中醫(yī)外治三法治療腦癱認(rèn)知功能障礙的現(xiàn)狀分析*

王思齊，何卓娟，華云珍，單娥仙，邰先桃

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南昆明 650500）

腦性癱瘓（cerebral palsy,CP）是由于胎兒/嬰幼兒在發(fā)育中由于腦部非進(jìn)行性損傷而引起中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)發(fā)育、發(fā)射發(fā)育、肌力及肌張力異常的對(duì)患兒及其家庭極大危害的一類(lèi)疾病[1]。近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患兒比例呈上升趨勢(shì)，而在腦癱患兒中，認(rèn)知功能障礙占比大，其中最為常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙主要包括語(yǔ)言障礙、視空間能力受損、記憶障礙、定向障礙、計(jì)算能力、判斷和解決問(wèn)題能力均下降。相關(guān)研究表明，腦癱在世界的發(fā)病率約1.5‰～4‰，在我國(guó)約2.48‰，其中在腦癱患兒中約有74.5%合并認(rèn)知功能障礙，重度腦癱患兒合并認(rèn)知功能障礙者高達(dá)90%[2-4]。腦癱認(rèn)知功能障礙是影響患兒生活質(zhì)量的重要因素之一，同時(shí)也是患兒康復(fù)的關(guān)鍵。其中外治法中針刺、穴位注射、推拿療法在臨床應(yīng)用最為廣泛，故檢索相關(guān)文獻(xiàn)以總結(jié)規(guī)律更好地服務(wù)廣大腦癱患兒。

1 針刺療法

1.1 頭針療法

傅雨薇等[4]采用嶺南頭皮針治療方法，對(duì)神庭、頭維、頭臨泣、百會(huì)、率骨、角孫、顱息、曲鬢、耳門(mén)、風(fēng)府、玉枕、天柱等穴位進(jìn)行針刺，研究發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月治療后，30例嶺南頭皮針治療組有效率達(dá)90%高于有效率為76.6%的30例常規(guī)針刺對(duì)照組。邊福軍[5]采用靳三針療法（四神針、顳三針、腦三針、智三針），2個(gè)療程后，使用上述治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的43例觀察組患兒的DQ評(píng)分明顯高于綜合康復(fù)訓(xùn)練的42例對(duì)照組患兒。余志華等[6]使用頭針治療方法，對(duì)百會(huì)、四神聰及焦氏言語(yǔ)區(qū)等穴區(qū)進(jìn)行針刺，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)6個(gè)月后，常規(guī)針灸結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練組聯(lián)合頭針組42例的適應(yīng)性DQ評(píng)分高于其他兩組（常規(guī)針灸結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練40例、單獨(dú)進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練組39例）。靳玉潔等[7]使用頭針治療方法，取額五針、顳三針、四神聰及言語(yǔ)區(qū)，在6個(gè)療程后，使用上述治療結(jié)合基礎(chǔ)治療和言語(yǔ)訓(xùn)練的64例治療組患兒的為93.33%有效率高于81.13%的57例基礎(chǔ)治療和言語(yǔ)訓(xùn)練對(duì)照組的有效率。王海燕等[8]采用頭針治療方法，主要對(duì)百會(huì)、智三針、顳三針及四神聰以及言語(yǔ)區(qū)進(jìn)行針刺，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在5個(gè)療程結(jié)束后，使用上述頭針治療方法結(jié)合綜合療法的50例患兒的智商發(fā)育總有效率為88%高于有效率為74%的綜合療法組。湯健等[9]取“頭頂四針”（四神針、顳三針、腦三針、智三針）進(jìn)行治療，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，上述頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的20例腦癱患兒的Gesell發(fā)展量表和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的改善程度在2個(gè)月后高于僅使用康復(fù)訓(xùn)練治療的20例對(duì)照組患兒。頭針療法在我國(guó)歷史悠久，應(yīng)用范圍廣泛，關(guān)于頭針的作用機(jī)制，研究表明其可能與增加腦血流量，減輕免疫炎癥反應(yīng)、促進(jìn)腦部神經(jīng)因子表達(dá)等作用有關(guān)，對(duì)于該病的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10]。從上述研究可以看出在針刺中常結(jié)合言語(yǔ)區(qū)使用，通過(guò)言語(yǔ)功能改善以進(jìn)一步提高患兒認(rèn)知功能。

