巨刺法對腦卒中后上肢痙攣性偏癱的研究進展*

賀帥，周鴻飛

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110033）

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科高發(fā)疾病之一，而腦卒中后痙攣偏癱狀態(tài)是本病康復(fù)治療過程中的一大難題，是腦卒中后最常見的后遺癥狀之一，主要表現(xiàn)為肢體持續(xù)的肌張力增高、肌力減弱、關(guān)節(jié)屈伸不利等[1]，甚至可導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)攣縮，嚴重影響患者的日常生活自理能力，直接影響到康復(fù)過程的進度和結(jié)果。由于上肢在大腦皮質(zhì)投影區(qū)域中所占范圍大，故而其功能損傷及痙攣性偏癱程度相比于下肢更為嚴重。痙攣狀態(tài)持續(xù)時間越長，越不利于痙攣性癱瘓的恢復(fù)及神經(jīng)功能的建立[2]，因此如何有效緩解痙攣狀態(tài)、抑制痙攣模式的發(fā)展，縮短其康復(fù)進程已成為臨床治療的重中之重。一直以來，針灸治療作為中醫(yī)治療本病最常用的手段，在臨床治療中取得了不錯的效果，推動了康復(fù)療效的進一步提升，現(xiàn)將針灸巨刺法聯(lián)合其它治療方法改善腦卒中后上肢痙攣性偏癱的文獻綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦卒中后上肢痙攣性偏癱的概況

腦卒中是當今全世界人類健康中面臨的一個嚴峻問題，已發(fā)展成世界上三大危險性疾病之一，是由于腦血管破裂或堵塞等多種原因引起血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死的臨床腦血管疾病癥候群?？筛鶕?jù)發(fā)病的機制分為缺血性和出血性兩大類，且缺血性多于出血性，男性發(fā)病率多于女性[3]。已有相關(guān)研究表明[4-5]，中風是中國人患病死亡率中的主要原因，而痙攣偏癱狀態(tài)是腦卒中后最常見的主要后遺癥和患者康復(fù)時的主要障礙。偏癱痙攣狀態(tài)又稱上運動神經(jīng)元癱瘓，可出現(xiàn)異常運動模式，主要表現(xiàn)為病灶對側(cè)的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌肌張力增高，即典型的Wernicke-Mann氏體位。由于上肢在大腦皮層投影區(qū)域中所占范圍較下肢大，故而其功能損傷及痙攣狀態(tài)比下肢嚴重[6]?，F(xiàn)已有大量文獻研究表明[7-8]，上肢痙攣性偏癱的發(fā)病率比下肢更高，且其康復(fù)難度、恢復(fù)程度均困難于下肢。

如今，西醫(yī)對腦卒中后上肢痙攣性偏癱機制及其治療還未明確，正處于研究當中，現(xiàn)已有治療方法包括藥物、手術(shù)干預(yù)和物理治療等。其中主要以中樞性及周圍性肌松劑、解痙藥、神經(jīng)肌肉阻斷藥等藥物及物理康復(fù)治療為主，但廣泛認為治療痙攣性偏癱最為有用的方法是細胞滲透修復(fù)療法。因藥物副作用較大、價格的昂貴和治療的不確定性多，治療也多局限于對癥治療、運動康復(fù)、營養(yǎng)神經(jīng)等，且其治療手段也有限，恢復(fù)效果不盡人意。鑒于當前對腦卒中后痙攣性偏癱治療的局限性，探索高效、經(jīng)濟的替代治療方案成為中外醫(yī)學(xué)界一直努力的方向。針灸作為古老中醫(yī)的重要組成部分，擁有著悠久的歷史，一直應(yīng)用于腦卒中后遺癥的治療，且療效顯著，近年來在西方國家愈來愈流行[9]?，F(xiàn)代研究證明，針灸可以增強免疫力，改善腦循環(huán)，促進神經(jīng)恢復(fù)，抑制興奮性氨基酸釋放減少對腦細胞的損害，從而促進肢體運動功能使其恢復(fù)[10-12]。

