近五年電針治療多囊卵巢綜合征的臨床與作用機(jī)制研究進(jìn)展*

林昊天，黎佳幸，黃 蘭，劉景洋

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome,PCOS）是以卵泡發(fā)育障礙為主要特征的生殖內(nèi)分泌及代謝功能異常的疾病[1]，其常伴有高雄激素血癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)、不孕、長(zhǎng)期無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變，常伴有胰島素抵抗和肥胖。有調(diào)查顯示，育齡婦女中的發(fā)病率約為5%～10%[2]。西醫(yī)常采用枸櫞酸氯米芬、促性腺激素、經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺抽吸、腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)等治療手段。但單純西醫(yī)治療可能會(huì)出現(xiàn)卵巢過(guò)度刺激綜合征、抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、多胎妊娠等副作用[3]。近年來(lái)，關(guān)于電針治療PCOS的研究報(bào)道表明電針療效確切且具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此值得推廣并作進(jìn)一步研究?，F(xiàn)將電針及其復(fù)合療法治療PCOS 的療效機(jī)制及臨床研究作如下綜述。

1 電針治療多囊卵巢綜合征的機(jī)制研究

1.1 對(duì)PCOS 大鼠內(nèi)分泌代謝的影響 孟延兵等[4]研究提示電針結(jié)合二甲雙胍可能是通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）以增強(qiáng)胰島素敏感性實(shí)現(xiàn)間接抑制雄激素的合成，最終改善PCOS 患者的胰島素抵抗?？锖橛暗萚5]研究認(rèn)為電針可通過(guò)調(diào)節(jié)脂肪組織代謝因子改善大鼠體內(nèi)的血清激素水平及脂肪代謝，且發(fā)現(xiàn)大鼠不同部位的脂肪組織代謝因子對(duì)電針刺激的反應(yīng)性存在差異，瘦素在腸系膜脂肪的表達(dá)顯著升高，脂聯(lián)素在腹部脂肪的表達(dá)顯著下降，Nr4a2、Nr4a3 在子宮旁脂肪的表達(dá)顯著升高。張俊新等[6]發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合中藥人工周期療法是通過(guò)減少胰島MAPK/ERK 傳導(dǎo)通路的ERK1、p-ERK1 及p-ERK2的表達(dá)，從而減弱MAPK/ERK 通路異常強(qiáng)化，最終改善PCOS 胰島素抵抗。李威等[7]指出電針治療PCOS 大鼠后血清激素水平及全身血清脂代謝的改善與大鼠卵巢局部GLUT1、GLUT4mRNA 的表達(dá)和蛋白水平升高有關(guān)。

1.2 對(duì)PCOS 大鼠卵巢局部環(huán)境及卵泡發(fā)育的影響

鄭艷華等[8]研究提示電針可降調(diào)大鼠卵巢組織Bax mRNA 及蛋白表達(dá)和降低Bax/Bcl-2 比值，改善卵巢局部微環(huán)境，排卵周期得以恢復(fù)。徐鴿等[9]觀察電針治療多囊卵巢綜合征大鼠的療效，發(fā)現(xiàn)“關(guān)元”穴對(duì)PCOS 大鼠卵巢卵泡計(jì)數(shù)、典型的血清學(xué)病理改變、高促黃體素改變具有明顯優(yōu)勢(shì)。尹萍等[10]發(fā)現(xiàn)電針關(guān)元、中極和雙側(cè)三陰交治療PCOS大鼠后除有效改善血清睪酮（T）、空腹胰島素（FINS）、計(jì)算胰島素敏感指數(shù)（ISI）外，還可觀察到卵泡囊性變小，顆粒細(xì)胞層增加。余小喬[11]等對(duì)PCOS大鼠行電針療法，經(jīng)治療后大鼠血清T、促黃體生成素（LH）水平及LH/FSH均較模型組明顯降低，并認(rèn)為提高血小板反應(yīng)蛋白-1（TSP-1）的表達(dá)可調(diào)節(jié)血管抑制因子、減少卵巢組織中血管新生，改善微循環(huán)以提高PCOS的療效。

1.3 電針對(duì)PCOS 大鼠子宮內(nèi)膜的影響 姜朵生等[12-13]擬用電針、補(bǔ)腎活血方結(jié)合克羅米芬可提高大 鼠 子 宮 內(nèi) 膜 上ER、PR、HOXA10、Integrinavb3mRNA 的蛋白表達(dá)有利于子宮內(nèi)膜發(fā)育成熟，改善子宮內(nèi)膜容受性。賴(lài)毛華等[14]研究發(fā)現(xiàn)電針具有降低PCOS 大鼠胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）水平，從而進(jìn)一步大鼠胰島素敏感性，提高大鼠子宮內(nèi)膜 胰 島 素 受 體 底 物1（IRS1）、IRS2 基 因（IRS2 mRNA）表達(dá)的作用。在另一研究[15]中運(yùn)用電針中脘，關(guān)元，天樞穴，并聯(lián)合克羅米芬可促進(jìn)大鼠子宮內(nèi)膜組織胰島素受體（INSR）及IRS1 蛋白表達(dá)水平的增高，進(jìn)而提高PCOS大鼠著床率。