1.2 體針與頭針結(jié)合療法

張?chǎng)蔚萚11]采取體針結(jié)合頭針治療方法，對(duì)百會(huì)、四神聰、運(yùn)動(dòng)區(qū)，夾脊穴、委中、懸鐘、足三里、合谷進(jìn)行刺激，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)上述穴位進(jìn)行針刺結(jié)合綜合康復(fù)治療的31例患兒的DQ分值在治療前與治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而31例綜合康復(fù)治療對(duì)照組在治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。呂昭瓊等[12]采用體針結(jié)合頭針療法，對(duì)大椎、百會(huì)、心俞、腎俞、神庭、至陽(yáng)、肺俞、肝俞、脾俞、神道、命門(mén)、四神聰穴位進(jìn)行針刺，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)上述穴位進(jìn)行針刺結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練的50例患兒的癥狀體征積分、DQ、Gesell發(fā)育量表評(píng)分情況均優(yōu)于認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)照組。徐亭亭等[13]采用體針結(jié)合頭針療法，對(duì)百會(huì)、足三里、四神聰、三陰交、腎俞、肝俞進(jìn)行針刺，通過(guò)Gesell評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分、痙攣程度評(píng)分、腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)分進(jìn)行評(píng)分，在干預(yù)6個(gè)月后研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總效率為96.30%的54例現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合針刺的治療組高于有效率為88.46%的54例現(xiàn)代康復(fù)療法對(duì)照組。余德兵等[14]采用頭針結(jié)合頭針治療方法，對(duì)水溝、三陰交、內(nèi)關(guān)、舌三針、地倉(cāng)、啞門(mén)、語(yǔ)門(mén)、頰車(chē)、翳風(fēng)、風(fēng)府、百會(huì)、智七針（四神聰+神庭穴及其左右兩側(cè)的本神穴）、焦氏言語(yǔ)區(qū)進(jìn)行針刺，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月療程結(jié)束后，使用腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及Gesell評(píng)分觀察發(fā)現(xiàn)使用上述治療結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療的100例患兒的總有效率為86%高于有效率為72%的100例基礎(chǔ)康復(fù)治療對(duì)照組。李林清[15]采用調(diào)神通督針?lè)▽?duì)患兒進(jìn)行針刺，取百會(huì)、神庭、至陽(yáng)、大椎、肺俞、腎俞、心俞、肝俞、脾俞穴，在治療4周后，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用上述治療結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練觀察組50例患兒的DQ以及Gesell量表評(píng)分均顯著高于50例認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)照組。體針是對(duì)傳統(tǒng)的十四經(jīng)脈穴位進(jìn)行針刺的療法，是頭針形成和發(fā)展的基礎(chǔ)，從上述研究穴位來(lái)看，除了頭部穴區(qū)，多對(duì)患兒背部穴區(qū)進(jìn)行刺激，從解剖學(xué)角度來(lái)看，這些穴位圍繞脊柱分布，緊挨脊背部肌群與脊神經(jīng)，且背部神經(jīng)節(jié)段與臟腑神經(jīng)節(jié)段大體一致，可以起到調(diào)整臟腑與神經(jīng)系統(tǒng)功能疾病的作用[16]。

