離心運動療法在跟腱病中的應用進展

朱斌，劉雪麗，李玉潔，劉馨月，李森,2△

（1.西南醫(yī)科大學體育學院，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000）

跟腱?。ɑ蚍Q跟腱炎）是一種在運動人群中常見的肌肉骨骼疾病，在運動不活躍的人群中亦有發(fā)生。依據(jù)跟腱病變范圍的不同，一般可將跟腱病分為止點性跟腱病和非止點性跟腱?。粗卸胃觳。?。流行病學數(shù)據(jù)表明，跟腱病在一般人群中的發(fā)病率為0.21%，在因跑步損傷的運動員中的患病率為6.2%～9.5%[1-2]。跟腱病常表現(xiàn)為局部疼痛、晨僵和功能受限等，其癥狀持續(xù)時間也從數(shù)周到數(shù)月不等[3]，給患者的生活帶來很大的不便，甚至影響運動員的職業(yè)生涯。

跟腱病的治療目前多以非甾體類抗炎藥和理療為主，特別嚴重者會采取手術治療方式，但常常難以達到最佳的治療效果，同時對患者的經濟負擔較大[4-5]。因此，運動療法作為一種新的治療手段扮演著越來越重要的角色。其中離心運動療法在治療跟腱病方面表現(xiàn)出的諸多優(yōu)勢，如成本低、易于實施、不受地域限制、不需醫(yī)務人員太多干預等[6]，逐漸受到國外研究者和實踐者的關注和應用。在國內，離心運動療法在跟腱病的治療方面也有所應用，但缺少較為科學的文獻報道。因此，本文擬對國外離心運動療法在跟腱病患者中應用的相關研究進行分析和總結，以期為國內跟腱病的治療提供參考。

1 離心運動療法概述

離心運動療法（或稱離心運動訓練、離心負荷訓練）是在1998年Alfredson H等[7]發(fā)表的臨床研究文獻中正式提出應用的。在此之前雖然也有一些應用，但均未有科學的文獻數(shù)據(jù)發(fā)表。Alfredson H在其文章中提出了一套量化的針對慢性跟腱病進行治療的離心運動方案，并取得了良好的治療效果，而后續(xù)研究證明此方案也有較好的長期預后[8]。后來的針對跟腱病的離心運動療法臨床研究中也多沿用此方案，或在此基礎上進行優(yōu)化改動，并漸漸發(fā)展出針對其他部位肌腱病的不同治療方案，如網球肘、髕腱病等[9-12]。

Alfredson H的跟腱病離心運動治療方案如下：每天2次、每周7天、持續(xù)12周的離心運動訓練，具體訓練動作為：（1）起始動作。身體直立，前腳掌于臺階邊緣站立，后腳掌懸空并保持踮起，踝關節(jié)處于跖曲位。（2）運動過程。健側腿提起，患側腿完全負重，踝關節(jié)由跖曲位向背曲位進行離心運動，達到背曲最大角度視為完成一次動作練習。（3）回歸起始動作。由健側腿進行踝跖曲的向心運動回到起始動作，患側腿不參與向心運動過程。進行鍛煉時，膝蓋伸直則使腓腸肌承受離心負荷，膝蓋彎曲則使比目魚肌承受離心負荷。訓練動作每組15次，重復3組，以肌肉感到酸脹為宜。訓練過程中除非出現(xiàn)無法忍受的疼痛，否則練習均應堅持完成。當練習過程中無任何疼痛或不適時，則可通過增加負重的形式加大訓練強度。

