5歲男童進(jìn)行性智力運(yùn)動(dòng)功能倒退2.5年

田茂強(qiáng) 陳曉曦 李磊 郎長(zhǎng)會(huì) 李娟 陳靜 余小華 束曉梅

（1.貴州省兒童醫(yī)院/遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，貴州遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)放射科，貴州遵義 563003）

1 病例介紹

（1）病史：患兒男，5歲，因進(jìn)行性智力運(yùn)動(dòng)功能倒退2.5年就診。患兒2.5年前（2歲半）出現(xiàn)行走時(shí)步態(tài)不協(xié)調(diào)、姿勢(shì)異常、走路不穩(wěn)且速度變慢，上述癥狀在活動(dòng)后或午后稍加重。無認(rèn)知功能倒退。早期予康復(fù)訓(xùn)練，患兒運(yùn)動(dòng)功能仍緩慢倒退，跑、跳及翻身速度減慢。因運(yùn)動(dòng)功能障礙呈波動(dòng)性，曾考慮多巴胺反應(yīng)性肌張力不全或重癥肌無力可能，行新斯的明試驗(yàn)陰性后予多巴絲肼診斷性治療，劑量從30 mg/d開始，調(diào)至62.5 mg/d時(shí)家長(zhǎng)訴坐位站立或翻身時(shí)稍有好轉(zhuǎn)，但繼續(xù)加量至83 mg/d時(shí)癥狀改善不顯著?；純哼\(yùn)動(dòng)功能倒退繼續(xù)加重，表現(xiàn)為獨(dú)立行走不穩(wěn)，不能上下坡，并在3個(gè)月前（4歲9月齡）出現(xiàn)認(rèn)知功能倒退，表現(xiàn)為語(yǔ)言倒退，不會(huì)叫人，膽小認(rèn)生，聲音刺激易驚嚇。起病前運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑正常，語(yǔ)言發(fā)育遲緩（1歲10月齡無語(yǔ)言，但理解力正常，2歲半時(shí)可叫人）；出生史、家族史無異常。

（2）體格檢查：體溫36.3℃，呼吸28次/min，脈搏109次/min，身高108 cm，體重17.5 kg。神志清楚，反應(yīng)遲鈍，呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙側(cè)眼裂對(duì)稱，無眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，心肺腹部體檢無異常。四肢肌張力稍高，雙膝腱反射活躍，病理征陰性，行走步態(tài)搖晃，其他共濟(jì)失調(diào)體征（指鼻試驗(yàn)、走直線、輪替及跟-膝-腱試驗(yàn)）因患兒不配合無法完成。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肌酸激酶、肝腎功能、血氨、乳酸、血清葉酸及維生素B12水平正常。血尿串聯(lián)質(zhì)譜分析未見明顯異常。眼底檢查正常，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。4歲8月齡行家系全外顯子測(cè)序（whole exome sequencing，WES），結(jié)果分析顯示多巴胺反應(yīng)性肌張力不全基因（GCH1、TH）均陰性。頭顱MRI：3歲5月齡時(shí)無異常（圖1A～C）；4.5歲時(shí)可疑小腦萎縮（圖1D～F）；4歲11月齡時(shí)小腦蚓部、小腦半球腦溝明顯增寬、腦回變細(xì)，提示顯著小腦萎縮（圖1G～I(xiàn)）。

2 診斷思維

病例特點(diǎn)：（1）幼兒期起病，以運(yùn)動(dòng)功能倒退為首發(fā)癥狀，伴共濟(jì)失調(diào)，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能倒退；（2）早期運(yùn)動(dòng)癥狀呈波動(dòng)性，后期逐漸加重，呈持續(xù)性；（3）代謝相關(guān)輔助檢查無異常，早期家系WES未發(fā)現(xiàn)疾病關(guān)聯(lián)基因；頭顱MRI檢查早期正常，起病后2年余出現(xiàn)進(jìn)行性小腦萎縮；（4）起病前運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，語(yǔ)言發(fā)育稍落后。

