中醫(yī)藥治療腦卒中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究概況*

任 薇，丘友如，歡 娜，鄧 潔，杜建平，夏能能

（廣東省第二中醫(yī)院（廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院），廣東廣州 510095）

隨著世界人口規(guī)模的日益擴(kuò)大，社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程加速，居民不健康生活方式的流行，心血管病危險(xiǎn)因素普遍暴露，以腦卒中為代表的非傳染性疾病成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生問題?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告2019》[1]顯示，腦卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因，仍具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等五大特點(diǎn)；并且，其發(fā)病呈現(xiàn)出了低收入群體快速增長(zhǎng)、地域和性別差異明顯以及年輕化的趨勢(shì)[2]。由于新技術(shù)、新特藥的不斷發(fā)展和運(yùn)用，以及人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求的不斷提高，使得腦卒中醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國(guó)民經(jīng)濟(jì)和居民收入水平的增長(zhǎng)，疾病負(fù)擔(dān)變得更重。根據(jù)《2019中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]的數(shù)據(jù)，近10年來(lái)腦出血與腦梗死的出院人數(shù)及人均醫(yī)藥費(fèi)用均呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，尤其腦梗死住院患者人數(shù)更是呈爆發(fā)式增長(zhǎng)；而相比于2010年，出血性腦卒中患者人均住院總費(fèi)用增長(zhǎng)了61.4%、缺血性腦卒中患者人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)了31.4%。

住院費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)有很大影響，加之我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以報(bào)銷住院費(fèi)用為主，因此住院費(fèi)用的增長(zhǎng)對(duì)我國(guó)政府、社會(huì)和居民均帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，住院費(fèi)用是醫(yī)院管理效益評(píng)估最直接的內(nèi)容之一，是醫(yī)院決策分析不可或缺的部分，也是評(píng)估患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重要的部分。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置以減輕住院費(fèi)用，對(duì)疾病治療措施的全面評(píng)價(jià)已勢(shì)在必行，其中就包括效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)兩個(gè)方面。

中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)積累下來(lái)的寶貴財(cái)富，在辨證論治理論指導(dǎo)下，無(wú)論單味中藥還是復(fù)方抑或針灸等中醫(yī)特色療法，對(duì)腦卒中均有良好的治療效果，且具有成本小、無(wú)副作用、方便可行等優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)。然而，目前對(duì)于腦卒中的各種中醫(yī)藥治療方案尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究，勢(shì)必會(huì)造成中醫(yī)藥醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，有必要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)價(jià)、篩選腦卒中中醫(yī)藥治療的最優(yōu)方案，以降低治療成本、減少住院費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)有限的醫(yī)療資源最大化利用。本文擬概述有關(guān)中醫(yī)藥治療腦卒中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)展，以供后續(xù)研究參考。