2 離心運動療法在跟腱病中的應用現(xiàn)狀

2.1 單獨應用

自Alfredson H之后，離心運動療法在治療跟腱病方面漸漸引起相關領域醫(yī)療人員的關注。目前認為離心運動療法是一種簡單易行、對跟腱病恢復有效的治療方式，且對止點性跟腱病和非止點性跟腱病皆無明顯不良作用[13]。de Vos RJ等[14]對23例診斷為慢性中段肌腱病的患者進行了為期16周的家庭離心治療計劃，并在2、8、16、24周時運用超聲組織定征技術和維多利亞學院運動評估量表（Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles,VISA-A）進行了跟蹤評估。結果顯示：治療后VISA-A評分顯著提高，患者的疼痛和功能狀況得到改善，但癥狀改善與超聲檢查的結果之間缺乏相互關聯(lián)的證據(jù)。造成這種結果的原因可能是疼痛多由跟腱組織周圍的神經及血管的病理變化所引起，而非跟腱組織本身的結構變化所引起；同時，跟腱組織結構的改善在時間上可能落后于癥狀的改善。跟腱病通常伴隨著跟腱局部肌肉力量的減弱，而離心運動是增強肌肉力量的有效手段。Masood T等[15]對10例慢性跟腱疼痛患者進行了為期12周的小腿離心運動訓練，結果發(fā)現(xiàn)訓練前后患側腿的踝關節(jié)跖屈肌力量明顯增強，踝關節(jié)跖屈肌與跟腱的葡萄糖攝取率提高，SEMG的活躍性也有不同程度改善，VISA-A評分顯示患者癥狀明顯緩解，這說明離心運動訓練對跟腱病癥狀的改善可能與病灶局部的肌肉力量增強有關。

Verrall G等[16]在Alfredson治療方案的基礎上進行了改動，將方案的持續(xù)時間縮短為6周，但每次跟腱進行離心運動的拉伸持續(xù)時間須保持15～20s，最終在接受治療的168例中段跟腱病和22例止點性跟腱病的患者中報告了80%的總體良好滿意度，表明了離心運動治療對慢性肌腱病確實有良好的治療效果；但同時研究者也指出，該方案對中段肌腱病的效果較止點性跟腱病更好。而在此之前，F(xiàn)ahlstr?m M等[17]的研究中也得出了離心運動療法對止點性跟腱病效果不佳的結論，推測其原因可能是當踝關節(jié)處于背屈位時，突出的跟骨與肌腱之間的機械撞擊影響了止點性跟腱病的恢復。其后，Jonsson P等[18]為了驗證這一推測，對Alfredson的治療方案進行了改動，即踝關節(jié)在運動過程中由跖曲位下降到中立位即停止，其余不變。Jonsson P等用這種新方案對27例止點性跟腱病患者進行了治療，67%的患者顯示出了良好的臨床效果。但由于其試驗納入的患者數(shù)量較少，因此該改良方案是否能夠在大樣本量的情況下依然保持較高的有效率還有待進一步研究。另有研究者將Alfredson方案的運動強度減弱進行了試驗研究，發(fā)現(xiàn)在運動強度降低的情況下該方案仍有不錯的治療效果[19]。而Ram R等[20]使用了Alfredson的方案對20例跟腱病患者進行治療后效果卻并不理想，其分析導致該結果原因可能是研究未采用隨機雙盲試驗及樣本量太少。還有一些研究分別探討了離心運動療法在不同性別人群[21]、運動員[22-23]及非運動人群[24-25]中的作用，結果皆有不同程度的改善。

綜合上述研究結果表明，離心運動療法對非止點性跟腱病有較為確切的治療效果，主要體現(xiàn)在減輕疼痛癥狀、改善活動功能和增強局部肌肉力量等方面，但對止點性跟腱病或許效果不佳，但也無明顯的副作用。至于止點性跟腱病對離心運動療法反應不佳的原因目前尚不明確，跟腱止點連接處不同于一般肌腱組織的特殊組織結構可能是造成療效差異的原因之一。

