化療后白細胞減少癥的六經(jīng)辨證思路*

劉倩倩，楊田田，齊芳華，彭敏，司國民

1.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，山東 濟南 250021；2.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000

化療相關(guān)性白細胞減少是腫瘤治療中常見的不良反應(yīng)之一，一方面導致化療延遲、化療劑量減少從而影響腫瘤的整體治療；另一方面因白細胞減少所致的疲勞、乏力、怕冷、汗出等不適癥狀及繼發(fā)的感染等并發(fā)癥嚴重影響患者生活質(zhì)量。盡管美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議對化療高?；颊呤褂昧＜毎浯碳ひ蜃樱豢杀苊庖鸸峭?、過敏反應(yīng)、脾臟破裂等不良反應(yīng)[1]。

近年來，中醫(yī)藥在防治化療后白細胞減少癥方面的優(yōu)勢已得到論證[2-5]。化療作為現(xiàn)代醫(yī)學的重要治療手段之一屬中醫(yī)的“藥毒”，所導致的白細胞減少癥歸屬于中醫(yī)“虛勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”“血虛”等范疇，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療后白細胞減少癥與中醫(yī)的陽氣關(guān)系密切。第一，從癥狀上看，化療后白細胞減少癥患者多有乏力、汗出、怕冷等陽虛的表現(xiàn)[2]；第二，不同類型化療藥物骨髓抑制程度有差異，因粒細胞半衰期為6～8 h，故而在整個骨髓抑制過程中出現(xiàn)時間較短。紫杉醇、吉西他濱等寒性藥骨髓抑制程度較重，培美曲塞等熱性藥物骨髓抑制程度較輕[6]，側(cè)面反映了化療藥損傷機體的陽氣；第三，名醫(yī)華佗《五禽戲》有言：“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，即是對動則升陽的一種解釋，而現(xiàn)代醫(yī)學研究也證實了劇烈運動后白細胞數(shù)量確有增加[7]；第四，從白細胞的日節(jié)律特點看，一天之中14時左右總數(shù)較多，凌晨較低[8]，與中醫(yī)的“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”的看法相一致。

萬病不離陰陽，陰陽不外六經(jīng)。俞根初有“六經(jīng)鈐百病”之說，柯琴有“六經(jīng)為百病立法”之論，現(xiàn)代研究也證實了此說法的合理性?；熀蟀准毎麥p少癥的發(fā)生與進展是一個動態(tài)變化的過程，其階段性變化符合六經(jīng)變化規(guī)律，基于此，本文從六經(jīng)辨證角度淺論化療后白細胞減少癥，為臨床診療提供思路。

1 調(diào)其功能，治從太陽

化療所致白細胞下降的初期，僅有白細胞數(shù)目的下降而無不適癥狀，進一步發(fā)展表現(xiàn)為汗出、怕風、怕冷等膚表癥狀。如《素問·皮部論》云：“百病之始生也，必先于皮毛”，化療藥物傷人，太陽首當其沖。此期患者多屬機體功能性失調(diào)，可從太陽病論治。太陽主表，統(tǒng)營衛(wèi)，為一身之藩籬。其主外的功能，具體表現(xiàn)為衛(wèi)陽與營陰的相互協(xié)調(diào)。具體而言，有陽虛與陽郁兩方面。

太陽病第3條原文提到：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛……”此條原文揭示了太陽受邪，功能失常，衛(wèi)陽郁遏，營陰滯澀的病機。根據(jù)體質(zhì)的不同，郁閉輕者，癥狀以惡風為主，郁閉重者，以惡寒為要，符合化療后白細胞減少癥初期的特點。藥毒所傷，衛(wèi)陽受邪，衛(wèi)氣功能下降，失于溫煦，故而怕風、怕冷，累及營陰，營衛(wèi)不和，故而汗出?！鹅`樞·本臟篇》有云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！币颉靶l(wèi)強”所致的衛(wèi)陽病理性功能異常，不能發(fā)揮溫養(yǎng)調(diào)節(jié)之功所出現(xiàn)的營衛(wèi)失調(diào)屬陽郁范疇。53條原文“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾”進一步提出汗出的病機為營衛(wèi)不和，其中衛(wèi)氣不和為主導方面。化療后白細胞減少癥的初期，治療可選用桂枝湯加減滋陰和營，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)。如徐靈胎云：“自汗乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗使營衛(wèi)相合，自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。”對于衛(wèi)陽損傷較重，出現(xiàn)了“發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風”者，可用桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯等加減論治。此時藥毒侵入，衛(wèi)陽受損，開合失司，固攝失職，營陰外泄，屬陽虛范疇。臨床中可通過化療后白細胞減少癥的臨床表現(xiàn)推測白細胞下降的程度。黃金昶[9]教授認為白細胞下降與衛(wèi)陽不足有一定關(guān)系。申屠埔[10]認為白細胞下降一定程度上反映了衛(wèi)氣的虛損程度?！端貑枴け哉摗酚醒裕骸靶l(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”基于此，劉嘯[11]觀察認為白細胞的變形運動和趨化性與衛(wèi)氣的上述特性相符合。足太陽膀胱經(jīng)與督脈并行，督脈為陽脈之海，黃琴峰等[12]通過對1949—2004年針灸治療白細胞減少癥的總結(jié)發(fā)現(xiàn)針灸升高白細胞多從足太陽膀胱經(jīng)、督脈取穴。黃金昶等[13]也從衛(wèi)陽角度出發(fā)，通過中醫(yī)外治方法激發(fā)衛(wèi)陽升高白細胞，效果顯著，同時對患者生活質(zhì)量及乏力有良好的改善作用。

