發(fā)熱咳嗽后大“咯血”休克

鄧亮吉 熊潔 鐘禮立 林小娟 肖旭平 毛志群

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 1.兒童醫(yī)學(xué)中心兒童呼吸病學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.耳鼻咽喉科；3.放射科，湖南長(zhǎng)沙 410005）

1 病例介紹

患兒，男，11歲。因間斷發(fā)熱15 d，咳嗽10 d，“咯血”7 d入院?；純?5 d前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達(dá)41℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，予頭孢硫脒靜脈滴注3 d，地塞米松靜脈推注1次，療效欠佳，仍有高熱，且于入院前10 d后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，有黃膿痰，改為頭孢唑肟治療，發(fā)熱及咳嗽癥狀有所減輕。入院前7 d患兒再次出現(xiàn)高熱，熱峰為39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、氣促，予吸氧、補(bǔ)液、退熱、地塞米松抗炎治療，當(dāng)天患兒突發(fā)“咯血”，量約20 mL，鮮紅色無(wú)血塊，無(wú)食物殘?jiān)柚寡委熀蟆翱┭卑Y狀緩解，改予頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療，患兒熱峰下降，氣促緩解。入院前5 d后患兒再次出現(xiàn)“咯血”，量約320 mL，呈深紅色，隨后出現(xiàn)大汗淋漓、口唇蒼白、四肢厥冷，心率190次/min，血壓79/45 mm Hg，呼吸55次/min，血氧飽和度60%，逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊至淺昏迷。立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 19.33×109/L（參考值4.3×109/L～11.3×109/L），N%89.6%（參考值31%～70%），Hb 50 g/L（參考值118～156 g/L），PLT 312×109/L（參考值167×109/L～453×109/L）；C反應(yīng)蛋白：312.2 mg/L（參考值0～10 mg/L）；降鈣素原：79.63 ng/mL（參考值0～0.5 ng/mL）；甲狀腺功能：游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）33.36 pmol/L（參考值12.5～21.5 pmol/L），促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）0.058μIU/mL（參考值0.6～4.84μIU/mL）；促甲狀腺激素受體抗體陰性；凝血功能正常。甲狀腺B超：甲狀腺左側(cè)葉實(shí)質(zhì)光點(diǎn)增粗，回聲減低。胸部增強(qiáng)CT：（1）肺動(dòng)脈CT血管造影未見(jiàn)明顯異常；（2）雙肺野彌漫性磨玻璃樣改變（圖1）；（3）甲狀腺左側(cè)葉區(qū)感染征象改變（圖2）。診斷考慮肺出血、失血性休克，予0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容，腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺改善循環(huán)，血凝酶、酚磺乙胺、垂體后葉素止血，予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，靜脈輸注白蛋白補(bǔ)充膠體，輸注濃縮紅細(xì)胞及血漿補(bǔ)血，改為萬(wàn)古霉素抗感染。經(jīng)積極搶救治療，當(dāng)日患兒“咯血”緩解，神志意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。治療2 d后（入院前3 d）體溫正常，偶咳無(wú)痰，無(wú)咯血。為進(jìn)一步明確“咯血”病因收入院。自發(fā)病以來(lái)，患兒精神、食納欠佳，睡眠尚可，無(wú)吞咽疼痛或吞咽困難，無(wú)血尿，無(wú)黑便及柏油樣便。

圖1 肺部增強(qiáng)CT結(jié)果

圖2 甲狀腺區(qū)增強(qiáng)CT結(jié)果

既往史、個(gè)人史、家族史：既往身體健康，無(wú)反復(fù)呼吸道感染病史，無(wú)咯血、鼻衄或活動(dòng)性出血病史。否認(rèn)頸部外傷及穿刺操作史，否認(rèn)異物吸入史。否認(rèn)新型冠狀病毒肺炎、結(jié)核等傳染病接觸史。患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)出生，無(wú)產(chǎn)傷窒息史，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相符，正常計(jì)劃免疫接種。無(wú)類(lèi)似疾病家族史及其他遺傳病史。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏72次/min，呼吸24次/min，血壓138/76 mm Hg，體重30 kg，經(jīng)皮血氧飽和度95%，正常面容，神志清楚。全身皮膚稍蒼白，無(wú)皮疹、皮下出血。左側(cè)頸部甲狀腺區(qū)深觸痛，局部無(wú)異常隆起，皮溫不高。鼻腔黏膜正常，口唇無(wú)發(fā)紺，牙齦無(wú)紅腫出血，咽部黏膜正常。呼吸規(guī)整，無(wú)三凹征，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心音有力，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見(jiàn)異常。

