從伏邪理論探討慢性前列腺炎的病因病機(jī)

羅成龍，韓浩，劉京豐，張志彪，張瑞

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040

慢性前列腺炎(chronic prostitis，CP)是男科常見病，屬于中醫(yī)“淋證”“白濁”等范疇。慢性前列腺炎主要表現(xiàn)為小腹、會(huì)陰等部位疼痛，可伴有尿頻、尿急、尿痛等尿路癥狀和性功能障礙，發(fā)病率為10%～15%[1]。慢性前列腺炎患者病情易反復(fù)，遷延纏綿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其是病程時(shí)間較長的難治性慢性前列腺炎，一直是臨床治療的難點(diǎn)。筆者的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療慢性前列腺炎有較好療效，而從伏邪化氣角度認(rèn)識(shí)慢性前列腺炎的病因病機(jī)是關(guān)鍵點(diǎn)。嘗試分析如下。

1 伏邪源流

《中醫(yī)大辭典》[2]定義伏邪為“一切伏而后發(fā)”的邪氣。中醫(yī)對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)于“冬傷于寒，春必病溫”“藏于精者，春不病溫”等論述。王叔和于《傷寒論·序例》進(jìn)一步發(fā)揮：“冬令嚴(yán)寒……中而即病者，名為傷寒；不急病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　盵3]，深刻解釋了伏邪致病的過程和機(jī)制，奠定了伏邪學(xué)說的理論基礎(chǔ)。隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展，伏邪理論的研究也在不停深入。宋金時(shí)期是一個(gè)重要的分水嶺，韓袛和認(rèn)為，“伏寒化溫”的原因是陽氣內(nèi)郁而化為溫病，不僅擴(kuò)大了伏邪的病因范圍，而且對(duì)伏邪致病的病機(jī)有了進(jìn)一步的理解[4]。明清之際，眾多醫(yī)家都對(duì)伏邪有了基本的認(rèn)識(shí)，并在此基礎(chǔ)上提出了自己的見解，使得這一時(shí)期的伏邪理論達(dá)到了一個(gè)高峰。劉吉人在《伏邪新書》中說：“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦為之伏邪；已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)，亦為之伏邪”[5]。明確指出伏邪不僅來源于外感，也有內(nèi)傷所致。

2 伏邪與慢性前列腺炎

慢性前列腺炎邪氣的源頭有兩種，一種為舊感邪氣。急性前列腺炎等泌尿系感染經(jīng)過失治誤治導(dǎo)致正氣受損，不足與邪氣抗?fàn)幒挽钚巴獬?，邪氣趁機(jī)內(nèi)伏，而后伺機(jī)發(fā)作，發(fā)為慢性前列腺炎。正如劉吉人所言：“初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者，亦為之伏邪”[6]。另一種為新感小邪，中醫(yī)外感病因分類根據(jù)致病能力的強(qiáng)弱將邪氣分為大邪小邪[7]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“大邪中表，小邪中里”[8]。尤在涇在《金匱要略心典》中進(jìn)一步解釋到：“大風(fēng)漫邪，雖大而力散，故中于表。小邪戶牖隙風(fēng)，雖小而氣銳，易中里”[9]。這種小邪因?yàn)橹虏×θ?，不容易與正氣抗?fàn)?，所以小邪中人的特點(diǎn)是患者并不察覺或僅有輕微癥狀，之后邪氣內(nèi)潛。感受小邪所導(dǎo)致的慢性前列腺炎往往沒有明顯的發(fā)熱等外感癥狀，最開始直接表現(xiàn)為輕微的前列腺局部癥狀，很快就消失，但是此后反復(fù)發(fā)作，遷延加重。此即《諸病源候論》所謂“去來幾微，而連滯不瘥”[10]的“微注”狀態(tài)。除了外感邪氣之外，情志所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血等也是極其重要的內(nèi)傷因素。藍(lán)天等[11]、盧智泉等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮是慢性前列腺炎的高危因素。飲酒和嗜食辛辣以及長時(shí)間久坐、騎跨動(dòng)作使前列腺處于充血狀態(tài)，可增加感染風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。這些內(nèi)傷因素如飲食、生活方式和性格往往更容易誘發(fā)邪氣內(nèi)伏，發(fā)生慢性前列腺炎。