2 中醫(yī)學(xué)中腦卒中后上肢痙攣性偏癱的概況

中醫(yī)學(xué)中腦卒中稱為“中風”，多發(fā)病于中老年人群，由于中老年人各臟腑經(jīng)脈功能退化，易患腦血管疾病，而腦為髓海，元神之府，腦與全身臟腑經(jīng)脈之間聯(lián)系緊密，故腦絡(luò)受損后，髓海失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)失去正常的調(diào)控而出現(xiàn)異常運動模式，呈現(xiàn)出痙攣性偏癱，表現(xiàn)為上肢屈肌呈現(xiàn)痙攣狀，而下肢伸肌肌張力增高。又因中老年人在生長壯老已等自然規(guī)律下，身體機能生理性衰退，故而陰陽虛損，附加風、瘀、痰、火等致病邪氣，邪氣隨經(jīng)絡(luò)氣血運行于周身，滯留于肢體、筋絡(luò)、關(guān)節(jié)等各處時，則加重了機體的陰陽失調(diào)，導(dǎo)致肢體痙攣的發(fā)生?！峨y經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”?！毒霸廊珪吩唬骸胺矊訇幪撗賱t筋脈失養(yǎng)，搐拘僵仆……如中風之有此者?！边@都說明了肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)、陰陽失調(diào)導(dǎo)致了中風后肢體痙攣性偏癱。

從臨床癥狀表現(xiàn)來看，中風后上肢痙攣性偏癱可歸為中醫(yī)“痙證”、“拘攣”、“筋痹”等范疇，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》云“手屈而不伸者，其病在筋”，《素問·生氣通天論》云“陽氣開合失宜，為寒所襲，則不能柔養(yǎng)乎筋，而筋拘急，形容僂俯矣。此陽氣所傷，不能柔筋之驗”；常表現(xiàn)為肢體偏癱、筋脈拘攣、屈伸不利，可能同時還伴有關(guān)節(jié)畸形、活動度下降、疼痛等。本病多屬陽緩陰急，陽虛陰盛之證[13]，因此中醫(yī)認為治療應(yīng)以恢復(fù)機體的“陰平陽秘”，緩急止痛、舒筋活絡(luò)為目的。

3 巨刺法在腦卒中后上肢痙攣性偏癱的作用

3.1 中醫(yī)學(xué)中的作用機制 巨刺療法屬于“九刺”法之一，也稱“互刺”，早在《靈樞·官針》中就有過記載：“凡刺有九……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中也有所記載：“痛（?。┰谟谧蠖颐}病者，巨刺之?！边@些文獻記載均可以將巨刺法理解為一種左右交叉取穴，左側(cè)取穴以治療右病、右側(cè)取穴治療左側(cè)病變的一種針刺療法[14]。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，循行于人體左右兩側(cè)對稱的經(jīng)脈，通過經(jīng)別、絡(luò)脈、奇經(jīng)八脈和臟腑相互連接左右交叉運行，因而左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)在生理、病理上可相互影響、相互調(diào)節(jié)，故在治療上也可以用來相互調(diào)整對側(cè)肢體的陰陽失衡狀態(tài)。中風后邪氣易滯留在骨節(jié)、筋絡(luò)等處，以致筋脈失濡、不得屈伸，病灶對側(cè)肢體呈現(xiàn)攣痛及關(guān)節(jié)僵硬的狀態(tài)。人體左右經(jīng)脈之氣相互貫通流注，此時針刺健側(cè)腧穴來激發(fā)對側(cè)經(jīng)脈的經(jīng)氣，驅(qū)除滯留在患側(cè)痙攣肢體內(nèi)的邪氣，起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)整陰陽的作用，使拘攣的筋脈舒展，以便于患肢拘急、攣痛、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀的改善，提高患肢運動功能和恢復(fù)?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》謂：“先針無病手足，后針有病手足?！币虼?，巨刺法對于中風后上肢痙攣性偏癱體起效的中醫(yī)機理，主要在于針取健側(cè)腧穴，通過補虛瀉實的針刺手法，改善人體陰陽失調(diào)、經(jīng)脈失衡的狀態(tài)，從而解決肢體拘攣之證[15]，達到治療疾病的最終目的。