2 診斷思維

病例特點(diǎn)：（1）男性學(xué)齡期兒童；（2）反復(fù)高熱、咳嗽起病，伴畏寒、寒戰(zhàn)，炎癥指標(biāo)高，抗生素治療有效；（3）突發(fā)大“咯血”伴失血性休克；（4）左側(cè)甲狀腺區(qū)低密度灶伴甲狀腺功能異常；（5）雙肺彌漫性病變（感染伴出血？）。

診斷的重點(diǎn)是盡快明確出血原因、出血部位?；純撼鲅獮轷r紅色，量大時(shí)深紅色，無(wú)食物殘?jiān)?，不伴惡心、腹痛、黑便等消化道出血癥狀，體格檢查亦未見(jiàn)上呼吸道出血跡象，臨床需考慮咯血可能［1］?？┭∫虺Ｓ校海?）彌漫性肺泡出血癥（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）：感染等多種因素均可導(dǎo)致DAH，咯血為最具有提示意義的癥狀，可伴貧血，肺部影像學(xué)多呈彌漫性浸潤(rùn)改變［2］。該患兒以發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀起病，伴咯血及貧血，CT可見(jiàn)雙肺彌漫性磨玻璃樣改變，需考慮DAH可能。但該患兒出血量大，伴休克，而肺部影像學(xué)改變不重，與病情嚴(yán)重程度不相符，且僅經(jīng)過(guò)2 d治療，氣促緩解，肺部無(wú)明顯啰音，此診斷存在疑點(diǎn)。擬定纖維支氣管鏡及胃鏡檢查尋找準(zhǔn)確出血部位，必要時(shí)局部止血治療［1-2］。（2）肺結(jié)核：肺結(jié)核發(fā)生干酪樣壞死或病變累及血管可出現(xiàn)大咯血。肺部體征不明顯，常與肺內(nèi)病變程度不成比例［1］?；純焊邿?、咳嗽及咯血，但不伴有結(jié)核中毒癥狀，按計(jì)劃接種卡介苗且無(wú)接觸史，病原學(xué)檢查有助于診斷。（3）肺血管畸形：血管畸形雖屬罕見(jiàn)病因，卻是引起大咯血的主要病因之一。臨床可表現(xiàn)為突發(fā)性大量咯血，可出現(xiàn)窒息、失血性休克等，屬于臨床急重癥［1］。該患兒臨床表現(xiàn)高度符合此病，需警惕，完善肺血管造影檢查可協(xié)診。（4）其他：臨床常見(jiàn)大咯血原因還有創(chuàng)傷、支氣管異物、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、凝血功能障礙等［1］，但患兒無(wú)相關(guān)病史，外院初步檢查已基本排除。

患兒左頸部甲狀腺區(qū)觸痛，追問(wèn)病史發(fā)熱前有左頸部疼痛，影像發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺區(qū)可見(jiàn)低密度灶，有包膜，其內(nèi)可見(jiàn)含氣征象，結(jié)合患兒甲狀腺功能檢查異常，考慮并發(fā)左頸部膿腫及甲狀腺化膿性感染。但甲狀腺有豐富的血流和淋巴引流，且組織內(nèi)含碘量高，不利于細(xì)菌繁殖，一般不容易出現(xiàn)化膿性感染［3］。該患兒甲狀腺膿腫區(qū)有含氣征象，除考慮產(chǎn)氣桿菌感染外，應(yīng)考慮膿腫與外界相通導(dǎo)致氣體進(jìn)入。先天性梨狀窩瘺（congenital pyriform sinus fistula，CPSF）是一種罕見(jiàn)的頸部鰓源性疾?。?］，臨床常表現(xiàn)為急性化膿性甲狀腺炎、頸部軟組織感染并膿腫形成［3］。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，高度懷疑CPSF感染并膿腫形成，頸部增強(qiáng)CT檢查及纖維支氣管鏡探查尋找CPSF內(nèi)瘺口有助于診斷。

