酗酒，造成熱量過剩日趨嚴重，過剩的熱量以“火”的形式存在，而熱量的攝入與脾胃關系密切，導致體內(nèi)脾火漸增，使現(xiàn)代群類體質(zhì)向陽盛方向發(fā)展［3］。從探討中醫(yī)的脾火證候與高血壓病的關系出發(fā)，進而從脾火入手闡述高血壓病的病機和防治。

1 以脾火論治高血壓病的理論溯源

脾火概念，最早體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的論述?！端貑枴ご虩帷吩唬骸捌岵≌?，先頭痛，頰痛，煩心，顏青，欲嘔，身熱”。脾熱為陽邪，火熱蒸騰上沖，先出現(xiàn)頭痛、煩心、身熱等熱性癥狀，治療上瀉脾火，刺足太陰、足陽明經(jīng)。

“脾實熱”證名首見于《備急千金要方》：“腹脹滿，煩擾不得臥，名曰脾實熱也。”孫思邈認為中焦脾熱上犯，擾亂心神，可致心煩不寐，其不寐病機類似于高血壓病失眠病機。

《圣濟總錄》記載：“脾臟盛實則生熱，熱氣熏蒸則令人舌本腫脹，語言謇澀……四肢不舉，身體沉重”，認為脾臟聚邪生熱，熱氣循經(jīng)上行，則出現(xiàn)舌腫脹、語言謇澀、四肢不舉、身體沉重等類似高血壓腦中風的癥狀。

宋代《太平圣惠方》載：“夫脾實則生熱，熱則陽氣盛，陽氣盛則心胸煩悶……體重不能轉(zhuǎn)側(cè)，語聲沉而心急……舌本腫強，口內(nèi)生瘡”，提出脾火助長邪陽，邪陽盛則表現(xiàn)心火亢盛、官竅失利等癥狀，治療上選用瀉脾大黃湯、清脾湯、瀉脾赤茯苓湯等清脾瀉熱。

綜上所述，脾火證主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，類似于高血壓病的癥狀有頭痛、煩心、欲嘔、煩擾不得臥、心急、心胸煩悶、語言謇澀、四肢不舉、身體沉重等。

2 脾火病因

導致脾火的病因，涉濕郁、食滯、勞倦、思慮等多個方面。

2.1 濕郁氣滯，久化濕火

吳鞠通《溫病條辨》中焦篇論述：“濕郁本身陽氣，久而生熱”。脾喜燥而惡濕，外感濕邪極易傷脾，外濕困脾則影響其運化水濕功能，以致濕濁內(nèi)生，二者亦?；ハ嘤绊憽裥靶噪硽桊?，易阻滯氣機，影響血行，濕郁日久則化火生熱，發(fā)為“濕火”，繼而生痰、化瘀。

2.2 食滯太陰，久化伏火

張璐《張氏醫(yī)通》云：“醉飽則火起于脾”。若飲食無制，飽餐過量，可導致食滯不化，食郁阻遏脾陽，日久發(fā)為“脾胃伏火”。飲食因素，或由于過食辛辣刺激、肥甘厚味之品，或過飲醇酒，或過用溫補之劑，因而脾胃內(nèi)生燥熱，腑氣不通，氣機失常逆而向上，發(fā)為脾火。

2.3 勞倦傷脾，賊火上乘

煩勞過度耗損中氣，中氣不足，則賊火得以乘其土位，發(fā)為脾火。正如李杲《脾胃論》言：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動”。

2.4 思慮傷脾，陰虛生熱

思慮過度可傷脾而生熱。秦皇士在《癥因脈治》析曰：“脾陰虛損，脾火自旺”。脾主思藏營，為陰中之至陰。若積憂郁思日久，則暗爍陰津，消耗營陰，陰虛則陽亢內(nèi)熱，發(fā)為脾火。

3 脾火病機

現(xiàn)代中醫(yī)普遍認為，中醫(yī)學之“火”包括生理之“火”和病理之“火”［4］。

在人體中，脾胃腐熟納運吸收的功能，正是火的作用［5］。脾的生理之火由脾陽化成，在脾的生理功能上起著推動、溫運、化物的作用，助脾胃腐熟運化，消化吸收，并維持著脾的升清功能。