1 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)的一門分支學(xué)科，主要是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的理論和方法研究衛(wèi)生領(lǐng)域資源的投入和產(chǎn)出（即成本和結(jié)果），揭示衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)關(guān)系，達(dá)到最優(yōu)地籌集、開發(fā)、配置和利用衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[4]。其在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，包括優(yōu)化治療方案、節(jié)約醫(yī)療成本、住院費(fèi)用的研究、疾病預(yù)防策略的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等許多方面[5]。目前，常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法有最小成本分析法（CMA）、成本-效果分析法（CEA）、成本-效益分析法（CBA）和成本-效用分析法（CUA）[6]，其各有優(yōu)缺點(diǎn)：CMA為在兩項(xiàng)干預(yù)方案結(jié)果相同的情況下比較成本，較少者即為最佳方案，其應(yīng)用范圍較窄，但簡(jiǎn)單易行，效率是其首要考慮的問題。CEA是其中最常用的分析方法，是指不同干預(yù)方案可以用一維的非貨幣結(jié)果表示時(shí)，單位效果所需成本的比較，一般采用成本效果比表示[7]；其以社會(huì)分析觀點(diǎn)測(cè)算與評(píng)價(jià)項(xiàng)目的健康結(jié)果及耗用資源，而不管健康結(jié)果的獲得者與成本的承擔(dān)者是否為同一人[8]；其健康結(jié)果指標(biāo)包括挽救生命數(shù)、治愈率、有效率生命質(zhì)量、中間指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)等，一般用于單一健康結(jié)果或相同目標(biāo)、同類指標(biāo)之間的比較，主要考慮的是以最小成本實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。CBA是將各種方案的全部預(yù)期成本和效益轉(zhuǎn)化為貨幣，直接比較其投入與產(chǎn)出，從而更本質(zhì)地揭示不同方案的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，以指導(dǎo)選擇和決策的方法，但醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目的價(jià)值難以使用貨幣估算，效益的明確和測(cè)量十分困難，故目前在卒中領(lǐng)域中的應(yīng)用還較少[9]。CUA是將生命質(zhì)量或個(gè)體偏好作為健康結(jié)果指標(biāo)，并將其數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為共同的人工計(jì)量單位指標(biāo)，包括質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）、失能調(diào)整生命年（ADLYs）及生命質(zhì)量指數(shù)（PQLI）等，根據(jù)其指標(biāo)評(píng)分的變化評(píng)價(jià)干預(yù)方案的經(jīng)濟(jì)性[7,10]；其可看作是CEA的一種特殊形式，但比CEA適用范圍更廣，既改善了CEA的不足，又保持了福利理論的基礎(chǔ)，但由于研究生命質(zhì)量需要考慮各個(gè)健康狀態(tài)是否能被測(cè)量量表所覆蓋，以及是否符合調(diào)查人群的健康屬性和健康水平，故臨床應(yīng)用還較少。

然而，受國(guó)內(nèi)研究者個(gè)人水平的影響，目前發(fā)表的評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量參差不齊，部分更是由于設(shè)計(jì)方面的問題而存在誤導(dǎo)衛(wèi)生決策的可能性[11]。鑒于此，有研究者介紹了三種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)清單，即SING經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)清單、CASP經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)清單、NICE經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)清單[12]。其中，SING和NICE均為當(dāng)前國(guó)際主流臨床實(shí)踐指南研發(fā)機(jī)構(gòu)，其SING清單從研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析與解釋三部分進(jìn)行判斷，NICE清單則以研究適用性和研究局限作為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[13]；CASP則為專業(yè)研發(fā)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的機(jī)構(gòu)，其CASP清單從經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是否有效、成本結(jié)果測(cè)量評(píng)估、研究結(jié)果是否有助于當(dāng)?shù)厝速?gòu)買服務(wù)進(jìn)行評(píng)選[14-16]。三種清單各有特色和優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)更可結(jié)合使用，具有靈活性與便捷性。不過，該三種清單在我國(guó)還較少運(yùn)用，為促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生決策的進(jìn)步，有必要據(jù)此開發(fā)適合我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工具。