患兒起病初期表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能倒退，呈波動(dòng)性，首先需考慮到多巴胺反應(yīng)性肌張力不全及重癥肌無力可能［1-2］。多巴胺反應(yīng)性肌張力不全由GCH1、TH基因突變導(dǎo)致體內(nèi)多巴胺不足，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)落后或倒退，呈朝輕暮重、活動(dòng)后加重的特點(diǎn)，部分患兒可合并輕度認(rèn)知功能障礙。本例患兒早期符合該病的臨床表現(xiàn)。但本病絕大多數(shù)患兒對(duì)于左旋多巴反應(yīng)良好，而本例患兒對(duì)左旋多巴反應(yīng)差，該病相關(guān)致病基因檢測(cè)陰性，且隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)識(shí)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，不支持多巴胺反應(yīng)性肌張力不全。兒童重癥肌無力也可表現(xiàn)為朝輕暮重、活動(dòng)后加重的特點(diǎn)，但該病在兒童多為眼肌型，且不伴有認(rèn)知障礙，不伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性等均與該患兒癥狀不相符。

雖然未發(fā)現(xiàn)致病基因，但患兒無獲得性病因，病情進(jìn)行性加重，仍考慮為遺傳性病因。對(duì)于進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能倒退，伴認(rèn)知障礙及小腦萎縮的患兒需考慮代謝性疾病如線粒體病、有機(jī)酸代謝病、神經(jīng)軸索營(yíng)養(yǎng)不良、溶酶體貯積病及神經(jīng)變性病等［3-6］。本例患兒病程中無發(fā)作性加重，代謝相關(guān)篩查包括乳酸、血尿串聯(lián)質(zhì)譜篩查陰性，基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)代謝病相關(guān)基因突變，不支持線粒體病、有機(jī)酸代謝病?；純褐車窠?jīng)傳導(dǎo)速度正常，不支持神經(jīng)軸索營(yíng)養(yǎng)不良。溶酶體貯積病及神經(jīng)變性病可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡、減少，導(dǎo)致精神運(yùn)動(dòng)倒退及腦萎縮［5］，因此該患兒需考慮此類疾病可能。因進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)患兒僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能倒退，認(rèn)知功能損害不明顯，認(rèn)生、易驚嚇癥狀未出現(xiàn)，未出現(xiàn)小腦萎縮，可能因?yàn)榛純罕硇臀赐耆@現(xiàn)而影響基因分析結(jié)果，因此需對(duì)WES數(shù)據(jù)重新進(jìn)行分析，重點(diǎn)關(guān)注溶酶體貯積病及神經(jīng)變性病等相關(guān)基因。

3 進(jìn)一步處理

患兒5歲4月齡時(shí)進(jìn)行WES數(shù)據(jù)重新分析，更新分析關(guān)鍵詞為：進(jìn)行性認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能倒退、共濟(jì)失調(diào)、膽小認(rèn)生、易驚、小腦萎縮。分析方法：（1）增加表型信息后對(duì)已報(bào)告變異及新發(fā)現(xiàn)可疑突變位點(diǎn)進(jìn)行美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）修訂的序列變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南［7］進(jìn)行評(píng)級(jí)。（2）通過查詢相關(guān)基因數(shù)據(jù)庫(kù)，保留最小等位基因頻率＜0.005的變異。（3）保留潛在的致病變異如移碼、無義、經(jīng)典剪接位點(diǎn)、起始密碼子突變及生物信息預(yù)測(cè)為有害性的錯(cuò)義突變。（4）通過常見的遺傳模式篩選潛在致病突變包括：新生變異、隱性遺傳模式下的雙等位基因突變、X-連鎖遺傳。（5）對(duì)突變位點(diǎn)的保守性進(jìn)行分析，對(duì)可能的致病基因進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證；用至少3種計(jì)算機(jī)預(yù)測(cè)工具包括SIFT（http:/sift.jcvi.org/），Polyphen2（http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）及MutationTaster（https://www.mutationtaster.org）進(jìn)行突變位點(diǎn)有害性預(yù)測(cè)；必要對(duì)可疑基因進(jìn)行血生化、酶學(xué)等驗(yàn)證。