3 進(jìn)一步檢查

入院后完善肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、凝血功能、免疫全套、淋巴細(xì)胞檢測(cè)、狼瘡全套正常；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、輸血前檢查、結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)、大便隱血試驗(yàn)陰性，進(jìn)一步排除特殊病原體感染及凝血功能障礙、自身免疫性疾病引發(fā)肺出血可能。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原 氨 酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）2.24 pmol/L（參 考 值3.88～8.02 pmol/L），F(xiàn)T4 16.54 pmol/L，TSH 0.033μIU/mL，考慮與感染有關(guān)，暫不需處理。

繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素抗感染，3 d后因出現(xiàn)皮疹改為利奈唑胺抗感染?；純后w溫穩(wěn)定，咳嗽減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，WBC計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原正常。但Hb由入院時(shí)111 g/L下降至95 g/L，考慮仍存在持續(xù)出血，完善纖維支氣管鏡、胃鏡檢查排除消化道或下呼吸道出血，肺含鐵血黃素試驗(yàn)陰性，不支持DAH診斷。纖維支氣管鏡進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)梨狀窩有血性液體積聚，持續(xù)吸引仍有血液滲出，繼而發(fā)現(xiàn)左側(cè)梨狀窩存在異常瘺口（圖3）。同時(shí)頸部增強(qiáng)CT提示甲狀腺左側(cè)部旁異常密度灶，考慮左側(cè)鰓裂發(fā)育異常并局部感染所致；甲狀腺左側(cè)葉感染性病變（圖4）。以上可明確患兒為CPSF管感染引起出血，經(jīng)梨狀窩內(nèi)瘺口排出，因此患兒為假性咯血。但查閱文獻(xiàn)CPSF感染未見(jiàn)有大出血報(bào)道，同時(shí)增強(qiáng)CT提示頸內(nèi)靜脈可見(jiàn)充盈缺損考慮血栓形成（圖4）。該處緊鄰CPSF瘺管感染形成的膿腫。患兒無(wú)頸部外傷、頸靜脈穿刺等機(jī)械損傷，凝血功能、狼瘡全套，以及進(jìn)一步檢查抗心磷脂抗體、蛋白C活性均正常，不伴有血液高凝狀態(tài)及易栓癥表現(xiàn)，分析出血及頸內(nèi)靜脈血栓形成存在幾種可能：（1）局部感染刺激頸內(nèi)靜脈，但靜脈壁并未破裂，僅靜脈內(nèi)皮損傷形成局部血栓，出血原因?yàn)镃PSF瘺管感染浸潤(rùn)局部小血管破裂所致。但患兒瞬時(shí)出血量達(dá)320 mL且呈深紅色，無(wú)血凝塊，而此前并無(wú)頸部腫大等血液蓄積的表現(xiàn)，局部小血管破裂出血難以解釋。（2）感染引起頸內(nèi)靜脈壁破裂出血，出血進(jìn)入膿腔內(nèi)，再沿著瘺管經(jīng)內(nèi)瘺口涌入口腔，甚至肺部、胃部形成假性咯血、假性嘔血，后期隨著感染控制局部形成血栓堵住破裂口止血，僅表現(xiàn)為少量滲血。頸內(nèi)靜脈血管壁是否連續(xù)是判斷其出血原因的關(guān)鍵。為求進(jìn)一步證實(shí)，完善頸部MRI，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈內(nèi)充盈缺損考慮血栓形成，頸靜脈管壁不連續(xù)（圖5），存在頸內(nèi)靜脈壁破裂可能。

圖3 纖維支氣管鏡探查咽腔

圖4 頸部增強(qiáng)CT結(jié)果

圖5 頸部MRI結(jié)果

4 診斷及診斷依據(jù)

診斷：（1）CPSF管感染并大出血；（2）左頸部膿腫形成；（3）甲狀腺左葉化膿性感染；（4）全身炎癥反應(yīng)綜合征；（5）左頸內(nèi)靜脈壁損傷并血栓局部形成；（6）失血性休克；（7）重度貧血。

CPSF管感染并大出血診斷依據(jù)：（1）男性兒童，以感染癥狀起病，伴左側(cè)頸部疼痛，病程中假性咯血，單次出血量＞100 mL；（2）頸部影像學(xué)檢查示甲狀腺左葉呈不規(guī)則低密度灶伴特征性氣泡影；（3）纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)梨狀窩內(nèi)瘺口并滲血；（4）除外消化道、呼吸道出血。