2.2 聯(lián)合應用

除了單獨應用之外，離心運動也常與其他治療方式一同聯(lián)合應用以加速跟腱病的恢復。Rompe JD等[26]運用隨機對照試驗對比了離心運動訓練與離心運動加沖擊波治療的效果，在治療4個月后，VISA-A評分離心運動訓練組由50分增加到73分，離心運動加沖擊波組由51分增加到87分；數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale,NRS）由0～10表示由無痛到劇烈疼痛，離心運動訓練組從7分下降到4分，離心運動加沖擊波組從7分下降到2分，離心運動加沖擊波組的療效顯著優(yōu)于單獨的離心運動訓練。Stergioulas A等[27]將離心運動與低強度激光聯(lián)合應用對慢性跟腱病患者進行治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組在改善活動時疼痛、僵硬、主動背曲等指標方面均優(yōu)于單純離心運動組，能夠加速臨床恢復。而Tumilty S等[28]的研究結果顯示，離心運動與低強度激光聯(lián)合應用的效果并未優(yōu)于單純離心運動訓練，這可能與其所使用的低強度激光治療的參數(shù)不同有關。其他療法包括增生注射療法、軟組織松動術、震動訓練、冷凍療法等均與離心運動療法一起聯(lián)合應用于跟腱病的治療，顯示出了積極的治療效果[29-32]。

3 離心運動療法的作用機制

由于多項臨床試驗均報道了離心運動療法對跟腱病患者的顯著療效，故離心運動療法發(fā)揮治療效果的作用機制也引起了研究者的探索興趣，但關于離心運動療法發(fā)揮作用的生理學機制目前尚無統(tǒng)一定論。

一些研究認為，離心運動發(fā)揮作用的機制源于離心運動對于肌腱內血管和血流狀況的影響。目前認為肌腱病發(fā)生后的疼痛癥狀與肌腱內新生血管的形成高度相關，通過超聲影像學發(fā)現(xiàn)大部分具有新生血管的肌腱病肌腱在經過離心運動治療后，新生血管消失，肌腱結構趨于正常，同時疼痛癥狀明顯減輕[33]；而新生血管消失的原因可能與離心運動過程中血管中的血流暫時中斷有關[33]。并且，在離心運動訓練過程中和訓練后肌腱中的氧血紅蛋白增加，血液循環(huán)加快，腱周組織的血液流量發(fā)生改變，有益于局部的微循環(huán)[34-35]。

Rees JD等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，在離心運動的負荷過程中，受力肌腱出現(xiàn)了力的正弦加載和卸載的模式，其認為這種力的波動是離心運動發(fā)揮作用的重要機制，類似于骨對高頻負荷產生的反應，即適當?shù)臋C械信號可以導致骨密度的急劇增加[37]，而肌腱在離心運動過程中所受到的這種力的波動可以刺激肌腱的重塑。這一結果也與振動訓練導致健康人肌腱肥大的研究結果相一致[38-39]。

也有研究發(fā)現(xiàn)，離心運動的作用機制與其能夠影響肌腱的膠原合成作用有關。離心運動可以刺激跟腱病患者跟腱中I型膠原的合成并明顯減輕疼痛，認為膠原合成的增加彌補了損傷肌腱力量上的缺陷，防止肌腱進一步的過度使用損傷是離心運動發(fā)揮作用的途徑[40]。另外，動物實驗研究中也發(fā)現(xiàn)了與臨床研究類似的結果，大鼠經過離心運動后肌腱中的膠原含量大量增加，最大抗拉力增強，橫截面積增大[41-42]。

同時，也有研究認為離心運動的作用機制可能歸功于其對于神經肌肉系統(tǒng)的積極的適應性改變，增加了肌腱的“緩沖”能力[43]。

上述研究結果表明，離心運動療法對跟腱病發(fā)揮治療效果的機制應是多方面因素綜合作用的結果，而離心運動療法作用機制的探討仍需大量研究證實。

4 小結

跟腱病是肌肉骨骼系統(tǒng)的常見病，其治療和康復一直以來是運動醫(yī)學和康復醫(yī)學的棘手問題。離心運動療法作為跟腱病的一種非藥物治療方式，在國外已有較為廣泛的應用和探討。相較于藥物治療和手術治療而言，離心運動療法易實施、風險低且不會給患者帶來較大的經濟負擔，對于患者的疼痛和功能方面有較好的改善作用。對于診斷明確的非止點性跟腱病患者來說，離心運動療法是一種在選擇藥物或手術治療前可以嘗試的替代療法，值得推廣和應用。而對于止點性跟腱病，未來仍需大樣本量的隨機對照臨床研究為離心運動療法的臨床應用提供更多證據(jù)。