2 腦卒中的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

中醫(yī)藥在腦卒中的臨床治療中應(yīng)用廣泛，且方式多樣，如中藥湯劑及中成藥、針灸療法、穴位注射、穴位定向透藥等等。

中藥湯劑方面，常根據(jù)風(fēng)、火、痰、虛、瘀等進(jìn)行辨證論治以指導(dǎo)用藥及處方，例如星蔞承氣湯擅治痰熱腑實(shí)證腦卒中，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其具有減輕神經(jīng)元損傷、改善血液流變學(xué)、抗自由基損傷、保護(hù)腦細(xì)胞和抗炎等作用[17]。姚鈺寧的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示[18]，星蔞承氣湯治療痰熱腑實(shí)證急性缺血性腦卒中可以顯著提高治療總有效率，能更有效地降低NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分等癥候指標(biāo)，以及血液流變學(xué)指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高患者的日常生活活動(dòng)能力。半夏白術(shù)天麻湯為臨床常用的祛風(fēng)化痰方劑，對(duì)風(fēng)痰上擾型腦卒中療效較好，一項(xiàng)Meta分析顯示其輔助治療急性腦梗死較對(duì)照組可以顯著提高臨床療效，更好地改善NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分及Barthel指數(shù)，有效降低血漿黏度、全血黏度、超敏C反應(yīng)蛋白水平，并具有較高的安全性[19]。馬潔的研究表明[20]，西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施聯(lián)合加味半夏白術(shù)天麻湯治療急性缺血性腦卒中可顯著提高臨床療效，其機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)、改善凝血功能有關(guān)。桂枝茯苓丸擅于活血化瘀，具有增加腦血流灌注量、改善微循環(huán)、修復(fù)腦損傷、抗炎、抗凝、抗高血壓等功效[21]。相關(guān)Meta分析顯示[22]，桂枝茯苓丸輔助治療急性腦梗死可以提高臨床療效，遠(yuǎn)期療法較好，且安全性高。程一升等的研究則顯示[23]，小續(xù)命湯輔助治療急性腦梗死可有效降低SOD、MCP-1水平，提高BDNF水平，改善腦動(dòng)脈供血和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高臨床療效。更有學(xué)者使用自擬方劑治療腦卒中亦能取得良好療效，如薛瑞文等[24]自擬芪蛭活血通絡(luò)飲治療氣虛血瘀型急性腦梗死，發(fā)現(xiàn)其在改善總有效率及血液流變學(xué)指標(biāo)方面均顯著優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，并能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。鐘玲伊等[25]發(fā)現(xiàn)活血利水方輔助治療急性腦梗死可顯著改善神經(jīng)功能和血栓彈力圖指標(biāo)，降低Ang II、ET-1及GMP-140水平，提高患者的生活活動(dòng)能力。

中成藥也是口服中藥的重要組成部分，且攜帶、服用方便，功能多樣，是治療腦卒中及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。例如通心絡(luò)膠囊具有血管保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)作用，可多成分、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療腦卒中，具有良好療效[26]。李朝健等[27]采用化瘀丸輔助西醫(yī)綜合措施治療氣虛血瘀證腦卒中，發(fā)現(xiàn)其能改善神經(jīng)功能、微循環(huán)及血液流變性，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，提高患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，療效顯著。

針灸療法方面，研究顯示其可改善腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損，減輕腦水腫，促進(jìn)疾病康復(fù)[28]。杜韜等[29]在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，采用眼針治療腦卒中，取穴為上焦區(qū)穴、下焦區(qū)穴、腎區(qū)穴、肝區(qū)穴，并與單純藥物治療比較，治療2周后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為92.85%，對(duì)照組為80.00%，觀察組高于對(duì)照組。方美鳳等[30]則采用針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中，對(duì)照組服用化痰通絡(luò)湯，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法，治療2周后治療組總有效率及凝血功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

穴位注射是將藥液注入腧穴，藥物與經(jīng)絡(luò)腧穴共同發(fā)揮作用以治療疾病的中醫(yī)特色療法。李穎等[31]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別于曲池、手三里、三陰交、足三里等腧穴注射維生素B12，并與單純常規(guī)治療比較，觀察兩組總有效率、中醫(yī)證候積分及Barthel指數(shù)的差異。治療14天后，治療組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

定向透藥療法是通過治療儀以中頻脈沖定向推動(dòng)藥物離子到達(dá)病所，產(chǎn)生電刺激并發(fā)揮藥物相關(guān)治療作用的干預(yù)措施。胡英華等[32]研究發(fā)現(xiàn)，以定向透藥方式使用真方白丸子散作用于患側(cè)肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、豐隆等腧穴，可有效改善風(fēng)痰阻絡(luò)證急性期缺血性腦卒中患者的腦損害炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)和血液流變學(xué)異常。繆冬梅自擬方劑（三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、水蛭、地龍、制川烏、制草烏、獨(dú)活、威靈仙等），在康復(fù)訓(xùn)練和西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用定向透藥療法對(duì)卒中后肢體功能障礙患者進(jìn)行治療，治療4周后其NIHSS評(píng)分及肢體功能改善情況均優(yōu)于單純常規(guī)治療[33]。