脾的病理之火，其發(fā)病基礎為脾虛，李東垣認為其病機在于“中氣不足，氣火失調(diào)”?，F(xiàn)代學者阮詩瑋等［6］提出了“脾”的細胞生物學假說，認為“脾虛”與三磷酸腺苷生成障礙有關，三磷酸腺苷生成不足，機體的能量代謝以熱量形式散失，從而出現(xiàn)“陰火”表現(xiàn)的體溫偏高。

脾火病理因素包括氣、火、痰、虛、瘀。脾火為病，初期多由氣機郁滯或脾陽氣盛所生，即“氣郁化火”或“氣余生火”；中期脾火熾盛，影響飲食運化及氣血津液運行；后期由于壯火食氣，火耗脾陰，則由實證發(fā)展為虛實夾雜，具體表現(xiàn)為脾氣陰虧虛，正氣不足。脾火日久，其運化水谷、通調(diào)水道功能失調(diào)，則聚濕、生痰、成瘀。

4 高血壓病的病因病機

現(xiàn)代中醫(yī)認為高血壓主要由飲食不節(jié)、情志不遂、久病過勞及先天稟賦不足等致使機體臟腑、經(jīng)絡氣血功能紊亂，陰陽失去平衡，從而致?。?］。

高血壓病基本病機是由于氣血陰陽失調(diào)，病理因素包括風、火、痰、虛、瘀［8］。由此可見，高血壓和脾火的病因具有相似性，二者均為本虛標實證，“本虛”是兩者的病理基礎，且具有相似的病理因素，病理關鍵均為“火”?？梢姀钠⒒鸾嵌日撝胃哐獕翰【哂挟惽ぶ?。

5 脾火與高血壓病的關系

脾土居中央以灌四傍，為氣血生化之源，氣機出入升降之樞紐，一身陰陽之中心，與血壓有直接或間接的關系［9］。

脾火影響人體氣機之升降、水液之代謝、氣血之調(diào)和、陰陽之平衡，由此導致人體氣機升降失常、化濕生痰、氣血紊亂、火盛陰衰。氣火循三焦上沖，則出現(xiàn)怔忡悶亂、惡心欲吐等癥狀；脾火熏蒸頭面，則出現(xiàn)面赤、口干、頭痛、眼澀等癥狀；痰火阻遏經(jīng)脈，則出現(xiàn)胸悶心悸、手足麻木、眩暈等癥狀?？偟膩碚f，脾火導致高血壓病主要通過影響氣、血、津、脈四個途徑。

5.1 壯火食氣，氣機紊亂，升降失常

脾胃同居中州，土樞四象，為氣機升降之樞機，二者相互協(xié)調(diào)、相互為用，共同維持著人體五臟六腑氣機的協(xié)調(diào)有序。正常的脾升胃降，使人體氣血津液在脈道中運行保持通暢相貫，循環(huán)無端，如此則氣血調(diào)和、運行連貫有序，從而使人體血壓維持在正常的范圍內(nèi)［10］。

若脾火旺盛，脾胃升清降濁功能失調(diào)，則導致氣機升降失司。氣機紊亂，脾不升清，胃不降濁，中氣橫滯中焦，上下反格，水火逆行，氣血運行逆亂，致使血壓異常升高。

現(xiàn)代醫(yī)家也多認為高血壓發(fā)病與脾胃氣機升降異常有關。邵琳琳等［11］認為氣機異常時，氣血運行的阻力增大，心臟搏動的負荷變大，導致氣機病理性亢進，陽氣妄動而推動氣血異常運行，從而形成高血壓。金華等［12］認為氣機升降異常是高血壓病的病機基礎，高血壓常見的臨床癥狀如頭痛、眩暈、惡心嘔吐等，均是氣機當升不升、當降不降所致。趙恒懿［13］認為，脾胃“氣機升降之樞紐”的功能決定其在高血壓發(fā)病過程中的重要作用?？靛\偉等［14］認為脾胃為氣機升降的樞紐，調(diào)理脾胃重在升降，升脾陽，降胃氣，升降協(xié)調(diào)平衡，血壓可平。