3 伏邪伏留部位

慢性前列腺炎的發(fā)病部位以前列腺為主，亦會(huì)牽涉睪丸、附睪、精囊甚至整個(gè)盆腔。王勁松等[15]認(rèn)為，男性的睪丸、附睪、精囊、前列腺等位于下焦的性腺，歸屬于精室，所以將慢性前列腺炎邪氣伏留之地定為精室。精室亦滿足邪氣伏留的特點(diǎn)。郝斌[16]認(rèn)為，“邪氣伏藏的關(guān)鍵為靜則內(nèi)伏”和“虛處受邪規(guī)律”，即人體氣血流動(dòng)緩慢的地方容易邪氣伏留。前列腺位于人體下焦，盆腔的深部中央，位置深險(xiǎn)，其血管本就細(xì)小而少，一旦久坐久騎，更加血行緩慢，易成虛處，致使留邪。

精室之中除了前列腺等具體的器官，還有通行其中運(yùn)行氣血的經(jīng)絡(luò)。邪氣中于經(jīng)絡(luò)臟腑的不同，便有疾病癥狀的不同?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎”[8]。葉巖曾在《臨證指南醫(yī)案》言及經(jīng)絡(luò)病位，其認(rèn)為：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[17]，這一結(jié)論又被后人進(jìn)一步提煉出“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”[18]的觀點(diǎn)。張文選[19]認(rèn)為，經(jīng)脈相對(duì)表淺，以氣機(jī)郁滯為主，病情較輕，故在經(jīng)屬氣。而臟腑深層的陰絡(luò)，主藏血液，故在絡(luò)屬血。慢性前列腺炎的癥狀以會(huì)陰部的墜、脹、滿為主，或牽涉到周邊，常伴有小便不利，偏于氣分、水分，病位在經(jīng)。而一旦日久不愈，疼痛加重，部位逐漸固定，則在絡(luò)在血。所以慢性前列腺炎的病位在精室之經(jīng)脈，屬氣分、水分，后期病情加重可入血絡(luò)。

4 伏邪結(jié)聚

《傷寒論注考證》認(rèn)為：“凡云結(jié)者，謂邪氣與物相結(jié)聚也。物者何？水血是也[20]?！毙皻庖坏┝舨赜诰业慕?jīng)脈之中，經(jīng)脈狹窄，邪氣則多與經(jīng)氣相結(jié)[21]從而產(chǎn)生結(jié)的病機(jī)。這個(gè)結(jié)的病機(jī)也不是固定不變的，而是會(huì)繼發(fā)一系列的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。唐仁康等[22]將其總結(jié)為：結(jié)必有熱，結(jié)必有水，結(jié)必有瘀。

4.1 結(jié)必有熱劉完素從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“病機(jī)十九條”總結(jié)出“六氣皆從火化”的病機(jī)理論，認(rèn)為邪氣在體內(nèi)郁結(jié)，致使“陽氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作”[23]，明確指出因?yàn)殛枤庥艚Y(jié)，氣機(jī)壅滯，繼而化熱?，F(xiàn)代研究表明，慢性前列腺炎的急性期或亞急性期往往伴有彌漫性的炎細(xì)胞浸潤[24]，但這些炎細(xì)胞浸潤往往是繼發(fā)的，與中醫(yī)的化熱不謀而合。慢性前列腺炎病變主要在氣分，伏邪郁結(jié)氣機(jī)，不通則痛，出現(xiàn)小腹、會(huì)陰等部位的脹痛；精室的結(jié)熱逼迫下焦陰津外出，致使陰囊潮濕；氣分熱循經(jīng)上傳，熱擾心神，產(chǎn)生情緒上的郁煩懊惱。但化熱也會(huì)隨著病情的進(jìn)展而進(jìn)一步的內(nèi)陷，與水、血發(fā)生關(guān)系。若化熱與水相結(jié)，則會(huì)出現(xiàn)小便不利；與血水相結(jié)，則出現(xiàn)小便淋痛。

4.2 結(jié)必有水機(jī)體在生理狀態(tài)下津液輸布是依靠氣的推動(dòng)?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾……下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。慢性前列腺炎中，伏邪與精室經(jīng)氣郁結(jié)，局部氣機(jī)郁滯不暢，氣行則津行，氣結(jié)則津停而成水?，F(xiàn)代病理研究表明，慢性前列腺炎的病理多表現(xiàn)為前列腺腺管、腺泡及間質(zhì)的水腫、腺管阻塞、腺液滯留[24]。水停于精室則會(huì)使患者精室局部出現(xiàn)漫滿之感。因?yàn)榫遗c膀胱位置相近，也會(huì)影響膀胱的津液輸布，可出現(xiàn)小便不利等癥狀，若水停較重，進(jìn)一步影響全身的津液代謝，甚至可以出現(xiàn)口干不渴等癥狀。

