中醫(yī)藥延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕進(jìn)程的研究進(jìn)展*

張?zhí)K丹，王妍琦，劉亞偉，楊雙慶，谷慧敏，左瑞庭，孟慶良，馬俊福

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床常見的復(fù)雜的慢性自身免疫性疾病，典型病理表現(xiàn)為滑膜炎性病變。骨侵蝕是RA多關(guān)節(jié)損壞的主要特征，伴隨RA的整個(gè)病程，是該病主要的病理改變[1]。目前，RA骨侵蝕致殘問題較為嚴(yán)重，5～10年殘疾率達(dá)43.5%[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全球范圍內(nèi)確診病例約500萬例[3]。RA骨侵蝕的發(fā)病過程中，由于血管翳形成、慢性滑膜炎癥以及骨與軟骨組織的侵蝕，最終會導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的畸形及功能受限。研究發(fā)現(xiàn)，破骨細(xì)胞、T細(xì)胞、炎性細(xì)胞因子、細(xì)胞內(nèi)信號通路等多種因素在RA骨侵蝕的進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用[4-5]。近年來，中醫(yī)藥干預(yù)RA骨侵蝕的研究逐漸增多，本文對中醫(yī)藥延緩RA骨侵蝕進(jìn)程的研究綜述如下。

1 骨侵蝕與RA的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，骨侵蝕與RA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是該病進(jìn)展的核心因素[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，RA患者早期即存在骨量流失[7]，分離患者外周血所誘導(dǎo)培養(yǎng)的破骨細(xì)胞與骨侵蝕的形成密切相關(guān)[8]。在RA的發(fā)病機(jī)制研究中，破骨細(xì)胞增殖與分化、T細(xì)胞活化、細(xì)胞因子干預(yù)、細(xì)胞內(nèi)信號通路異常等因素均會引起骨質(zhì)異常，隨RA病程的進(jìn)展會出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)軟骨侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，最終致殘，達(dá)到不可逆的程度[9]。因此，以加速骨侵蝕進(jìn)程的影響因素為靶點(diǎn)研究RA骨侵蝕的干預(yù)方法，可為臨床治療提供新思路，也為中醫(yī)藥研究提供新靶點(diǎn)。

2 中醫(yī)藥延緩RA骨侵蝕的研究進(jìn)展

2.1 抑制T細(xì)胞活化在RA滑膜中，T細(xì)胞占滑膜細(xì)胞總數(shù)的30%～50%，且絕大多數(shù)為CD4+T細(xì)胞，多聚集在血管周圍形成的淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)中，或分散在血管周圍的滑膜組織中，浸潤于RA滑膜組織，提高單個(gè)核細(xì)胞的核因子-κB(nuclear factor-kappa B，NF-κB)受體激動(dòng)劑配基(receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL)表達(dá)水平，加快破骨細(xì)胞增殖與分化，造成骨侵蝕[10]。大量研究同樣表明，RA是以大量CD4+T細(xì)胞浸潤為主的慢性免疫性滑膜炎癥反應(yīng)[11]，根據(jù)CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子及其功能，CD4+T細(xì)胞通常分為輔助性T細(xì)胞1(helper T1，Th1)、Th2、Th17以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)四大亞群。Th1細(xì)胞和Th2細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、IL-12、γ干擾素(interferon，IFN-γ)、IL-3 等細(xì)胞因子均能抑制破骨細(xì)胞生成，其中Th1細(xì)胞通過 IFN-γ抑制骨吸收，Th2細(xì)胞通過IL-4阻礙骨吸收，影響骨侵蝕[12]。Th17細(xì)胞主要分泌IL-17、IL-21等炎性細(xì)胞因子，具有促進(jìn)炎性反應(yīng)、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和骨侵蝕進(jìn)程等多重效應(yīng)[13]?；罨腡細(xì)胞通過其分泌細(xì)胞因子的作用，增加RANKL表達(dá)，加速破骨細(xì)胞增殖，造成骨質(zhì)破壞，因此抑制T細(xì)胞活化是改善及延緩骨侵蝕進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)。