3 中醫(yī)藥治療腦卒中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

有學(xué)者提出[34]，中醫(yī)藥進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究非常必要，研究者可以運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的知識(shí)和方法對(duì)中醫(yī)藥資源的分配和開發(fā)利用進(jìn)行研究，以探討中醫(yī)藥的特色和規(guī)律，更好地傳播中醫(yī)藥的治療價(jià)值。近年，國(guó)內(nèi)不斷有學(xué)者發(fā)表中醫(yī)藥治療腦卒中相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療腦卒中具有一定的成本-效果比優(yōu)勢(shì)。夷青[35]在揚(yáng)州市兩間中醫(yī)綜合醫(yī)院和西醫(yī)綜合醫(yī)院各選取50例腦卒中患者進(jìn)行臨床治療和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，分為治療組和對(duì)照組，均采用綜合康復(fù)治療，治療組則在此基礎(chǔ)上添加針灸療法，治療60天后發(fā)現(xiàn)治療組FCA評(píng)分提高幅度大于對(duì)照組，提示添加針灸療法更有效地改善腦卒中患者的功能狀況；此外，治療組平均每個(gè)患者比對(duì)照組少支出2674.78元，具有更好的成本-效果比。朱靜嫣等[36]將98例急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，在《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》基礎(chǔ)上分別給予小續(xù)命湯和安慰劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后90天其BI好轉(zhuǎn)人數(shù)、mRS殘障功能下降人數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，總醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)均低于對(duì)照組，而且在NIHSS每減少1分、BI每增加5分、mRS每下降1分時(shí)，試驗(yàn)組每人每天醫(yī)療費(fèi)用相比對(duì)照組分別減少了30元、14元、16元。除此之外，中醫(yī)藥在治療腦卒中后遺癥方面也有較好的療效和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。錢小路等[37]將卒中后抑郁患者分為針灸組（榮腦醒神針法+口服安慰劑）和西藥組（鹽酸氟西汀20mg+非經(jīng)非穴假針刺），兩組均連續(xù)治療6周。在療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月時(shí)，兩組治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但榮腦醒神針法副作用小，最低治療費(fèi)用低于西藥組，但總費(fèi)用較高，個(gè)體費(fèi)用差異較大。張宇[38]將卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為針灸聯(lián)合康復(fù)治療組合康復(fù)治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合康復(fù)組其洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)改善更優(yōu)，MBI評(píng)分亦高于康復(fù)治療組；更重要的是，針灸聯(lián)合康復(fù)治療組住院總費(fèi)用、成本-效果比均遠(yuǎn)低于康復(fù)治療組。當(dāng)然，現(xiàn)存的相關(guān)研究尚較少且質(zhì)量不高，未來(lái)還需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，比如增加研究的樣本量、增強(qiáng)研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，以便于更好地把中醫(yī)藥傳播向世界，為全球人類的健康服務(wù)。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療費(fèi)用占國(guó)民收入的比例越來(lái)越高，政府和相關(guān)學(xué)者應(yīng)著手研究在有限的醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)更有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而使其效益最大化。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估是對(duì)備選干預(yù)方式的成本和效果進(jìn)行分析比較，其目的是進(jìn)行資源分配決策[39]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均有不少腦卒中相關(guān)的經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究，而中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)尚不算很多，且還不完善、質(zhì)量不高，但中醫(yī)藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值已受到越來(lái)越多的關(guān)注，如何在不增加經(jīng)濟(jì)成本的情況下發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念和辨證論治思維，將各式各樣的中醫(yī)藥治療方法融合以促使腦卒中患者更好更快地康復(fù)，將是未來(lái)研究的重點(diǎn)之一。隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，將使中醫(yī)藥在腦卒中領(lǐng)域應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)更加深入，從而更有利于醫(yī)療資源的分配，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。