呂仁和國醫(yī)大師從調(diào)暢中焦論治糖尿病經(jīng)驗藥對*

王詩堯，史銀春，王世東，石曉琪，陳宗俊，張艷，羅文軒，肖永華

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700

糖尿病是發(fā)病率高、并發(fā)癥多的常見內(nèi)科疾病。國醫(yī)大師呂仁和教授應用中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥經(jīng)驗豐富，療效卓著。筆者在侍診及研讀呂仁和教授醫(yī)案過程中，發(fā)現(xiàn)呂教授在糖尿病分期辨證及“六對論治”學術思想的基礎上，尤其重視使用藥對調(diào)暢中焦，兼顧氣滯、濕阻、熱郁、食積等證候，治法頗為獨到。本文試從調(diào)理中焦防治糖尿病的思路出發(fā)，介紹呂仁和教授的經(jīng)驗藥對。

1 中焦脾胃與糖尿病

中醫(yī)脾胃與現(xiàn)代醫(yī)學中消化系統(tǒng)功能高度重合。胰島素促進外周組織對糖的攝取與利用，與脾胃運化、轉輸水谷精微的作用十分相似。研究表明，胰腺分泌多種消化酶的功能以及胰島β細胞的分泌功能減退，胰島素的生化效應低下等表現(xiàn)與許多脾虛癥狀相吻合，因脾虛產(chǎn)生的濕濁瘀血也是產(chǎn)生胰島素抵抗的癥結之一[1]。眾所周知，腸道菌群的變化與2型糖尿病密切相關[2]。2型糖尿病患者腸道內(nèi)常存在中度微生物菌群失調(diào)，從而影響糖脂代謝[3]。腸黏膜屏障受到破壞則導致葡萄糖耐受不良和2型糖尿病[4]。因此，通過調(diào)控腸道菌群可能為糖尿病的治療提供新策略，這也是理解從中焦脾胃有效調(diào)治糖尿病的可能機制。

《仁齋直指方·消渴》載：“脾土不能制腎水，而心腎二者皆取氣于胃[5]?！睆娬{(diào)脾胃失調(diào)是糖尿病發(fā)病的重要病機。李東垣亦認為消渴由脾胃內(nèi)傷所致，重視補脾升陽[6]。李用粹《證治匯補·消渴》曰：“五臟之精華，悉運于脾……健脾而津液自化[7]?！睆堝a純《醫(yī)學衷中參西錄》指出：“消渴起于中焦[8]。”吳光炯教授擅用健脾滌痰法、運脾除濕法、溫脾化濁法等從脾胃論治代謝綜合征合并糖尿病[9]。綜上可見，古今醫(yī)家對于消渴病脾胃功能受損病機多有共識，并注重從脾胃論治糖尿病。

2 論治糖尿病

呂仁和教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關記載，將消渴病分為脾癉期、消渴期、消癉期三期進行辨證論治。呂教授認為，“脾癉”即脾熱，脾運受傷，轉輸谷氣精微能力下降，津液停滯在脾，郁而生熱，出現(xiàn)多食易饑，肥胖漸重。這種脾熱而津液滯留的狀態(tài)持續(xù)存在，病程會發(fā)展進入消渴期，即臨床糖尿病期。此時病機主要為“二陽結熱”，即足陽明胃與手陽明大腸之結滯化熱。此外，在肥胖的基礎上，飲食積滯、肝氣郁滯、情志失調(diào)等因素均促使體內(nèi)出現(xiàn)郁熱、濕熱、實熱等諸熱。進展到消癉期，病位波及全身皮、肌、脈、筋、骨及多個臟腑，從而出現(xiàn)各種并發(fā)癥[10]?？梢姡S著消渴病的進展，多臟腑受累，但基本病位在中焦脾胃，基本病因為“過食甘美而多肥”，核心病機為脾胃熱盛，胃腸結滯。病程中可出現(xiàn)多種證候，或氣滯，或熱郁，或濕阻，或食積，總為中焦不暢，熱邪彌漫。

呂仁和教授基于消渴病相關理論，采用“六對論治”方法對糖尿病分期治療。針對消渴病脾、胃、腸熱盛，呂教授從調(diào)暢中焦著眼，但不局限于中焦，尚能兼顧胸腹上下，宣透、調(diào)氣、消積、燥濕等多種思路靈活施治，慣用藥對，具有斡旋中州、牽一發(fā)而動全身之妙用。