中醫(yī)藥干預(yù)T細(xì)胞及防治骨侵蝕的研究主要集中在抑制經(jīng)T細(xì)胞受體途徑的淋巴細(xì)胞活化上。王卓龍等[14]為了探究白藜蘆醇能否影響小鼠CD4+T細(xì)胞活化，將BALB/c鼠脾臟單個(gè)核細(xì)胞與不同濃度的白藜蘆醇共同孵育后，分別采用抗體刺激培養(yǎng)，染色后檢測CD4+T細(xì)胞CD69、CD71的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇可顯著抑制CD4+T淋巴細(xì)胞CD69、CD71表達(dá)，證實(shí)白藜蘆醇具有抑制小鼠CD4+T細(xì)胞活化的作用。李曉娟等[15]通過不同濃度的青藤堿作用于分離后的小鼠腸系膜淋巴結(jié)細(xì)胞，觀察CD3+T淋巴細(xì)胞的活化標(biāo)志及其表達(dá)以及IFN-γ和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)的分子表達(dá)變化，發(fā)現(xiàn)青藤堿可抑制T細(xì)胞早期活化標(biāo)志CD69水平，并對T細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子IFN-γ及 TNF-α 的表達(dá)具有抑制作用。燕麗君等[16]通過研究威靈仙總皂苷對RA模型大鼠T淋巴細(xì)胞亞群及血清炎性因子水平的影響，發(fā)現(xiàn)連續(xù)給藥6周后，CD8+T淋巴細(xì)胞百分率增加，CD4+T淋巴細(xì)胞百分率減小，二者比值升高，IL-1β、IL-6、TNF-α細(xì)胞炎性因子水平均顯著降低，說明威靈仙總皂苷能夠調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群平衡，降低細(xì)胞炎性因子，從而改善關(guān)節(jié)損傷。

2.2 干預(yù)炎性細(xì)胞因子在RA發(fā)病過程中，T淋巴細(xì)胞活化可進(jìn)一步調(diào)控巨噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、破骨細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞釋放各種炎性細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致炎癥持續(xù)和骨質(zhì)破壞[17]。而IL-6、TNF、IL-17及IL-1等炎性細(xì)胞因子主要調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝負(fù)平衡，上調(diào)RANKL表達(dá)，活化破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收[18]。TNF-α主要通過促使T細(xì)胞和成骨細(xì)胞分別產(chǎn)生巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor，M-CSF)及RANKL，間接活化破骨細(xì)胞，加快骨侵蝕。IL-1可通過調(diào)控破骨細(xì)胞骨架重組，影響骨侵蝕進(jìn)程。IL-6、IL-17是Th17細(xì)胞的主要分化因子，通過刺激RANKL，促進(jìn)破骨細(xì)胞生成[19]。因此，炎性細(xì)胞因子可通過干預(yù)RANKL表達(dá)、刺激破骨細(xì)胞生成，影響RA骨質(zhì)破壞。

多數(shù)炎性細(xì)胞因子在RA骨侵蝕的發(fā)病過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。田華等[20]通過實(shí)驗(yàn)觀察川芎嗪對膠原性關(guān)節(jié)炎(collagen-inducedarthritis，CIA)大鼠血清IL-17、IL-23、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影響及足爪組織中基質(zhì)金屬蛋白酶-13(matrix metalloproteinase13，MMP-13)蛋白表達(dá)，發(fā)現(xiàn)川芎嗪可通過下調(diào)MMP-13蛋白表達(dá)，抑制炎癥細(xì)胞浸潤及血管增生，減少IL-17、IL-23及VEGF的生成，抑制CIA大鼠炎癥反應(yīng)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。馬俊福等[21]基于“汗法治痹”理論，使用以黃芪為“君”的四神煎對CIA模型大鼠進(jìn)行干預(yù)，4周后觀察炎性細(xì)胞因子及肝腎功能的變化，發(fā)現(xiàn)大劑量四神煎在改善異常肝腎功能的同時(shí)可降低TNF-α、IL-1β水平，抑制炎性反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)腫脹，影響骨侵蝕進(jìn)程。趙海燕等[22]為了探究炎性細(xì)胞因子作用于骨侵蝕的機(jī)制，觀察48例肝腎不足且寒濕痹阻型RA患者，對照組予以獨(dú)活寄生湯進(jìn)行干預(yù)，觀察給藥前后血清 IL-1β、IL-17、IL-6、TNF-α含量及骨保護(hù)蛋白(osteoprotegerin，OPG)、RANKL表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)獨(dú)活寄生湯散劑治療后的RA患者血清中，無論是IL-1β、IL-17、IL-6、TNF-的含量還是OPG、RANKL表達(dá)水平，均較干預(yù)前降低，表明獨(dú)活寄生湯可抑制炎性細(xì)胞因子，影響RANKL及OPG/RANKL比值趨勢，延緩骨質(zhì)破壞。姜功道等[23]觀察針刀松解術(shù)對RA肘關(guān)節(jié)僵硬患者關(guān)節(jié)炎中 TNF-α、IL-6及IL-10的影響發(fā)現(xiàn)，針刀組患者TNF-α、IL-6水平含量較治療前顯著降低，IL-10含量升高，患肘最大主動(dòng)伸直位、屈曲位及活動(dòng)范圍均改善，表明針刀松解術(shù)可平衡促炎因子與抑炎因子，改善關(guān)節(jié)僵硬。