3.2 西醫(yī)學(xué)中的現(xiàn)代機制 從神經(jīng)生理學(xué)角度分析，巨刺療法治療的機制在于針刺患病對側(cè)，可通過抑制前角γ運動神經(jīng)元的反射，使肌電圖F波的波幅明顯降低，從而使痙攣肌群的興奮性降低，而提高興奮閾值，讓痙攣的肌肉較長時間內(nèi)處于某種程度的興奮狀態(tài)，緩解肌肉在低興奮值下過度牽拉，從而幫助肢體運動的康復(fù)，建立起正常的運動模式[16]。從神經(jīng)解剖學(xué)角度看，巨刺效應(yīng)主要是依賴大腦皮層、脊髓、丘腦非特異性投射系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等，然后由各級中樞整合產(chǎn)生一系列的感覺和運動功能[17]。兩側(cè)軀體的感覺區(qū)和運動區(qū)之間均擁有著大量的交叉聯(lián)系的纖維，因此大腦兩個半球的信息幾乎是同位性聯(lián)系，針刺信號也是如此，當信號進入到脊髓后根纖維時，可通過中間橋梁神經(jīng)元跨過中線的軸突或側(cè)支，來調(diào)節(jié)對側(cè)同節(jié)段或上下幾個節(jié)段感覺或運動神經(jīng)元的活動，從而調(diào)節(jié)對側(cè)相同水平或上下節(jié)段的感覺或運動功能[18]。從免疫炎性反應(yīng)來分析，炎性反應(yīng)是腦卒中發(fā)生的重要因素，炎性因子白細胞介素（IL）-1β、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α過度的沉積將加重腦梗死再灌注過程中的缺氧損傷。而巨刺法治療可使血清炎性因子IL-1和TNF-α等降低，從而改善局部組織水腫、滲出、痙攣等病理變化，進而改善肢體運動功能，促進其恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[6]。

4 巨刺法治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱的療效

4.1 單純巨刺法治療 袁昌杰等[19]、殷玉鵬等[20]采用“巨刺者，左取右，右取左”的方法治上肢療痙攣性偏癱，以手陽明經(jīng)腧穴為主，取患肢對側(cè)肩髃、臂臑、曲池、偏歷、合谷、手三里、二間、三間等穴采用巨刺法，針刺以得氣為度，采用提插補法，每天針刺1次，留針30min，每周6次，治療4周。治療后治療組總有效率為93.11%～95.00%?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右?！苯?jīng)絡(luò)系統(tǒng)將人體交織成網(wǎng)狀，其經(jīng)絡(luò)之氣上下左右相互貫通循環(huán)，故一側(cè)經(jīng)脈疾病，可選取對側(cè)經(jīng)脈的相關(guān)腧穴進行對癥治療。黃靖宇等[21]證實，應(yīng)用巨刺法可使中風后上肢痙攣程度得以減輕，效果顯著。針刺健側(cè)經(jīng)脈上的穴位對患側(cè)經(jīng)脈的氣血具有調(diào)節(jié)作用，可激發(fā)正氣，從而調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，使氣血調(diào)和，拘攣的筋脈得以舒展，提高患肢運動功能和恢復(fù)。