5.2 火耗脾傷，聚濕化痰，血行異變

脾火亢盛則煎灼機體津液，煉液成痰，灼血為瘀。津液陰血不足和痰瘀阻滯都會使筋脈失養(yǎng)，血虛生風，導致筋肉顫動、手足麻木等內(nèi)風表現(xiàn)。

《丹溪心法》言：“無痰不作?！?。脾為生痰之源，若飲食不調(diào)或過食辛辣肥膩之品，脾胃運化水谷功能失司，導致痰濕內(nèi)生。一方面，痰濕重濁黏膩，遏郁清陽，阻遏脈道，致使營氣和津液的成分蓄積過量，血中膏脂增多，形成血濁。血濁為病，可以引起血行凝滯，血流緩慢，脈道郁阻，導致血壓異常升高。另一方面，痰濁之邪蘊脾日久易化火生風，風火相搏，夾痰上擾，風陽痰火鼓動氣血上逆，血脈賁張，氣血逆亂上溢腦竅，導致血壓陡升。此證特點類似于血管周圍阻力增高的單純性高血壓。

現(xiàn)代檢查所提示的“高血脂”可視為血濁，此外血漿黏度增高、紅細胞變形能力降低、高尿酸、高尿糖等異常變化都是血壓升高的重要原因［15］。研究表明血管周圍脂肪組織功能障礙能夠促進高血壓的發(fā)生、發(fā)展［16］?，F(xiàn)代學者認為痰濕是低度炎癥發(fā)生的重要原因［17-18］，而炎癥反應機制貫穿于高血壓病發(fā)生與 發(fā) 展 的 始 終［19］。

5.3 火傷津液，燥濕失濟，脈道不暢

《靈樞·邪客》有言：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血”。脈道的充盈潤澀與津液密切相關。

火為陽邪易傷津耗液，脾又主一身津液的運行，因此脾火旺盛會導致津液耗傷，燥濕失濟。津液陰傷，脈道失潤僵硬，則絡脈經(jīng)隧失養(yǎng)枯澀，無法正常運行氣血津液，氣血運行滯澀不暢，脈道循行阻力增大，則導致血壓升高。這與西醫(yī)學認為大動脈彈性減弱以及小動脈結(jié)構(gòu)和功能的改變導致血壓升高不謀而合，此證型相當于高血壓病合并動脈粥樣硬化，屬于高血壓發(fā)病中的血管機制。

靳利利等［20］認為“脈”與高血壓的關系密切，其發(fā)病機制在于各種原因?qū)е旅}管僵硬、失和、狹窄，最終形成血氣分離，脈道空虛的病變。

5.4 火促血行，張弛不及，脈道受壓

《靈樞·刺節(jié)真邪》中提到“火氣已通，血脈乃行”?；馂殛?，為動力之源，在人體中起到推動血液運行的作用。脾火性熱為陽邪，易迫血妄行，而致氣盛血涌，沖擊脈道，從而引起血壓升高，且火熱易助陽氣亢盛，使人體機能亢進引起血壓升高。《醫(yī)貫·后天要論·相火論》中具體論述為“火旺則動速，火微則動緩”。

中醫(yī)學的“火”或“火毒”概念類似于西醫(yī)的炎癥機制［21］?，F(xiàn)代大量研究表明，炎癥參與高血壓病發(fā)生發(fā)展的過程，并起著重要作用，炎癥因子誘導高血壓發(fā)生發(fā)展的機制可能通過以下途徑而實現(xiàn)，如激活內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素-1從而收縮血管，不斷慢性刺激導致血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)，升高血漿纖維蛋白原含量，增加血管阻力等［22］。