2.3 阻斷細(xì)胞內(nèi)信號通路骨侵蝕的形成與骨形成-吸收的動(dòng)態(tài)偶聯(lián)穩(wěn)態(tài)失調(diào)相關(guān)，其中以O(shè)PG-RANKL-核因子Kappa B受體激動(dòng)劑(Receptor Activator for Nuclear Factor-κB，RANK)信號通路為主要調(diào)節(jié)因素。RA中RANKL主要來自滑膜組織，破骨細(xì)胞細(xì)胞膜上的RANK是其受體；RANKL與破骨前體細(xì)胞或破骨細(xì)胞表面上的RANK結(jié)合，促進(jìn)破骨細(xì)胞的增殖與分化。而OPG能夠競爭結(jié)合RANKL，以阻止RANKL與RANK結(jié)合，以此抑制破骨細(xì)胞的增殖、活化及骨吸收活性。因此，通過調(diào)節(jié)OPG、RANKL的表達(dá)水平，能夠延緩或阻斷RA骨質(zhì)破壞[24]。

中醫(yī)藥阻斷細(xì)胞內(nèi)信號通路的研究主要集中在OPG-RANKL-RANK通路方面。張妍妍等[25]復(fù)制RA大鼠模型并每日分別以不同劑量的伸筋草給藥，Western Blot法測定結(jié)果顯示，大鼠踝關(guān)節(jié)滑膜組織中RANKL/OPG比值和OPG、RANKL表達(dá)均降低。王麗敏等[26]誘導(dǎo)完全弗氏佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠模型后以小柴胡湯進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯能改善大鼠踝關(guān)節(jié)影像學(xué)，并抑制RANKL及OPG mRNA表達(dá)。林靜等[27]在甲氨蝶呤的基礎(chǔ)上加用姜黃素治療64例寒濕痹阻RA骨侵蝕患者，結(jié)果顯示姜黃素與甲氨蝶呤聯(lián)合使用可下調(diào)RANKL、RANKL/OPG比值的表達(dá)，且效果優(yōu)于對照組。蔡強(qiáng)等[28]通過觀察青藤堿與甲氨蝶呤合用治療早期RA患者的療效及對RANKL/OPG表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合使用可調(diào)控RANKL/OPG系統(tǒng)，達(dá)到延緩骨侵蝕、促進(jìn)骨保護(hù)的目的?？登邶埖萚29]觀察發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤結(jié)合復(fù)方大黃散(大黃、梔子、紅花等)外敷治療RA患者能夠控制炎癥并下調(diào)血清中的RANKL水平，從而預(yù)防骨侵蝕。

2.4 調(diào)控破骨細(xì)胞的增殖與分化在骨吸收和代謝的過程中，主要由成骨細(xì)胞介導(dǎo)骨形成和破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨吸收。在人體的正常狀態(tài)下，骨量是正常的，骨吸收和骨形成也處于相對平衡狀態(tài)。而在RA環(huán)境下，M-CSF、RANKL等細(xì)胞因子共同激活多個(gè)細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，促使破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化成熟[7，30]，破骨細(xì)胞增殖和分化，打破了骨形成-破壞動(dòng)態(tài)偶聯(lián)穩(wěn)態(tài)，從而形成骨侵蝕[31]。