5 臨床經(jīng)過(guò)

診斷明確后經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診，于體溫穩(wěn)定5 d后選擇經(jīng)支撐喉鏡下下咽探查術(shù)+低溫等離子刀梨狀窩瘺封閉術(shù)。術(shù)后患兒Hb未再下降，2周后復(fù)查纖維支氣管鏡，梨狀窩處未見(jiàn)瘺口且局部無(wú)出血。

患兒左頸內(nèi)靜脈存在血栓，但存在血栓逐步增大，或脫落至肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可選擇溶栓或/和抗凝治療。目前患兒無(wú)明顯臨床癥狀，且處于亞臨床期，不需要溶栓治療［5］，常規(guī)抗凝治療也有可能出現(xiàn)再次大出血，結(jié)合文獻(xiàn)指南［5-6］與家長(zhǎng)商議后選擇密切監(jiān)測(cè)凝血功能及頸圍，未予以抗凝治療。2周后復(fù)查頸部磁共振靜脈血管成像，頸部膿腫消失，頸內(nèi)靜脈未見(jiàn)血栓，血管壁修復(fù)完整（圖6）。復(fù)查炎癥指標(biāo)及甲狀腺功能完全正常出院。隨訪1年半患兒未復(fù)發(fā)。

圖6 頸部磁共振靜脈血管成像結(jié)果

6 討論

CPSF是一種源于咽囊結(jié)構(gòu)殘留的先天性畸形，內(nèi)瘺口位于梨狀窩并走行于同側(cè)甲狀腺背側(cè)間，占所有鰓源性畸形的3%～10%，其中80%以上在學(xué)齡期兒童發(fā)病，男女比例相當(dāng)。CPSF可分竇道型、瘺管型和囊腫型，其中竇道型最常見(jiàn)［4，7］。因與口腔相通，食物殘?jiān)凹?xì)菌易從內(nèi)瘺口下沿，CPSF患兒常因瘺管感染而就醫(yī)，初始臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作的頸部腫痛或膿腫、急性化膿性甲狀腺炎，容易誤診為頸淋巴結(jié)炎、甲狀舌管囊腫、急性化膿性或亞急性甲狀腺炎、甲狀腺左葉腫瘤等［3，8］。CPSF有頸部炎性腫瘤之稱(chēng)，長(zhǎng)期急慢性炎癥刺激使頸部形成疤痕組織，影響患兒身心健康，需要引起兒科臨床醫(yī)生的重視［9］。本例患兒以發(fā)熱、咳嗽、咯血并休克為主要表現(xiàn)，診斷CPSF感染并頸部膿腫形成致頸內(nèi)靜脈受損、大出血、休克，相關(guān)文獻(xiàn)檢索無(wú)CPSF出血報(bào)道，因此總結(jié)本例罕見(jiàn)病例的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)過(guò)，有利于提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的全面認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)早期診斷及治療，以及并發(fā)癥的防治。

90%CPSF發(fā)生在左頸，可能與胚胎早期雙側(cè)鰓弓發(fā)育不對(duì)稱(chēng)、C細(xì)胞遷移紊亂有關(guān)［4，7］。此外甲狀腺由于其解剖特點(diǎn)不容易出現(xiàn)化膿性感染，如果兒童反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)頸部感染病變或化膿性甲狀腺炎時(shí)，需高度懷疑CPSF［3，9-10］。應(yīng)注意的是有些患兒首次發(fā)作局部癥狀可能不典型，本例患兒為初次發(fā)作，頸部疼痛程度不劇，體格檢查并無(wú)腫塊，皮溫也不高，早期診斷困難。