2 電針治療PCOS的臨床研究

2.1 單純電針 有研究顯示[16]，腹型肥胖PCOS 患者經(jīng)腹部盤(pán)刺法并接電針治療后，患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）明顯下降，卵巢體積明顯縮小，F(xiàn)INS、空腹血糖（FBG）、（LH）、T明顯下降。虞莉青等[17]認(rèn)為電針可能通過(guò)調(diào)節(jié)糾正人體部分血脂異常以改善IR，進(jìn)而調(diào)整PCOS 的內(nèi)分泌紊亂。顧穎等[18]研究發(fā)現(xiàn)電針能有效糾正PCOS 胰島素抵抗患者糖脂代謝紊亂，且體質(zhì)指數(shù)（BMI）及腰臀比（WHR）較對(duì)照組改善明顯。姚敏等[19]發(fā)現(xiàn)電針療法治療肥胖型PCOS患者在減輕體質(zhì)量及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝方面與二甲雙胍相比優(yōu)勢(shì)相當(dāng)，且焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale, SAS）評(píng)分較對(duì)照組明顯改善。楊丹紅等[20]觀察以針刺調(diào)周為法選穴針刺并接電針治療后觀察PCOS 患者BMI，結(jié)果顯該療法對(duì)BMI 的降低作用明顯優(yōu)于達(dá)因-35組，療效可靠。曹于等[21]以董氏奇穴為主針刺后連接電針機(jī)進(jìn)行治療，經(jīng)治療后PCOS患者卵巢縮小程度明顯優(yōu)于單獨(dú)服用達(dá)英-35組。金春蘭等[22]研究顯示電針不僅可以調(diào)節(jié)PCOS患者血清性激素水平及體脂代謝，而且在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性9 個(gè)因子的改善優(yōu)于達(dá)因-35 組，提示該療法在身心同調(diào)方面優(yōu)勢(shì)明顯。

2.2 電針結(jié)合西醫(yī) 對(duì)于二甲雙胍不敏感伴腹型肥胖PCOS 患者，李娟[23]研究顯示針刺聯(lián)合阿卡波糖較單獨(dú)服用阿卡波糖更能有效恢復(fù)糖脂代謝水平，并促進(jìn)排卵周期的恢復(fù)。虞莉青等[24]以“補(bǔ)腎益精、調(diào)理沖任”為則電針聯(lián)合克羅米芬進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該療法可提高PCOS 患者排卵率、子宮內(nèi)膜A 型率，增加子宮內(nèi)膜厚度。朱琰等[25]予PCOS 所致不孕癥患者電針，并輔以枸櫞酸氯米芬片及注射用絨促性素進(jìn)，治療后排卵率和妊娠率均明顯高于單純西藥組。鐘金妍等[26]對(duì)電針結(jié)合口服氯米芬及Diane-35 對(duì)PCOS患者的療效進(jìn)行觀察，研究結(jié)果提示患者優(yōu)勢(shì)卵泡、卵泡個(gè)數(shù)、卵巢體積的顯效率及妊娠率均明顯優(yōu)于單用西藥組。

2.3 電針結(jié)合中藥 姚國(guó)晉等[27]觀察發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合右歸丸加減治療腎虛型PCOS 的療效較單獨(dú)予右歸丸組，并且發(fā)現(xiàn)低頻電針聯(lián)合右歸丸在改善LH、LH/FSH 方面優(yōu)于高頻電針，而高頻電針在降低患者肥胖指數(shù)及改善高雄激素血癥方面優(yōu)于低頻電針，為臨床電針頻率選取提供依據(jù)。彭艷麗等[28]研究發(fā)現(xiàn)，相比枸櫞酸氯米芬，補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合電針更有利于促進(jìn)腎虛血瘀型患者排卵和妊娠，并降低早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。袁淑芬[29]予電針及中藥方劑治療腎虛血瘀型PCOS 患者，研究結(jié)果顯示電針中藥結(jié)合組的排卵率和妊娠率高于中藥組西藥組，同時(shí)流產(chǎn)率明顯低于其他兩組。電針與中藥方劑的結(jié)合療法以補(bǔ)腎活血、化瘀通經(jīng)為法，不僅可以提高PCOS 患者的妊娠率，還有利于降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 電針結(jié)合生活方式干預(yù) 生活方式可影響PCOS患者的病情變化，合理的生活方式有利于患者的病情恢復(fù)，還對(duì)遠(yuǎn)期健康有積極的影響[30-31]。張浩琳等[32]研究顯示以行氣調(diào)血調(diào)神法電針治療，并結(jié)合生活方式干預(yù)能改善PCOS 患者的焦慮、抑郁情緒，考慮該療法可與升高血清β-內(nèi)啡肽水平有關(guān)。沈凌宇[33]予腹部肥胖型PCOS 患者通調(diào)帶脈針刺后接電針治療，并要求患者每周至少進(jìn)行3 次有氧運(yùn)動(dòng)，每次40 分鐘以上，控制飲食熱量，觀察發(fā)現(xiàn)該方案可明顯降低患者FINS、HOMA-IR、腰圍（WC）。