張弛不及指的是脈道沒有隨著氣血涌動而及時擴張，導致氣血郁滯，脈道受壓，從而使血壓升高?，F(xiàn)代醫(yī)學認為動脈平滑肌良好的順應性及柔韌性是維持人體血壓正常的重要基礎。分析致病原因，一方面由于脾火鴟張，日久損傷脾胃功能，脾胃運化水谷精微功能失司，致使脈道失于濡養(yǎng)攣縮，張弛不及；另一方面，脾火性熱，逼迫氣血津液行而不停，而脈道之竅攣縮，張弛不及，氣血津液行至細小脈絡處不能及時從容通過，阻于脈道，脈道郁滯受壓，致使血壓異常升高。

6 清熱瀉脾法在高血壓病中的應用

6.1 治則治法

《諸病源候論》記載：“脾氣盛，瀉行有余……是為脾氣之實也，則易瀉之。”脾火證的基礎治則應是清熱瀉脾，根據(jù)不同證候選擇不同治法。若煩勞過度，中氣虛損，賊火上沖者，則采用甘溫除熱法，健補中氣，益氣降火；若升降失司、氣火逆亂者，應選擇辛開苦降法，升清降濁；若痰濕內(nèi)蘊、化火生風者，應采用清熱祛濕法，健脾化痰，瀉火息風；若伴血瘀而血行不暢者，應采用活血化瘀法。

6.2 清熱瀉脾類中藥的應用

郭紀濤等［23］通過閱讀分析古代文獻，整理結(jié)果顯示清熱瀉脾的藥物主要有石膏、黃連、白芍、大黃、黃芩、赤芍、柴胡、升麻、葛根、梔子、防風、連翹、桑白皮、枳實、赤茯苓等。

石膏味甘性寒，歸肺、脾、胃經(jīng)?！侗静萸笳妗酚涊d石膏“甘能緩脾益氣，生津止渴。寒能清熱降火故也”?！兜门浔静荨酚涊d：“石膏性甘，甘先入脾，以甘瀉之”。大劑量石膏上清液對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用［24］。黃煌［25］認為石膏具有抑制心臟興奮的作用。蘇汝旺等［26］認為石膏具有一定的負性心率、負性肌力作用，作用機制在于石膏可以增加血清中鈣離子的濃度，使心肌細胞閾電位上移，降低去極化速度，從而降低心肌細胞的興奮性、傳導性與自律性。

黃連味苦性寒，歸心、脾等經(jīng)。王海藏曰：“黃連瀉心，實瀉脾也，實則瀉其子，或用甘草以調(diào)其苦”?！侗静荼阕x》記載：“黃連味極苦，性極寒，質(zhì)極燥，專入心脾，清有余之實火，而化濕邪”。黃連的主要藥效成分為黃連生物堿，現(xiàn)代研究表明其具有很好的 降壓作用［27-28］。黃 小婧等［29］一項基于網(wǎng)絡藥 理學對黃連生物堿干預原發(fā)性高血壓的研究表明，黃連生物堿降壓機制可能與抗氧化應激、抗炎等機制有關。

白芍味苦性寒，歸肝、脾經(jīng)。朱丹溪《本草衍義補遺》言：“芍藥瀉脾火，性味酸寒，冬月必以酒炒?！瓰槠渌岷諗?，無溫散之功也”。白芍的主要成分為白芍總苷，研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷對高血壓病有很好的改善作用［30］。鄭琳穎等［31］研究表明，白芍總苷能明顯降低代謝綜合征-高血壓大鼠的血壓水平，還可降低血漿中腎素、血管緊張素、游離脂肪酸的含量。白芍總苷的降壓機制可能與抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、抑制炎癥因子及自由基的生成并擴張血管有關［32-33］。

綜上所述，基于中醫(yī)脾胃及氣血津液理論，進一步探討脾火概念，論證了脾火與高血壓病的關系，從而更好地認識高血壓病病因病機。治療上予以清熱瀉脾論治，臨床上可根據(jù)患者癥狀，辨證運用瀉黃散加味、清脾湯加味或多方合用治療高血壓病，從而豐富了高血壓病辨證體系，開闊了中醫(yī)辨治的診療思路。