4.3 結(jié)必有瘀“氣為血之帥”。血液的運(yùn)行是依靠氣的推動(dòng)，氣行則血行，伏邪與經(jīng)氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，血行也隨之不暢而成瘀；另一方面，伏邪郁結(jié)產(chǎn)生的化熱也會(huì)入血傷血脈，致使血分受損，出現(xiàn)瘀血。血液流變學(xué)也顯示存在高凝聚狀態(tài)，符合血瘀證的特點(diǎn)[25]。慢性前列腺炎中瘀血的主要表現(xiàn)為疼痛明顯，或伴有刺痛；疼痛點(diǎn)逐漸縮小固定。而且瘀血若不及時(shí)清除，日久則病位逐漸由經(jīng)致絡(luò)，一旦入絡(luò)則病情頑固難解，慢性前列腺炎后期頑固性焦慮和抑郁等情志障礙可能與此有關(guān)。

4.4 結(jié)必正虛伏邪本就易于伏匿，一旦瘀結(jié)，則更難祛除。伏邪多為小邪，其傷人往往不重，但伏邪結(jié)聚產(chǎn)生的化氣會(huì)不斷地消耗人體的正氣，尤其是下焦的陽氣。慢性前列腺炎虛弱癥狀可見自汗、盜汗，精神困倦，腰膝酸軟、大便稀溏等。值得注意的是，當(dāng)處于主證緩解期時(shí)，患者所述往往是虛證，這也引導(dǎo)許多醫(yī)者走到了補(bǔ)腎的誤區(qū)，而忽視了伏邪及其產(chǎn)生的化氣。

慢性前列腺炎因?yàn)樾敖Y(jié)，一定會(huì)有上述四種繼發(fā)病機(jī)的存在。根據(jù)個(gè)體稟賦和病程的不同，不僅熱、水、瘀、虛的多少會(huì)有偏頗，甚至有病位的進(jìn)一步深入，需根據(jù)臨床癥狀加以辨證分析。

5 慢性前列腺炎傳變

慢性前列腺炎日久不愈，邪結(jié)化氣，暗耗正氣精血，氣機(jī)郁結(jié)，津血不運(yùn)，又血不利則為水，三者相互影響，最后產(chǎn)生氣血水互結(jié)，終成積聚，發(fā)為精癃。馬躍等[26]統(tǒng)計(jì)得出結(jié)論，慢性前列腺炎患者更容易罹患前列腺增生。雖然兩者之間的聯(lián)系尚沒有明確的機(jī)制說明，但中醫(yī)伏邪理論給出了很好的一個(gè)認(rèn)識(shí)途徑。

6 驗(yàn)案舉例

患者，男，35歲，2019年10月15號(hào)初診。主訴：小腹、會(huì)陰區(qū)墜脹疼痛1年余。自訴1年前外出游玩受涼后出現(xiàn)尿頻尿急，伴有小腹脹痛，后于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診為“急性前列腺炎”，服用左氧氟沙星膠囊2周，尿頻尿急緩解，小腹脹痛無改變。此后因小腹、會(huì)陰區(qū)墜脹疼痛反復(fù)發(fā)作，影響工作，精神壓力巨大，遂辭職在家，一心求醫(yī)問藥，遍求中西醫(yī)，效果不甚明顯。刻診：小腹、會(huì)陰墜脹疼痛，陰囊潮濕，尿頻(平均40 min～60 min 1次)，尿分叉，腰膝酸軟，易汗出，夜寐多夢(mèng)，大便稀，心煩易怒，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查：EPS：WBC：7～8/HP，RBC：0，卵磷脂小體：++。中醫(yī)診斷：白濁；西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎。處方：蒲公英50 g，土茯苓50 g，莪術(shù)20 g，皂角刺15 g，炒王不留行20 g，牡丹皮20 g，赤芍 15 g，7劑。黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室代煎，每日1劑，早晚飯后溫服。2019年10月23日復(fù)診：患者自訴小腹、會(huì)陰墜脹不適緩解，陰囊潮濕基本消失，尿頻好轉(zhuǎn)，約1 h～2 h 1次。睡眠轉(zhuǎn)佳，心情好轉(zhuǎn)。效不更方，上方續(xù)服7劑。2019年11月1日復(fù)診：所有癥狀基本消失。