重分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒存在HEXA基因復(fù)合雜合突 變［NM_000520，c.784C＞T(p.His262Tyr)］，c.1412C＞T(p.Pro471Leu)］可能與臨床表型相關(guān)，經(jīng)Sanger測(cè)序驗(yàn)證，突變分別來自于患兒父母（圖2）。該2個(gè)突變位點(diǎn)在各人群數(shù)據(jù)庫(kù)均未被收錄，且在各物種高度保守（圖3）。經(jīng)3種軟件預(yù)測(cè)，2個(gè)突變位點(diǎn)均為有害性突變。經(jīng)ACMG評(píng)級(jí)，2個(gè)突變位點(diǎn)均評(píng)為可能致病性突變：PM1（突變位于已知無良性變異的關(guān)鍵功能區(qū)域）+PM2（各數(shù)據(jù)庫(kù)正常對(duì)照人群中未發(fā)現(xiàn)的變異）+PP3（經(jīng)多種算法預(yù)測(cè)會(huì)對(duì)基因或基因產(chǎn)物功能造成有害影響的變異）+PP4（該患兒表型與該基因突變表型相符）。

HEXA基因編碼溶酶體β-氨基己糖苷酶，進(jìn)一步對(duì)患兒及其父母3人進(jìn)行該酶學(xué)活力檢測(cè)（北京中科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室），結(jié)果提示患兒β-氨基己糖苷酶水平下降至正常低限的0.5%，見表1。

4 診斷及診斷依據(jù)

診 斷：Tay-Sachs病（Tay-Sachs disease，TSD）。診斷依據(jù)：（1）緩慢起病，進(jìn)展性病程，以運(yùn)動(dòng)功能倒退、共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、認(rèn)生、驚跳癥狀等；（2）體格檢查示反應(yīng)遲鈍、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、肌張力增高；（3）輔助檢查示：頭顱MRI示進(jìn)行性小腦萎縮；發(fā)現(xiàn)HEXA基因存在可能致病性復(fù)合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳。酶學(xué)活力檢測(cè)證實(shí)患兒β-氨基己糖苷酶活力顯著下降，該酶缺乏導(dǎo)致GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥：TSD［8-9］。

5 治療及轉(zhuǎn)歸

因當(dāng)前對(duì)于TSD尚無有效的治療手段，患兒確診后仍僅能繼續(xù)進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練治療。家屬不愿意帶患兒復(fù)診，電話隨訪至2022年1月（5歲10月齡），病情仍進(jìn)行性加重，僅能平地行走、動(dòng)作笨拙，摔倒后無法自行站立，吞咽困難、不能自己進(jìn)食，只能認(rèn)識(shí)部分親人，伴精神癥狀如經(jīng)常不自主發(fā)笑，自言自語(yǔ)等。

6 討論

TSD是一種罕見的常染色體隱性遺傳性溶酶體貯積病，是GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥的一種類型，由編碼β-氨基己糖苷酶的HEXA基因突變所致［8-9］。β-氨基己糖苷酶缺乏導(dǎo)致GM2神經(jīng)節(jié)苷脂在各種細(xì)胞中積累，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主［9］。TSD臨床異質(zhì)性極強(qiáng)，常導(dǎo)致誤診誤治。根據(jù)起病年齡及預(yù)后不同將TSD分為3型：嬰兒型、青少年型和晚發(fā)型（成年型）。嬰兒型是最常見且最嚴(yán)重的類型，其特征是以嬰兒期起病的急性腦損傷為主要臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒在4歲前死亡［10］。青少年型起病相對(duì)晚，病情進(jìn)展緩慢，多于2～10歲起病，早期的特征是小腦功能障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、平衡功能異常及認(rèn)知功能障礙。遲發(fā)型病情較輕，大都可活至成年［10］。本例患兒2歲后起病，進(jìn)展緩慢，以運(yùn)動(dòng)功能障礙為首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、精神癥狀及小腦萎縮，符合青少年型TSD的臨床特點(diǎn)。

青少年型TSD由于臨床患兒相對(duì)少，起病晚，癥狀無特征性等特點(diǎn)導(dǎo)致臨床上易與脊髓性肌萎縮、運(yùn)動(dòng)軸索神經(jīng)病變、小腦共濟(jì)失調(diào)和精神障礙相混淆［11］，難以早期診斷。研究顯示，小腦萎縮可能是青少年型TSD的早期診斷線索［12］。發(fā)病越晚的患兒越易出現(xiàn)小腦萎縮。一項(xiàng)納入16例晚發(fā)型TSD的研究發(fā)現(xiàn)小腦萎縮是此類患兒突出的影像學(xué)表現(xiàn)。該研究認(rèn)為，對(duì)于晚發(fā)型小腦共濟(jì)失調(diào)的患兒均應(yīng)考慮TSD的可能［12］。本例患兒早期僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)難以聯(lián)想到TSD。我們按文獻(xiàn)［13］方法回顧性分析測(cè)量了該患兒3次頭顱MRI小腦體積，分別是1.316×105mm3、1.288×105mm3及1.226×105mm3，提示進(jìn)行性小腦萎縮。結(jié)合患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙，伴智力障礙、精神癥狀及小腦萎縮，才考慮到該類疾病可能，進(jìn)一步通過基因二次分析及酶學(xué)檢測(cè)得以確診。