2 穴位注射

劉肖妮等[17]使用穴位注射法，予雙側(cè)風(fēng)池、陽(yáng)陵泉穴注射復(fù)方麝香注射液，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)，30例使用上述治療方法的患兒的GMFM和Gesell發(fā)育量表評(píng)分，大腦前、中、后動(dòng)脈較中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療對(duì)照組改善顯著。陸宇超等[18]使用穴位注射法，在“頭頂四針”這些穴位上予注射維生素B12+B1結(jié)合單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療9周后，比較兩組的智能與運(yùn)動(dòng)發(fā)育發(fā)現(xiàn)，使用上述治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組患兒的總有效率達(dá)95.12%，高于有效率為78.05%的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)照組。李彤等[19]使用穴位注射法，予雙側(cè)風(fēng)池穴注射腦活素，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療6個(gè)月后，上述治療方法結(jié)合綜合康復(fù)治療方法患兒的MAS、CDCC智力量表評(píng)分均優(yōu)于綜合康復(fù)對(duì)照組。穴位注射又稱(chēng)“水針”，通過(guò)穴位給藥治療疾病，可以直接作用于所在肌肉組織，達(dá)到調(diào)和經(jīng)絡(luò)氣血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。上述治療所選穴區(qū)主要集中于頭部穴位，離病所近，近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用，并取得巨大進(jìn)展。

3 推拿療法

易宣超等[20]采取劉氏小兒推拿療法，使用開(kāi)天門(mén)、推坎宮、推太陽(yáng)、掐總筋、分陰陽(yáng)、補(bǔ)腎經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)、清肝經(jīng)、補(bǔ)心經(jīng)、掐揉百會(huì)、掐揉印堂、掐揉精靈、掐老龍、拿按肩井的治療方法。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)療程結(jié)束后，采取上述治療方法結(jié)合基礎(chǔ)治療的患兒的Gesell能區(qū)各評(píng)分值較基礎(chǔ)治療對(duì)照組提高顯著。蘇海波[21]采用劉氏小兒推拿療法（穴位同上），在療程結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，使用上述手法結(jié)合基礎(chǔ)推拿治療的研究組達(dá)94.44%高于基礎(chǔ)推拿治療對(duì)照組66.67%的有效率。羅冠君等[22]采用推拿療法，主要使用按揉闌門(mén)、關(guān)元、中脘、膻中，點(diǎn)按涌泉、太溪、陰陵泉、足三里、脾俞、腎俞、大沖（瀉法），補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、揉小天心、運(yùn)水入土、運(yùn)內(nèi)八卦、摩腹治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月治療結(jié)束后，使用推拿結(jié)合Vojta療法患兒的Gesell各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于Vojta療法對(duì)照組且社會(huì)適應(yīng)、個(gè)人社交評(píng)分較Vojta療法組提高顯著。目前推拿治療主要以手部、頭部、腹部以及背部膀胱經(jīng)治療為主。兒童認(rèn)知發(fā)展主要是感覺(jué)的發(fā)展（視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)）、知覺(jué)的發(fā)展（空間、形狀、大小、方位、時(shí)間）、記憶的發(fā)展（無(wú)意、有意）、思維的發(fā)展（直觀行動(dòng)、具體形象、抽象邏輯），通過(guò)對(duì)患兒的感知覺(jué)刺激，以進(jìn)一步提高患兒認(rèn)知功能。

4 針刺推拿聯(lián)合療法

王維等[23]通過(guò)針刺與推拿結(jié)合，取穴以四神聰、曲泉、百會(huì)、足三里、懸鐘、太溪、陽(yáng)陵泉、照海、三陰交為主，推拿則以揉、按、推、搖、扳、壓為主，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療3個(gè)月后，上述治療方法的120例患兒的發(fā)育商高于綜合康復(fù)訓(xùn)練的120例對(duì)照組患兒。黃菲[24]使用針刺結(jié)合推拿治療方法，選取語(yǔ)言區(qū)、平衡區(qū)、視覺(jué)區(qū)、舞蹈震顫區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)等進(jìn)行刺激，推拿時(shí)采用按、揉、推、拍、抹、扣、拿、捏等多種手法對(duì)肌肉進(jìn)行放松，在治療1年后的總有效率為91.11%的現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合針刺推拿治療組明顯高于僅使用現(xiàn)代康復(fù)治療的總有效率為69.44%的對(duì)照組。針刺與推拿都是對(duì)體表經(jīng)絡(luò)或穴位進(jìn)行刺激，具有疏調(diào)經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑的作用，兩者配合使用可以起到雙重的治療效果，兩者相輔相成。

