基于虛勞理論探討前列腺癌癌因性疲乏*

趙姣，蘇藝峰，劉德果，陳其華

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是男性泌尿系 統(tǒng)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤［1-2］。由于早期Pca具有隱匿性，多數(shù)患者就診時已進展為中晚期Pca，失去了手術根治的時機［3］。目前，已發(fā)生轉移的晚期Pca最主要的治療方法是雄激素剝脫治療［4］，但治療后多數(shù)存在全身疲乏、情志抑郁、骨質疏松、免疫力下降等不良反應，屬癌因性疲乏范疇（cancer-related fatigue，CRF）［5］。隨著醫(yī)學模式的改變，惡性腫瘤的治療不僅局限于腫瘤的清除與機體修復，更注重于癌癥患者生存質量的提高，癌因性疲乏因其嚴重降低癌癥患者生存質量及生存期限受到廣泛關注［6］。當前研究領域中，對Pca患者癌因性疲乏的相關報道較少，筆者從中醫(yī)學“虛勞”理論出發(fā)，探討Pca癌因性疲乏的病因病機如下。

1 中醫(yī)對虛勞的認識

中醫(yī)虛勞指陰陽虛衰，臟腑虧損，《素問·通評虛實論》以“精氣奪則虛”來闡述虛勞病機［7］。張仲景《金匱要略》首次提出虛勞病名：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷，經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷?！保?］《金匱要略·血痹虛勞病脈證》方論并舉，完善了虛勞病的理法方藥［8］。

明代李東垣強調從脾胃論治虛勞［9］，《脾胃論·卷上·脾胃虛實傳變論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！敝斓は匾曞︷B(yǎng)精血，首次提出“陽常有余，陰常不足”理論［10］，其在《格致余論》中云：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足……可見陰氣之難于成，而古人之善于攝養(yǎng)也?！睆埦霸缽娬{：“凡虛損之由，無非酒色勞倦，七情飲食所致”，提出“因虛而致?lián)p，積損而成勞”的病機。

汪綺石先生提出虛勞有六因［11］，分別為先天之因、后天之因、痘疹及病后失于調理之因、外感之因，境遇之因、醫(yī)藥之因等，并在著作《理虛元鑒》中強調正虛成勞［12］，進一步闡明虛勞之病“或為陽虛，或為陰虛。陽虛之久者，陰亦虛，終是陽虛為本。陰虛之久者，陽亦虛，終是陰虛為本?！眳蔷贤ǎ?3］認為，虛勞一證，陽虛者多，陰虛者少。葉天士［14］將辨虛勞融入不同主證中，認為虛勞是氣血陰陽虛損、臟腑功能衰退系列病證的總稱，提出“治病易，治損難”，不可單純補之，應從整體出發(fā)，調理臟腑，審機論治。

2 現(xiàn)代研究對Pca癌因性疲乏的認識

前列腺位于會陰部，臨近膀胱與尿道，作為男性附屬性腺，其生長發(fā)育及生理病理變化均受雄激素的調節(jié)，為性腺軸的重要組成部分。癌因性疲乏指南（2018版）［15］將癌因性疲乏定義為：一種與癌癥或癌癥的治療有關的，妨礙日常生活，與近期的活動量不符，痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感。

Pca的發(fā)生與激素水平的改變息息相關，晚期Pca的內分泌治療通過阻斷下丘腦-垂體-性腺軸的雄激素分泌來干預腫瘤細胞的生長，從而控制病情的發(fā)展。駱華春等［16］對接受內分泌治療的晚期Pca患者進行了調查，結果表明，局部治療后患者的疲勞癥狀自治療結束直至隨訪結束的49個月內，均持續(xù)性地影響著患者的生活質量。該團隊通過前期評估雄激素剝奪治療后局部晚期Pca患者健康相關生活質量的變化，發(fā)現(xiàn)激素功能水平在很大程度上影響治療后患者生活質量，因而推斷雄激素水平的下降會影響乏力的嚴重程度，是Pca患者癌因性疲乏的主要影響因素［17］。另有現(xiàn)代相關研究［18］表明，內分泌治療相關腫瘤患者的癌因性疲乏癥狀由激素水平變化引起，機制與刺激炎性因子的轉導相關。

張文陸等［19］發(fā)現(xiàn)，多數(shù)Pca患者在接受內分泌治療后導致的低雄激素分泌引起骨質疏松、貧血及代謝綜合征的發(fā)生率更高，從各個方面影響了患者治療期的日常生活恢復，對患者的生存質量造成了較大影響。另有學者研究表明［20］，Pca患者經(jīng)多西他賽化療后，疲乏感顯著，認為長期的雄激素阻斷治療，使身體缺乏雄激素，引起身體疲乏感和心理抑郁感，不利于改善患者的預后。有研究表明［21］，接受內分泌治療的老年Pca患者中，約有一半患者存在認知能力的損傷，嚴重者可發(fā)展為輕度認知功能障礙。有學者進一步研究認為［22］，Pca患者在內分泌治療后睪酮水平發(fā)生下降，隨之發(fā)生的認知功能障礙與睪酮水平呈正相關。