此外，足太陽膀胱腑與腎互為表里，主司氣化，《靈樞·本臟篇》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！碧柛性栔畾猓遗c衛(wèi)氣相通，故有“衛(wèi)出下焦”之說?；诖?，王卉[14]通過艾灸氣海、關(guān)元予溫補腎陽，能顯著改善化療后白細胞減少癥患者的白細胞水平，有效率達100%，并且起效快，效果穩(wěn)定。

2 復其形質(zhì)，治從太陰、少陰

化療所致白細胞減少的中期，患者多有乏力癥狀，伴納差、腹瀉、腹痛等不適，可從太陰病論治。太陰病提綱證有云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！碧幉∫愿?jié)M而吐、食不下、腹痛為主要癥狀，以脾陽虛衰，運化失職，升降失常為基本病機，化療后白細胞減少癥的中期，與太陰病病理變化相一致。在治療上，太陰病有里虛證與里實證之分?；熀蟀准毎麥p少癥以脾陽不足，清陽不升所致的下利、口不渴為主要癥狀者，可用“當溫之，宜服四逆輩”的溫通治療大法。對于脾絡(luò)不通所致以腹瀉、腹痛為主癥者，可用桂枝加芍藥湯瀉太陰脾絡(luò)之實，從而升高白細胞。

化療藥物的應(yīng)用損傷脾胃，脾陽不足，運化失常，加之腫瘤消耗，故而出現(xiàn)乏力及消化道不適癥狀。脾為后天之本，氣血生化之源，李東垣在《脾胃論》云：“陰之所和，本在五味……謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命?！惫视小鞍俨〗杂善⑽杆ザ病敝浴Ｆ㈥柌蛔?，生化乏源，正所謂“陽化氣，陰成形”，正如張景岳所云：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形”。脾陽不足，陽不化氣，溫煦和推動能力下降，有形物質(zhì)的凝聚和形成乏源，從而導致形質(zhì)缺失，現(xiàn)代醫(yī)學表現(xiàn)為白細胞的下降。形質(zhì)是功能的載體，臨床中應(yīng)注意復太陰形質(zhì)。諸多學者采用健脾溫陽的方法治療化療后白細胞減少癥取得一定效果。馮立志等[15]通過臨床研究及動物實驗均發(fā)現(xiàn)健脾補血方能顯著改善肺癌患者化療引起的白細胞減少，同時減少化療藥物引起的骨髓抑制，改善造血功能。張梅蘭等[16]通過用加味附子理中湯治療腫瘤化療后白細胞減少癥，發(fā)現(xiàn)其能明顯升高白細胞，改善臨床癥狀。張君等[17]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)桂枝芍藥湯能防治腫瘤患者化療所致的骨髓抑制，且減少化療引起的生活質(zhì)量下降。

現(xiàn)代研究認為，骨髓抑制分為急性骨髓抑制和潛在骨髓損傷?；熞鸬陌准毎陆档淖畹椭蹬c使用藥物劑量相關(guān)。高劑量或密集方案化療時，外周血白細胞將出現(xiàn)較長時間的低谷[18]。粒細胞集落刺激因子雖可短暫升高外周白細胞，但效果不能持久，影響化療進程。此期患者應(yīng)給予常規(guī)升高白細胞治療，往往效果較差，癥狀多表現(xiàn)為“但欲寐”的衰竭狀態(tài)，符合專家共識的第二、三階段[2]，體現(xiàn)了藥毒對臟腑精氣的進一步損傷，為化療后白細胞減少癥的后期階段，可從少陰病論治。少陰病提綱證云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。此期患者往往精神萎靡不振，體力極度疲憊，呈現(xiàn)出一種整體虛衰的精神狀態(tài)，符合少陰寒化證的病機變化特點，治療上可選用回陽救逆之法，方藥可以四逆湯為基礎(chǔ)方加減治療。病入少陰，涉及根本。腎為先天之本，藏精生髓，髓充養(yǎng)骨，《素問·生氣通天論》有云：“骨髓堅固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害……”徐振曄[19]通過總結(jié)臨床經(jīng)驗，提出了益氣養(yǎng)精補腎生髓法治療化療引起的白細胞下降，取得了良好的臨床療效，并從理論、臨床、實踐進行了總結(jié)。王慶美[20]通過觀察四逆湯治療化療后白細胞減少，治療效果確切。余達[21]從抗癌生髓的角度出發(fā)，將抗癌生髓煎應(yīng)用于中晚期非小細胞肺癌化療中，發(fā)現(xiàn)其不僅減少骨髓抑制發(fā)生率，而且能提高患者的免疫功能，減輕不良反應(yīng)。