5 討論

認(rèn)知是指?jìng)€(gè)體通過(guò)感知、認(rèn)識(shí)、記憶、學(xué)習(xí)和注意等技能完成信息處理的思維過(guò)程，是人類(lèi)獲得和應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程；認(rèn)知發(fā)育從感知開(kāi)始，到理解，以后涉及思維、記憶，其中小兒認(rèn)知發(fā)育與個(gè)人智力水平密切相關(guān)[25]。小兒認(rèn)知發(fā)育在6歲之前尚未發(fā)展到高級(jí)認(rèn)知階段（邏輯思維及推理），因此不會(huì)單純?cè)u(píng)估其認(rèn)知功能，而主要是對(duì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、個(gè)人-社會(huì)、認(rèn)知或解決問(wèn)題這些方面的綜合評(píng)估[26]。認(rèn)知功能障礙作為腦癱患兒常見(jiàn)的伴發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，且在康復(fù)過(guò)程中，患兒不能很好的理解醫(yī)生治療目的，配合度差，導(dǎo)致康復(fù)治療效果較于其他腦癱患兒大打折扣。

綜上所述，針刺治療該疾病主要以頭部以及背部膀胱經(jīng)穴位為主，其中在頭部穴位中以“百會(huì)”、“四神聰”使用最為頻繁，在膀胱經(jīng)選穴中以“肝俞”、“腎俞”使用最多；穴位注射選取穴位主要以頭部為主，其中“鳳池”穴使用最多；在推拿治療中，選取的穴位主要以頭部、小兒推拿特定穴的手部穴位、腹部、背部膀胱經(jīng)穴位為主；其中頭部選取穴位以“開(kāi)天門(mén)、推坎宮、揉太陽(yáng)”為主，其次，手部選取穴位主要為小兒推拿特定穴，其中“脾經(jīng)”、“腎經(jīng)”使用最多，背部膀胱經(jīng)主要以“脾俞”、“腎俞”穴位為主，腹部選取穴位主要有“關(guān)元”、“中樞”這些穴位；由此可見(jiàn)，上述治療方法在選取穴位中均應(yīng)用頭部穴位，但推拿與針刺在治療中均應(yīng)用背部膀胱經(jīng)穴位，其中“腎俞”穴應(yīng)用最為頻繁。

其中在三種治療方法中，針刺治療在腦癱患兒認(rèn)知功能障礙中應(yīng)用較頻，其作用可能與使神經(jīng)細(xì)胞凋亡減少、增殖分化神經(jīng)干細(xì)胞、對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸、特異性蛋白產(chǎn)生作用有關(guān)[27]。穴位注射可以發(fā)揮針刺和藥物的雙重作用，目前在臨床逐漸興起。推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、扶正祛邪、防病易智的作用，在臨床亦廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)推拿對(duì)腦癱患兒作用機(jī)制主要與抗炎性細(xì)胞因子基因表達(dá)、促－抗炎性細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)、促炎性細(xì)胞因子基因表達(dá)、促－抗炎性反應(yīng)體系密切相關(guān)[28]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，推拿可以改善DNA羥甲基化水平狀態(tài)來(lái)改善患兒的記憶和學(xué)習(xí)功能[29]。其中三種治療方法中，針刺、穴位注射治療腦癱認(rèn)知功能障礙療效確切，但腦癱患兒治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用患兒易產(chǎn)生抵觸、畏懼心理。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能越嚴(yán)重，認(rèn)知功能越差[30]。而推拿有利于患兒綜合功能發(fā)展，且在操作過(guò)程中患兒安全舒適，家長(zhǎng)認(rèn)可度高。故應(yīng)當(dāng)重視推拿對(duì)于本病的治療以更好地服務(wù)患兒。