CPSF傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查方法為食管鋇餐造影［11］，可以觀察竇道走行過(guò)程，但其重疊因素較多，很難分辨其與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。且急性感染期炎癥和水腫可形成區(qū)域性閉合，從而阻止鋇劑進(jìn)入竇道，因此檢查應(yīng)在感染消退至少6周后進(jìn)行，可能延誤診治時(shí)機(jī)。超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)易、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，但人為因素影響較大，并且對(duì)病灶成分的分辨率較低，對(duì)病灶位置、來(lái)源的判斷較差，因此診斷具有局限性。CT及MRI對(duì)軟組織位置、形態(tài)、密度、信號(hào)的表現(xiàn)更加清晰、具體，更有利于做出定位和定性診斷。CT及MRI影像中較典型的竇道和/或瘺管征象表現(xiàn)為梨狀窩-甲狀腺區(qū)域或頸前區(qū)皮膚異常密度影，其內(nèi)往往可見(jiàn)含氣腔［12］。加上內(nèi)鏡檢查能直觀地發(fā)現(xiàn)CPSF內(nèi)瘺口［3，10］，可以快速明確診斷。

本例患兒影像上符合CPSF，但診治難點(diǎn)在于患兒局部癥狀不典型，以大出血為主要表現(xiàn)，故早期并未將出血與CPSF關(guān)聯(lián)。實(shí)際上CPSF感染容易引起左側(cè)甲狀腺膿腫，而甲狀腺血運(yùn)豐富，感染時(shí)可能造成出血。另外甲狀腺膿腫比鄰頸內(nèi)靜脈，也可能造成血管損傷出血進(jìn)一步形成血栓。另一方面，患兒出血量大，與大咯血一樣存在誤吸、窒息等風(fēng)險(xiǎn)，需注意防范。所以經(jīng)口腔排出的大出血應(yīng)盡早內(nèi)鏡檢查明確出血部位及原因［13］，除常見(jiàn)的呼吸道、消化道出血外，還應(yīng)關(guān)注梨狀窩等隱匿部位的出血。

CPSF發(fā)現(xiàn)時(shí)往往存在感染，早期有效控制感染是后續(xù)治療的前提。CPSF感染往往是口腔菌群下沿至瘺管，初始治療抗生素選擇應(yīng)考慮針對(duì)口腔菌群，同時(shí)積極完成血培養(yǎng)，文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌包括草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；革蘭陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等，尚需注意厭氧菌感染［14］。相對(duì)于成人患者，兒童CPSF更多為革蘭陽(yáng)性菌感染［15］。本例患兒因外院已使用多種抗生素，故血培養(yǎng)陰性，改用萬(wàn)古霉素抗感染有效，來(lái)院時(shí)體溫正常，炎癥指標(biāo)下降，頸部膿腫已縮小，未再切開(kāi)排膿。

CPSF的治療既往曾認(rèn)為急性期抗感染治療，切開(kāi)排膿，炎癥靜止期頸部開(kāi)放性手術(shù)切除病灶是根治的唯一手段［16］。但完整切除瘺管不僅難度較高，并發(fā)癥也多，包括聲帶麻痹、頸部瘢痕畸形等。不恰當(dāng)?shù)耐饪铺幚硎剐g(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)4.9%～39.0%。為避免開(kāi)放性手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，國(guó)外學(xué)者開(kāi)始探索安全、微創(chuàng)、美觀的內(nèi)鏡術(shù)式。目前認(rèn)為內(nèi)鏡下通過(guò)物理或化學(xué)方法使內(nèi)瘺口及周?chē)つば纬蓜?chuàng)面，形成粘連和瘢痕從而使得內(nèi)瘺口閉合的術(shù)式是一線治療手段［3，16-17］。甚至可以在急性感染期進(jìn)行［3］。該患兒術(shù)前感染逐步控制，仍存在少量持續(xù)出血，采用內(nèi)瘺口封閉可能形成局部血腫，但也可能由于瘺管內(nèi)局部壓力增加，形成壓迫止血，同時(shí)封閉內(nèi)瘺口減少口腔細(xì)菌進(jìn)入而導(dǎo)致的反復(fù)感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)損傷部位愈合。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診討論，選用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融封閉瘺口，預(yù)后良好。

此外，本例患兒病程中發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，對(duì)并發(fā)癥的處理，不能盲目溶栓、取栓，要系統(tǒng)全面地評(píng)估病情，監(jiān)測(cè)凝血功能變化，尤其是面臨出血、栓塞這種兩難局面時(shí)，要謹(jǐn)慎處理，權(quán)衡利弊，充分與家長(zhǎng)告知商議。在病情較為平穩(wěn)的時(shí)期，密切監(jiān)測(cè)、靜待機(jī)體調(diào)節(jié)恢復(fù)可能是更穩(wěn)妥的處理方案。