3 運其樞機，治從少陽、厥陰

筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，化療所致白細胞下降在單純升高白細胞治療過程中，往往白細胞升高了，而血小板卻下降了；化療所致的血小板下降在單純升血小板的治療中，白細胞卻下降了。筆者認為，這種情況屬樞機不利，陽氣郁遏所致，患者往往伴有默默不欲飲食，心煩等樞機不利癥狀，如少陽主方小柴胡湯證提到的主癥“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”“心煩喜嘔”及厥陰病提綱證所言“氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”，可從少陽、厥陰論治。少陽為由陽入陰的陽樞，厥陰為由陰出陽的陰樞。且腫瘤患者多伴有不同程度的情志異常，肝郁為其核心病機之一。肝膽疏泄失職，陽氣郁而不暢，其功能難以正常發(fā)揮。陽氣貴在流通，肝膽內(nèi)寄相火，同具升發(fā)之性。《讀書隨筆》有云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！惫驶熀蟀准毎陆档闹委煵粌H僅要調(diào)其功能，復其形質(zhì)，而且要調(diào)暢氣機。正如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機化滅；升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！敝委熒闲〔窈鷾⑺哪嫔?、烏梅丸等可加減運用。小柴胡湯調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，樞轉(zhuǎn)少陽，和暢氣機，如230條原文總結(jié)“可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。四逆散調(diào)和肝脾，疏達氣機，如尤在涇云：“四逆散制方之大意，亦與小柴胡湯相似，四逆之柴胡、枳實，猶小柴胡之柴胡、黃芩也；四逆之芍藥、甘草，猶小柴胡之人參、甘草也。”烏梅丸補肝體，實肝用，非單為蛔厥、久利而設(shè)，陳修園認為此方“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之”，適用于陽氣衰微，機體功能低下者。所謂“木郁達之”，三方從調(diào)達肝氣角度出發(fā)，重視肝膽升發(fā)之氣，通過運轉(zhuǎn)樞機，使氣機調(diào)暢，陰陽出入升降有序，陽氣得以正常樞轉(zhuǎn)。國醫(yī)大師郭子光[22]認為，四逆散可調(diào)厥陰少陽之樞，疏達清陽，凡陰不能順接于陽之雜病，均可用四逆散加減治療。黃金昶[23]認為，少陽經(jīng)疏利作用較強，因而通過針灸原穴丘墟穴通達疏利，促進粒細胞釋放到外周以達升高白細胞之效。唐冠豪[24]發(fā)現(xiàn)，加味烏梅丸可減輕骨髓抑制的程度。劉秀華[25]從調(diào)肝角度出發(fā)，論治化療后骨髓抑制，結(jié)果表明調(diào)肝生血法通過提高外周血血清中促白細胞介素6、白細胞介素11的表達，促進造血干細胞的增殖和分化，提高外周血中性粒細胞的水平。

4 結(jié)語

化療后白細胞減少癥的發(fā)生與進展是一個動態(tài)演變的過程，初期以機體功能異常為主，中后期以形質(zhì)缺失為要。初期病主在太陽，病機多屬營衛(wèi)失和。太陽為六經(jīng)之始，此期患者癥狀多較輕，無癥狀或以汗出、怕風、怕冷等機體功能異常為主；中期疾病進一步發(fā)展至太陰，脾陽不足，運化失常，生化乏源，臨床多有乏力、納差、腹瀉等表現(xiàn)；后期病主在少陰，乏力癥狀進一步加重，出現(xiàn)精神萎靡不振。其中，樞機不利，陽氣郁遏貫穿病程的始終，對此臨床治療中可參考少陽、厥陰論治。白細胞其體屬陰，其用為陽，與陽氣關(guān)系密切。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陽化氣，陰成形?！标柣瘹馐菍Ⅲw內(nèi)有形的陰質(zhì)通過氣化形成無形之氣，陰成形即是將體內(nèi)無形之氣凝聚為有形之陰質(zhì)[26]，白細胞即是對有形陰質(zhì)的微觀化解釋，其功能與陽氣作用相符合。結(jié)合六經(jīng)辨證，對于化療后白細胞減少癥的治療，不僅要復其陰質(zhì)，也要運其樞機，調(diào)其功能。正如老子《道德經(jīng)》所云：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。”

辨證論治為疾病診療第一要義，如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。本文對化療后白細胞減少癥的發(fā)生發(fā)展做了簡要論述，為中醫(yī)辨證論治化療后白細胞減少癥提供了六經(jīng)辨證的思路與方法。運用六經(jīng)辨證思路，靈活運用經(jīng)方，定能執(zhí)簡馭繁，指導臨床治療。