3 從虛勞角度認識Pca癌因性疲乏

根據(jù)Pca患者在治療后期所表現(xiàn)的全身臟腑功能的衰退、虛弱、易疲勞以及嗜睡的臨床癥狀特點，中醫(yī)倡導從虛勞的角度進行治療，并認為Pca癌因性疲乏的病因病機［23］主要是由于人體陰平陽密的生理平衡狀態(tài)被打破，陰陽失調，引起氣血陰陽的不足，腎、肝、脾三臟虛衰。

3.1 腎精虧虛前列腺居于下焦，由腎所主，“腎者主水”，為水之下源，前列腺協(xié)助人體水道的通調和尿液的排泄。腎藏精，主生殖，開竅于二陰，男子的生殖功能與腎精的盛衰密切相關。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云：“腎為先天之本”。腎主骨，腎精是人體生長發(fā)育的物質基礎?！夺t(yī)貫》曰：“五臟之真，惟腎為根?！蹦I精與下丘腦-垂體-性腺軸的雄激素分泌相通。前列腺癌患者多為中老年男性，《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。”《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I主骨生髓，腎精虧少則腦髓失養(yǎng)，中老年男性本已腎精虧虛，認知能力隨著年齡增長在一定程度上受到影響，由于癌邪損耗，加之Pca患者在內分泌治療過程中的攻伐，引起了認知能力的損傷，加快認知功能障礙，進一步發(fā)展為老年癡呆。汪琦石［24］的治虛三本理論提出，虛勞從肺脾腎三臟論治，明確了“腎為性命之根”。腎為人體一身之根本，腎陰和腎陽為先天之本、五臟之根，若腎職失司，腎精不藏，腎精腎陰虧虛則無以生長化血，臟腑失于濡養(yǎng)；腎氣腎陽虧虛則臟腑失于溫煦，腎氣無以蒸化則津液自下，故有尿頻尿急、甚至尿潴留表現(xiàn)；腎精不足，骨骼失養(yǎng)則見骨質疏松，周身骨痛，久之陽損及陰，陰損及陽，臟腑陰陽失于平衡，五臟氣血陰陽衰敗，變證乃生，虛勞乃成。

3.2 肝血不足肝藏血，主筋，所藏之血主濡養(yǎng)諸臟腑及形體官竅，《素問·五臟生成》言：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”肝主疏泄，肝氣的正常疏泄推動全身臟腑經(jīng)絡之氣的運行舒暢條達，《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐?！备螢檠?，肝血無以化生，則有內分泌治療后Pca患者的貧血諸證，進而肝血不足無以維護肝氣的充沛，則氣機逆亂，血不達宗筋，故有Pca治療后患者的性欲缺失，勃起功能障礙表現(xiàn)。肝腎同源，肝腎之間相互滋養(yǎng)，藏泄互濟［25］。Pca患者經(jīng)過長期的內分泌治療多正氣虧虛，加之人至中老年，腎水無以滋養(yǎng)肝木，肝血虧虛則無以濡養(yǎng)諸竅形體，肝氣虛弱則無以疏泄，機體諸氣升發(fā)無力，久虛而郁滯。Pca患者正氣虛損，損及肝氣則無以暢達，氣血失和，情志不利，故見心情憂郁，兩脅虛悶，氣機無以上達而頭暈目眩，久之發(fā)為抑郁癥。

3.3 脾胃虛弱脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！逼⒅鬟\化水液，脾胃健運則氣血生化有源，為維持男性正常生理功能提供物質基礎?！端貑枴ゐ粽摗酚小捌⒅魃碇∪狻敝摚梭w諸身肌肉賴脾胃運化的水谷精微的營養(yǎng)滋潤，脾胃的功能衰敗健運失常，水谷精微的生成和轉輸障礙，則人體肌肉失于充養(yǎng)，而無以壯實豐滿，故虛勞患者多瘦削，四肢軟弱，甚痿廢不用?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩疲骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。”脾失健運，氣血虧虛，虛而百病易生，故Pca患者經(jīng)內分泌治療后多見免疫力低下。虛勞患者多因脾胃功能受損而表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐，則身體無以濡養(yǎng)而疲乏無力，飲食不消而腹脹，脾胃不健而二便異常。脾胃又是人體陰陽升降之樞紐，中焦虛損則氣血轉運失利，陰陽升降失序，陰損及陽，陽損及陰，發(fā)為虛勞。

綜上可知，Pca患者癌因性疲乏的病機多以虛為主，可從肝脾腎三臟虛衰立論，腎精虧虛以致雄激素水平下降而引起骨質疏松、認知障礙及代謝異常諸癥；肝血不足以致肝氣不疏而導致治療后貧血、情志不暢諸證；脾胃虛弱無以運化濡養(yǎng)而引起疲乏諸證，腎、肝、脾三臟虛衰，氣血陰陽虧損，積而成虛，久而成勞。治療以調理五臟，補益氣血為主。