中醫(yī)藥對破骨細(xì)胞增生的干預(yù)及防治骨侵蝕的研究主要集中在影響破骨細(xì)胞分化的細(xì)胞因子及信號通路。吉金雨等[32]研究發(fā)現(xiàn)，青藤堿通過抑制 IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α等破骨細(xì)胞分化相關(guān)細(xì)胞因子，抑制Janus蛋白酪氨酸激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活子(Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT)、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、Ca2+、NF-κB、活化T細(xì)胞核因子胞漿1型(nuclear factor of activated T cells c1，NFATc1)等破骨細(xì)胞分化相關(guān)信號通路活性，從而降低RA骨侵蝕。王鏗等[33]研究發(fā)現(xiàn)，青藤堿合用烏頭原堿可下調(diào)活化T細(xì)胞RANKL表達(dá)，間接阻止RANKL誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞生成，達(dá)到延緩RA骨侵蝕的作用。蔡敘東等[34]在誘導(dǎo)RAW264.7巨噬細(xì)胞建立的體外破骨細(xì)胞培養(yǎng)體系中發(fā)現(xiàn)，斷藤益母湯(南蛇藤、續(xù)斷、益母草等)可通過抑制破骨細(xì)胞的增殖和分化減緩RA的骨侵蝕。Wei等[35]在RANKL誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞動(dòng)物模型中證實(shí)，青蒿琥酯可通過影響NF-κB p65激活和NF-κB抑制蛋白(inhibitor of κB，IκB)的降解，抑制破骨細(xì)胞分化。同時(shí)，在脂多糖誘導(dǎo)的小鼠顱骨溶骨模型的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，青蒿琥酯可顯著影響骨吸收與破骨細(xì)胞分化功能。

3 小結(jié)

RA環(huán)境下多關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)呈進(jìn)行性侵蝕破壞，骨礦物質(zhì)密度溶解丟失，骨代謝失衡。RA骨侵蝕已成為目前亟待解決的問題。中醫(yī)藥在延緩RA骨侵蝕進(jìn)程方面療效顯著，具有多功能、多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢[36-37]。就骨侵蝕進(jìn)程而言，無論是T細(xì)胞活化、炎性細(xì)胞因子增多、細(xì)胞內(nèi)信號通路激活還是破骨細(xì)胞增殖，干預(yù)其中任一階段均可延緩骨侵蝕；就藥物干預(yù)而言，單味中藥有效成分、兩藥配伍、經(jīng)方、普通組方及中西醫(yī)聯(lián)合用藥均可治療RA，延緩骨侵蝕進(jìn)程。

現(xiàn)有研究中，RA骨侵蝕機(jī)制研究較為成熟，但系統(tǒng)化論述中醫(yī)藥干預(yù)骨侵蝕進(jìn)程重要階段的文獻(xiàn)較少，單味中藥有效成分、單味中藥聯(lián)合西藥、中藥復(fù)方聯(lián)合西藥、中藥配伍研究較多，但缺乏對其有效部分作用機(jī)制、作用途徑、作用靶點(diǎn)的深入探討。此外，中醫(yī)藥延緩RA骨侵蝕進(jìn)展的基礎(chǔ)研究深度不夠，且缺乏大樣本臨床研究。故今后可基于信號通路、細(xì)胞因子/趨化因子系統(tǒng)軸、細(xì)胞間相互作用，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)理論及技術(shù)加強(qiáng)研究，利用mate分析、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、分子對接、生物信息學(xué)等對中藥有效成分及中藥復(fù)方進(jìn)行靶向分析及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，廣泛建立與中醫(yī)病癥相符的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

綜上，中醫(yī)藥干預(yù)RA骨侵蝕前景廣闊，以干預(yù)骨侵蝕進(jìn)程的影響因素為靶點(diǎn)，深入研究中醫(yī)藥及其有效成分對RA骨侵蝕的作用機(jī)制，可為中藥新藥的深入研發(fā)提供依據(jù)。目前，中藥及其有效成分延緩RA骨侵蝕效果明顯，具有藥效穩(wěn)定、價(jià)格便宜、安全性及有效性高等優(yōu)點(diǎn)，在延緩RA骨侵蝕方面必將發(fā)揮重要作用。