按語：本案患者在就診時(shí)除了局部脹痛癥狀的主訴，一直在反復(fù)強(qiáng)調(diào)“腰膝酸軟”“易汗出”“尿頻”等“虛證”，并且極度焦慮。遍覽患者所提供已經(jīng)服用過的中藥方，或因患者主訴而著眼于虛，或因患者焦慮而著眼于神志氣機(jī)，或落入清熱利濕的窠臼，而不能更進(jìn)一層。本案患者是由于急性前列腺炎失治遷延而來，至初診時(shí)邪氣已經(jīng)內(nèi)伏精室，在精室經(jīng)脈中與氣血相結(jié)，氣血水失調(diào)遂出現(xiàn)一系列癥狀。邪結(jié)于經(jīng)，氣滯水停則有小腹墜脹疼痛、小便不利。結(jié)必有熱，化熱迫津外出，則陰囊潮濕。故治療以散結(jié)清熱、利水化瘀為大法。莪術(shù)破氣消脹，更能散癥瘕。炒王不留行利經(jīng)中之水，破經(jīng)中之結(jié)，配伍皂角刺共奏其功。牡丹皮、赤芍活血涼血、緩消癥瘕。久結(jié)必虛，但虛不必補(bǔ)，邪去正自安，故伏邪須攻，但必須攻邪不傷正。蒲公英味甘苦寒，清熱利濕、散結(jié)消癰。土茯苓性平味淡，利下焦?jié)嵝?，兩者不傷津、不傷陽、不傷血脈，故量大而無傷正之虞。

7 討論

慢性前列腺炎發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌紊亂、飲食和環(huán)境等因素有關(guān)[27]，但從伏邪化氣角度能較為全面地認(rèn)識(shí)慢性前列腺炎，而其中有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要抓住。

7.1 伏邪多為“小邪”在慢性前列腺炎里，伏邪之所以能伏留，除了機(jī)體正邪對(duì)抗?fàn)顟B(tài)的變化之外，與伏邪本身致病力弱有著極大關(guān)系。臨床上絕大部分慢性前列腺炎發(fā)病并無失治誤治之過，這些伏邪性質(zhì)為“小邪”?；谶@一特點(diǎn)，“小邪”可能是導(dǎo)致慢性前列腺炎的一些低毒菌或者支原體、衣原體等，這一推斷需要更多同仁一起驗(yàn)證。本文在著重討論了其“小邪”襲人不知，“連滯不瘥”的特點(diǎn)，也解釋了慢性前列腺炎反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的原因。

7.2 “結(jié)”的病機(jī)邪氣內(nèi)伏之后，是與氣血水相搏結(jié)，聚而難分。臨床根據(jù)癥狀判斷結(jié)在氣分或是血分，在經(jīng)還是在絡(luò)。邪結(jié)病機(jī)是此病的關(guān)鍵，它不但影響疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，也是疾病治療的切入點(diǎn)。因此臨床診療慢性前列腺炎不但要清熱利濕活血散瘀，更重要的是破結(jié)消癥，針對(duì)病機(jī)，多配伍炒王不留行、皂角刺、莪術(shù)等。

7.3 化氣在慢性前列腺炎病程中往往對(duì)人體造成直接傷害最大的便是伏邪產(chǎn)生的化氣，所以在慢性前列腺炎的治療過程中，化氣和化氣帶來的傷害是治療的重點(diǎn)。慢性前列腺炎中化氣主要為化熱，化熱日久便能入血傷血，臨床多用蒲公英、牡丹皮、赤芍等。

8 小結(jié)

伏邪是慢性前列腺炎的病因，結(jié)和化氣是慢性前列腺炎的重要病機(jī)，也是本病反復(fù)發(fā)作的原因?；诜盎瘹饫碚搹牧硪粋€(gè)角度理解慢性前列腺炎，可以更加完整全面地認(rèn)識(shí)慢性前列腺炎。通過對(duì)病因病機(jī)的把握，伏邪理論可以讓治療有的放矢，為臨床提供更好的診治思路。