3 調(diào)暢中焦經(jīng)驗藥對

3.1 宣上暢中，解郁清熱——淡豆豉、生甘草淡豆豉以“宣”為特點。《本草匯言》引王紹隆語曰：“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無形……無不宣之……寒熱選侵，暑濕交感，食飲不運……一切沉滯濁氣搏聚胸胃者，咸能治之[11]。”故淡豆豉除治療寒熱表證外，還常用于緩解脘腹部不適。施今墨先生便常用淡豆豉治療脾胃失調(diào)所致的濕熱痢疾、食積兼外感痢疾等消化系統(tǒng)疾病[12]。藥理研究表明淡豆豉具有一定的降血糖、調(diào)血脂作用[13]。甘草生用偏于清火解毒，蜜炙偏于補中緩急。有研究顯示呂仁和教授治療糖尿病的典型醫(yī)案處方中，甘草的使用頻次位于前10位，其中生甘草占83%，這與糖尿病醫(yī)案“氣虛有熱”證候良好對應，用之以達到補“虛”、清“熱”的目的[14]。

淡豆豉配伍甘草首見于《傷寒論》梔子甘草豉湯，主治無形之熱擾于胸膈兼中氣較弱者。中焦為氣機升降之樞，中焦郁熱可致上焦肺氣失于開合，因此淡豆豉、生甘草藥對作用部位雖偏上焦，但二藥通過宣散上焦氣郁，不僅改善心胸煩悶等癥狀，還給予中焦郁熱以出路，此乃《黃帝內(nèi)經(jīng)》因勢利導之治則體現(xiàn)。溫病大家吳鞠通“治濕”時尤重宣肺利氣，謂“肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”[15]。趙紹琴先生治療內(nèi)科雜病之郁時，不僅注意調(diào)理中焦，也常選取行于肺衛(wèi)、具宣發(fā)之性、能疏衛(wèi)開郁的藥物[16]。

呂教授治療糖尿病應用淡豆豉30～40 g，生甘草6～10 g，淡豆豉宣散上行，生甘草較炙甘草在益氣補中之余又兼清熱之功，二藥既有培補脾土之功，又能“火郁發(fā)之”，借開宣胸肺達到清透中焦以及胸膈郁熱的目的，補而不滯，清熱而不礙脾胃，使中焦氣順則熱自除，體現(xiàn)了呂教授治療糖尿病注重宣散郁熱、暢達氣機、顧護脾胃的思想。對于糖尿病性胃輕癱、慢性胃炎患者，證屬氣滯食積，表現(xiàn)為惡心嘔吐、納差、胃脘部不適等癥，呂教授常將此藥對與枳實、枳殼藥對、焦三仙等配伍以理氣和中；濕熱明顯者，配伍茵陳、炒山梔、黃連等清熱祛濕；兼外感風熱者，常配伍疏風清熱解毒之炒山梔、牛蒡子、金銀花、連翹等，表里同治，標本兼顧。

另一方面，目前已有諸多研究發(fā)現(xiàn)，梔子甘草豉湯加味方對于精神、神志類疾病以及糖尿病所致的不寐等病癥臨床療效較佳[17]。倪英群等[18]亦認為肺、脾、腎的“宣發(fā)”功能失司，會在患者的精神情緒上有所表現(xiàn)，即糖尿病合并抑郁癥。呂教授治療糖尿病也十分注重調(diào)暢情志、從肝論治，因此對于肝郁明顯、胸中氣機不暢或證屬肝氣犯胃者，亦常用淡豆豉、生甘草藥對宣暢胸胃之氣，配以香櫞、佛手、香附等疏肝理氣藥，疏達土木。

3.2 胸腹同調(diào)，行氣導滯——枳實、枳殼枳實歸脾胃、大腸經(jīng)，偏入血分，破氣較峻；枳殼偏入肺、胃，作用緩和，二藥功用相近。枳實破氣消積，化痰散痞，《藥品化義》謂其：“專泄胃實……脾郁結不能運化[19]?！薄墩渲槟已a遺藥性賦》載枳殼“消心下痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食，削腹內(nèi)連年之積……寬中下氣，枳殼緩而枳實速也”[20]。藥理研究發(fā)現(xiàn)枳實能夠加強胃腸平滑肌的收縮強度和持續(xù)時間，而枳殼既能使胃腸蠕動增強，又可降低胃腸平滑肌張力。此類研究解釋了枳實與枳殼破氣除脹、消積導滯的可能機制，為治療糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變或其他胃腸動力障礙性疾病提供了實驗依據(jù)[21]。