4.2 巨刺法聯(lián)合抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練治療 張艷等[22]將符合病例收錄標準的60例患者隨機分為治療組和對照組各30例，均給予對癥治療和抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練。治療組取水溝、內(nèi)關(guān)、尺澤、完骨并配合巨刺法取健側(cè)手三里、肩髃、曲池、二間、外關(guān)、八邪、合谷；對照組除結(jié)合巨刺法外，余治療同治療組。治療4周后，治療組總有效率為95.4%，顯著優(yōu)于對照組的72.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王素香[23]同樣采取巨法刺結(jié)合抗痙攣康復(fù)訓(xùn)練運用于中風后痙攣性偏癱的治療，其研究結(jié)果同張艷一致，治療組效果顯著。郭克勤[24]對中風偏癱痙攣狀態(tài)的患者運用巨刺法針刺患病對側(cè)陽明經(jīng)上腧穴，配合拮抗肌康復(fù)訓(xùn)練治療來抑制上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣，促進患者正常運動模式的建立。治療4周后，治療組總有效率為92.1%，顯著優(yōu)于對照組的70.7%。

4.3 巨刺法結(jié)合中藥治療 伏升文等[25]將符合診斷標準的90例上肢痙攣性偏癱患者以隨機的方式分成對照組與治療組各45例，對對照組實施單一的中藥治療，而對治療組實施中藥和巨刺法結(jié)合治療；治療1個療程4周后，研究組治療總有效率為91.6%，顯著高于對照組的70.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。楊文文[26]將96例中風偏癱患者作為研究對象，按照隨機原則將其均分為對照組與研究組各48例。對照組予補陽還五湯治療，研究組在此基礎(chǔ)上實施巨刺法，療程均為4周。結(jié)果：研究組總有效率為89.88%，顯著高于對照組的70.83%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。武文淵[27]口服鉤藤龍牡湯聯(lián)合巨刺法治療符合中風偏癱診斷標準的60例患者，治療1個療程4周后，研究組治療總有效率87.5%高于對照組的70.1%，表明聯(lián)合使用可有效降低肌肉神經(jīng)的興奮性，從而減輕肢體的痙攣程度。

4.4 巨刺法聯(lián)合眼針治療 李智等[28]將66例患者依據(jù)隨機分組方式分為對照組和治療組各33例。對照組給予腦卒中后常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝及康復(fù)訓(xùn)練等；治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上采用巨刺法聯(lián)合眼針治療，眼針取健側(cè)眼部肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)，以眶外橫刺法進針，得氣后對肝區(qū)、腎區(qū)行捻轉(zhuǎn)補法，上焦區(qū)、下焦區(qū)行捻轉(zhuǎn)瀉法，行針2min，留針30min，1次/天；巨刺法取健側(cè)臂臑、肩髃、合谷、二間、外關(guān)、八邪、曲池等穴，得氣后諸穴行提插瀉法，每穴行針3min，留針30min，1次/天，兩組患者均治療4周。結(jié)果：治療組臨床總有效率為87.85%，對照組臨床總有效率為66.03%，治療組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。荊思琪[29]以雙側(cè)肝、腎及上焦區(qū)的眼穴為針刺主穴，并聯(lián)合巨刺療法治療35例中風后上肢痙攣偏癱患者，對照組35例予單純巨刺法治療。結(jié)果顯示研究組有效率為88.57%，優(yōu)于對照組的68.57%，巨刺法聯(lián)合眼針療效顯著。