二代測(cè)序的普及及測(cè)序成本的下降，使二代測(cè)序技術(shù)在遺傳性疾病中的應(yīng)越來越廣泛，但仍有部分臨床懷疑遺傳性疾病患兒未得到基因確診。對(duì)于此類患兒，建議適時(shí)進(jìn)行測(cè)序數(shù)據(jù)重分析［14］。Li等［15］重分析了76份懷疑遺傳性疾病的家系WES原始數(shù)據(jù)和臨床信息，使8名患兒最終得到基因診斷，陽(yáng)性率提高了10.5%。該研究認(rèn)為假陰性報(bào)告的主要原因可能是在基因檢測(cè)和變異分析時(shí)臨床醫(yī)生未仔細(xì)、正確收集患兒表型，或者患兒表型未完全顯現(xiàn)，建議在初次報(bào)告6～12個(gè)月后進(jìn)行數(shù)據(jù)重分析。本例患兒既往發(fā)育基本正常，初次基因分析時(shí)僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能倒退，無智力障礙及小腦萎縮，在分析基因結(jié)果時(shí)很難建立HEXA基因的基因-疾病關(guān)聯(lián)。6個(gè)月后患兒出現(xiàn)更多表型，通過二次分析發(fā)現(xiàn)HEXA基因復(fù)合雜合突變，并通過酶學(xué)檢測(cè)證實(shí)其為致病基因。本案例及既往研究［15］均提醒臨床醫(yī)生，動(dòng)態(tài)收集患兒表型變化，根據(jù)病情演變進(jìn)行多次基因數(shù)據(jù)分析能提高WES的陽(yáng)性率。

目前沒有針對(duì)TSD的特異治療方法，尚處于研究階段的治療方法包括減少底物法［16］、骨髓移植［17］、造血干細(xì)胞移植［18］、酶替代療法［19］及基因治療［20-21］，部分研究已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。但是由于神經(jīng)節(jié)苷脂在保持神經(jīng)元穩(wěn)態(tài)、抗體形成及自噬等多方面均有作用，HEXA基因突變導(dǎo)致的神經(jīng)節(jié)苷脂沉積可能通過表觀遺傳學(xué)、細(xì)胞因子及炎癥、自噬受損等多種途徑參與疾病復(fù)雜過程［9-10］。目前的研究多僅聚焦于疾病的某一過程，難以逆轉(zhuǎn)該病的進(jìn)展。一項(xiàng)研究使用臍帶血細(xì)胞移植和姜黃素治療成人TSD，該治療可使患者血清細(xì)胞因子水平下降、β-氨基己糖苷酶濃度增加并延緩了患者病情進(jìn)展，但是無法改變患者血清β-氨基己糖苷酶活性及GM2水平［22］?？傊?，目前單一治療策略還不足以治療GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病，將來需要研究聯(lián)合多種治療方法，才可能逆轉(zhuǎn)病程甚至治愈該病。

7 結(jié)語(yǔ)

總之，TSD臨床異質(zhì)性強(qiáng)，對(duì)于晚發(fā)以運(yùn)動(dòng)障礙起病，伴認(rèn)知功能障礙的患兒，需動(dòng)態(tài)關(guān)注表型變化、密切監(jiān)測(cè)有無小腦病變，對(duì)于出現(xiàn)小腦萎縮伴上述癥狀者需考慮TSD的可能。同時(shí)，對(duì)于懷疑遺傳性疾病的患兒，醫(yī)生需動(dòng)態(tài)收集患兒表型變化，根據(jù)病情演變適時(shí)進(jìn)行二次基因數(shù)據(jù)分析，以提高WES的陽(yáng)性率。