中焦氣機升降正常，是氣機流轉、生命正常的基礎。消渴病患者多食肥甘，釀濕礙脾，中焦氣機壅滯，致全身氣機升降滯澀；繼生濕熱、郁熱、瘀熱，更加阻滯胃腸氣機，患者可表現(xiàn)為糖尿病胃輕癱等胃腸并發(fā)癥。張靜毅[22]檢索糖尿病胃輕癱研究文獻，結果顯示脾虛兼氣郁證最為常見。因此，在治療消渴病時，不但要滋養(yǎng)胃陰、清熱潤燥，更應注重調(diào)暢脾胃升降氣機，脾氣健運，津液自生[23]，諸熱自減。李吉武等[24]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖型2型糖尿病患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌數(shù)量均下降，應用以疏肝調(diào)樞解郁為治法的方藥治療，可以改善其腸道菌群失調(diào)狀態(tài)。間接說明，氣機升降失調(diào)、樞機不暢可能與腸道菌群失調(diào)及糖代謝紊亂有關。

枳實與枳殼相須為用，胸腹共治，氣血同調(diào)，可散“脾郁結”，泄滯氣，除宿積。呂教授對二藥的常用量為10～15 g。糖尿病性胃輕癱、糖尿病自主神經(jīng)病變等患者，尤其以腹脹滿、噯氣、嘔惡等為主要表現(xiàn)的患者，呂教授常以枳實、枳殼藥對，加入香蘇散加減，并配合陳皮、木香、紫蘇梗等理氣寬中；若患者脾虛較甚，因虛致脹，可加用炒蒼術、炒白術、太子參。除用于中焦氣滯外，當患者表現(xiàn)為肝郁氣滯證時，呂教授習慣將枳實、枳殼藥對加入四逆散以疏肝理氣，同為從肝論治思想的體現(xiàn)。若消渴病消癉期累及大血管發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，呂教授常將此藥對入瓜蔞薤白半夏加減方，配合紫蘇梗、降香等寬胸理氣化痰。

3.3 醒脾助運，化濕消積——砂仁、雞內(nèi)金《本草綱目》謂：“縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃[25]?！薄侗静輩R言》言砂仁：“通暢三焦，溫行六府，暖肺醒脾，養(yǎng)胃益腎[11]?！币虼耍叭什粌H能舒暢中焦凝結之氣，還能通達三焦。呂仁和教授習用10 g。藥理研究表明，砂仁能夠降低糖尿病大鼠血糖、保護糖尿病大鼠胰島β細胞，還能夠調(diào)節(jié)腸道菌群，促進腸道健康[26]。雞內(nèi)金功能健胃消食，澀精止遺，通淋化石。呂教授常用10 g。研究表明雞內(nèi)金能降低空腹血糖及血脂。張錫純稱其“為消化瘀積之要藥”，并擅用生雞內(nèi)金助脾健運、縮尿止遺，如玉液湯等，還認為取雞內(nèi)金活血化積之功可防治血瘀，更增療效[27]。

脾之運化中的“化”機障礙，脾不化精，“甘氣上溢”，變生痰濁濕熱，堆積皮下[28]，對應現(xiàn)代疾病的高脂血癥和高血糖表現(xiàn)。其中“化”食之障礙乃消渴病脾運失職的重要表現(xiàn)之一。當出現(xiàn)糖尿病胃腸病變，胃排空延長，消化能力減弱，則食積難消，壅滯中焦。因此“運脾消食”是此類糖尿病并發(fā)癥的重要治法。有研究顯示，應用消食化積之保和丸加減治療糖耐量減低患者，能夠降低糖尿病發(fā)病率[29]。以雞內(nèi)金、谷芽為主的健脾消導方能提高胃排空率，并顯著改善糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀[30]。因此，方藥選擇芳香醒脾、消食化滯之品，可使中焦氣機調(diào)暢，脾運圓機活潑，氣血生化有源[31]。