2.5 電針綜合療法 周凌云等[34]以補(bǔ)腎調(diào)沖、健脾化濕、疏肝理氣為法選穴，運(yùn)用電針中藥相結(jié)合進(jìn)行治療，并指導(dǎo)患者自灸，治療后BMI、WHR 明顯降低。賀曉霞等[35]認(rèn)為來(lái)曲唑+左右歸丸+電針?lè)桨改軆?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可改善子宮內(nèi)膜的容受性，達(dá)到治療PCOS 不孕癥的目的。頓晶晶等[36]通過(guò)電針周期療法及中藥周期療法，并予口服來(lái)曲唑綜合治療可調(diào)控雄激素受體通路，以實(shí)現(xiàn)PCOS 排卵障礙性不孕患者的性激素水平，改善子宮內(nèi)膜，增加排卵周期數(shù)，提高其妊娠率。針對(duì)來(lái)曲唑誘導(dǎo)排卵的PCOS 不孕患者，尹燕等[37]運(yùn)用電針聯(lián)合調(diào)經(jīng)祛痰方并結(jié)合口服達(dá)英-35進(jìn)行治療，可在不減弱卵巢儲(chǔ)備功能的基礎(chǔ)上降低血清抗苗勒氏管激素（AMH），實(shí)現(xiàn)排卵率及妊娠率的提高。楊娟等[38]針對(duì)痰濕型PCOS，在口服來(lái)曲唑基礎(chǔ)上予患者電針和中藥治療后，患者miR-29明顯降低，考慮該綜合療法可降低miR-29 的表達(dá)以改善PCOS 胰島素抵抗。林秋平等[39]研究認(rèn)為口服西藥基礎(chǔ)上予電針及中藥配合的人工周期療法可改善PCOS 患者的胰島素抵抗，并考慮其與調(diào)節(jié)血清網(wǎng)膜素-1水平有關(guān)。

3 討論

綜上可知，電針療法可通過(guò)降低炎癥因子水平、脂肪組織代謝因子以改善胰島素抵抗，其機(jī)制可能與抑制MAPK/ERK 通路表達(dá)，提高卵巢局部GLUT1、GLUT4mRNA 的蛋白以及降低子宮內(nèi)膜組織IRS1、IRS2 mRNA 表達(dá)相關(guān)。電針療法能促進(jìn)卵泡的正常發(fā)育及排卵的出現(xiàn)，同時(shí)可通過(guò)降低卵巢血管化，糾正顆粒細(xì)胞凋亡異常以改善卵巢局部環(huán)境，促進(jìn)卵泡的正常發(fā)育及排卵的出現(xiàn)。電針療法有助于提高子宮內(nèi)膜容受性，提高受孕機(jī)率。

目前關(guān)于PCOS的研究主要采用2003年歐洲人類(lèi)生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESHRE/ASRM）鹿特丹專(zhuān)家會(huì)議推薦的PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCOS中醫(yī)病機(jī)主要以腎、脾虛為基礎(chǔ)，兼有痰濕、血瘀與肝郁[40]。電針及其結(jié)合療法主要以補(bǔ)腎、健脾、疏肝為治療原則進(jìn)行治療，有利于卵泡的正常發(fā)育，促進(jìn)排卵，提高妊娠幾率，調(diào)節(jié)患者的不良情緒，療效值得肯定，安全性較高，值得推廣運(yùn)用。但實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)仍有以下方面需要完善：①PCOS的中醫(yī)辨證分型不明確，部分研究缺乏辨證施治，因此需要制定統(tǒng)一的診療規(guī)范，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。②目前關(guān)于PCOS 的電針療法與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的報(bào)道較少，且缺少以單純針刺作隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究。③電針遠(yuǎn)期療效的觀察不充分，因此應(yīng)制定遠(yuǎn)期療效方案觀察電針的遠(yuǎn)期療效，對(duì)受試者作遠(yuǎn)期的隨訪(fǎng)與追蹤。③電針刺激參數(shù)的選擇主要以患者自覺(jué)舒適為宜。雖然這種設(shè)計(jì)有利于操作安全，提高患者依從性，但不利于觀察電針參數(shù)與療效間的關(guān)系。今后研究應(yīng)觀察并記錄受試者的電針刺激參數(shù)，同時(shí)在確?；颊甙踩那疤嵯掠^察電針治療PCOS 的量效關(guān)系。