4.5 巨刺法結(jié)合電針治療 唐鑫怡等[30]將90例符合診斷標準的中風后痙攣性偏癱患者隨機分為對照組與治療組各45例，均進行常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者病情對癥給予藥物治療，如腦梗死患者給予阿司匹林0.15g～0.30g，每日1次口服，營養(yǎng)神經(jīng)給予胞磷膽堿鈉片0.1～0.2g，每日3次口服。對照組采用取患側(cè)穴位，僅單純進行常規(guī)針刺而不使用電針治療；治療組采用巨刺法結(jié)合電針治療，選穴包括百會、四神聰、合谷、肩髃、曲池、外關(guān)、八邪、后溪，取上述健側(cè)穴位，進針后行提插捻轉(zhuǎn)補法，得氣后外關(guān)、合谷為1組，肩髃、曲池為1組，采用疏密波形，以患者能耐受的強度為度，留針30min，1次/天，每周5次。治療4周后，結(jié)果：研究組總有效率為91.88%，優(yōu)于對照組的70.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。滕以亮等[31]選取70例患者進行對照研究，對照組35例采用電針治療，選取患側(cè)上肢陽經(jīng)穴，如肩髃、手三里、臂臑、曲池、陽池、外關(guān)，兩穴一組，采用疏密波形，以患者能耐受的強度為度，留針30min；研究組35例在對照組基礎(chǔ)上運用巨刺法針刺患病對側(cè)陽明經(jīng)腧穴，留針30min，1次/天，每周6次。治療4周后，研究組治療效果顯著，有效率達90.2%。任媛媛等[32]選取符合診斷標準的180例患者進行對照研究，研究治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱采用不同頻率的電針配合巨刺法，結(jié)果表明效果顯著優(yōu)于單一治療方法，并且在對腦卒中后痙攣性偏癱患者改善肌張力方面，采用20Hz的電針頻率效果優(yōu)于其他頻率。

5 結(jié)語

巨刺法首見于《素問·調(diào)經(jīng)論》，所述為“病在于左，而右脈病者，巨刺之”，是我國傳統(tǒng)針灸治法之一。在近現(xiàn)代有了長足的發(fā)展，在治療不同科屬的疾病中發(fā)揮出了獨特的優(yōu)勢，特別是在中風后遺癥的康復(fù)過程中起到了極大的作用。中醫(yī)認為循行于人體的經(jīng)脈，具有左右對稱分布、經(jīng)氣相互交叉聯(lián)系的特點，即激發(fā)健側(cè)經(jīng)脈可調(diào)動其經(jīng)氣濡灌、營養(yǎng)、疏通患側(cè)經(jīng)氣的阻滯、不通，與現(xiàn)代解剖學(xué)所認知的神經(jīng)分布方式即腦部神經(jīng)對稱成對分布于人體對應(yīng)部位十分契合。這對于巨刺法有效改善患者的神經(jīng)功能及治療腦神經(jīng)相關(guān)疾病具重要的指導(dǎo)意義[28]，且巨刺法操作相對簡單、風險小、副作用少、價格低廉、效果顯著，是一種綠色健康療法，為臨床治療中風后痙攣性偏癱的主要方法之一。

通過以上文獻的歸納總結(jié)可知，巨刺法對于腦卒中后患者上肢痙攣性偏癱的療效顯著且簡便，相比較單一使用毫針常規(guī)針刺、中藥、康復(fù)訓(xùn)練等治療，與巨刺法聯(lián)合應(yīng)用更為高效，這是以后研究發(fā)展的趨勢所在。但巨刺法聯(lián)合各種療法中何種治療方法更為有效，尚無明確的臨床研究和文獻報道，且聯(lián)合方法起效機制更需進一步的研究證實。

盡管目前運用巨刺法治療腦卒中后痙攣性偏癱的相關(guān)性研究較多，但仍有很多不明之處和問題，其中大部分文獻為臨床型研究，質(zhì)量參差不齊，且缺乏相應(yīng)的實驗室研究支撐；對中風后痙攣性偏癱肌張力的各個時期針刺治療特點不夠明確，作用機制也并未闡明透徹；手法操作時因受主觀要素影響較大，且穴位選擇、針刺角度、留針時間、觀察指標也不統(tǒng)一。因此，在今后的各項研究中，大樣本、多中心、科學(xué)的隨機對照試驗有著重要的意義；相應(yīng)的實驗室研究及多種聯(lián)合方法之間的起效機制應(yīng)更深層面地探索[5]；也應(yīng)進一步加強巨刺法及結(jié)合其他療法對痙攣性偏癱機制研究，為臨床治療提供更為規(guī)范性的針刺治療方案。