呂教授應用砂仁、雞內(nèi)金藥對，以砂仁化濕行氣，芳香醒脾，促進脾運，宣通上下；以雞內(nèi)金消胃腸積滯，引濕熱下行從小便而出。該藥對常用于糖尿病或伴有胃輕癱等胃腸病變患者，癥見不思飲食、脘腹脹滿不舒、苔膩等脾失健運食滯胃腸證，并多配伍焦三仙以健脾消食。此外，對于腎元虧虛較為明顯的糖尿病腎病患者，呂教授常與補腎益精藥如熟地黃、黃精等同用，消補并施，使補益而不滋膩礙脾，重視脾胃氣機的調(diào)暢。另一方面，呂教授認為消渴病消癉期是由于消渴病久病入絡，在氣陰兩虛或陰陽俱虛的基礎上，內(nèi)熱、痰濕、氣滯、血瘀膠結形成“微型癥瘕”絡脈病變所致，治療上注重在活血化瘀基礎上采用散結消聚之法[10]。故此時應用砂仁、雞內(nèi)金藥對不僅能調(diào)整脾胃氣機升降，還能活血消積，祛除痰瘀，常與莪術、鬼箭羽等消癥散結之品同用。消渴病腎病中晚期以水腫、大量蛋白尿為主要體征，呂教授認為腎病患者的尿糖和尿蛋白可歸于腎封藏失司，固攝不足，故見精微外泄[32]，應用雞內(nèi)金還有固澀腎精之意；若患者兼有泌尿系統(tǒng)結石，則配以金錢草、石韋、海金砂等通淋排石，此為呂教授“六對論治”思想中對癥論治的體現(xiàn)。

3.4 辛開苦降，清熱燥濕——木香、黃連木香味辛苦，性溫，《雷公炮制藥性解》謂其“主心腹一切氣疾”“止瀉痢”“健脾胃”[33]。黃連味苦，性寒，《藥性賦》言：“宣黃連治冷熱之痢，又厚腸胃而止瀉[20]?！爆F(xiàn)代研究表明，木香具有抗消化道潰瘍、抗菌、促胃動力、利膽作用[34]；黃連有效成分小檗堿能保護胰腺B細胞，促進胰島素的釋放，降低血糖，調(diào)控糖脂代謝[35]；小檗堿還能調(diào)節(jié)腸道菌群，恢復腸道屏障，對腸道免疫系統(tǒng)產(chǎn)生有益作用[4]。因此，木香與黃連相合對胃腸道以及血糖兩方面的異常均有治療作用。

木香、黃連是辛開苦降之名方香連丸的主要成分，也是施今墨先生常用的藥對[38]。木香行轉胃腸之氣滯，黃連燥濕清熱厚腸胃；辛以運脾化濕，苦以清瀉郁火，共奏調(diào)氣活血之功，對于濕熱痢疾、里急后重、腹痛泄瀉尤為適宜。呂教授臨床治療糖尿病患者伴有因脾胃或大腸濕熱所致腹脹、腹瀉、大便溏薄不爽等胃腸道癥狀時，從對癥辨證論治的思路出發(fā)，喜用木香、黃連各10 g，以理胃腸氣滯，除中焦?jié)駸?，達到止瀉、除脹等效用。另一方面，筆者發(fā)現(xiàn)有些糖尿病患者并無上述胃腸道特征，而僅有口干、紅舌、黃苔等表現(xiàn)?！短m室秘藏》謂消渴：“皆燥熱為病也[39]?！彪m然患者無明顯胃腸道癥狀，但消渴病起因脾熱津留、“二陽結熱”，中焦或虛或?qū)嵕袩嵝按嬖?。因此，在這種情況下呂教授仍應用木香、黃連藥對，主要是在整體辨證的基礎上，考慮消渴病的病機特點，辨證論治。中焦脾胃是氣機升降之樞，無濕熱等實邪困擾，氣機方能正常運轉，才有可能消除消渴病之“甘氣上溢”。本藥對中，木香辛以行氣，溫以和脾，黃連苦以燥濕，寒以折熱，一寒一溫，辛開苦降，兼顧氣、水、熱三方，巧妙撥開中下焦氤氳之濕熱，中焦邪去，脾運復健，轉輸如常，自能消散血液中的“甘氣”。

4 結語

消渴病機是由于“二陽結”“甘氣上溢”，濕熱、郁熱等蘊結中焦，進而波及各個臟腑。呂仁和教授重視從中焦脾胃論治糖尿病，但又不囿于單純調(diào)暢中焦，用藥精專，經(jīng)驗獨特，效果顯著。本文從宣散郁熱、調(diào)理氣機、行氣消積、燥濕清熱4個方面，初步整理了呂仁和教授治療糖尿病常用的調(diào)理脾胃的藥對，兼顧了氣滯、濕阻、郁熱、食積等多方面，符合糖尿病多種脾胃證候共存的特點，很好地反映了呂仁和教授治療糖尿病“以通為要”、注重調(diào)暢氣機等思辨特點[14]。故特此總結，期待對今后應用中醫(yī)藥治療糖尿病提供更多有益的參考。