原發(fā)性面肌痙攣微血管減壓術(shù)中電生理監(jiān)測異常情況的處置

楊 雪綜述 陳謙學(xué)審校

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是一種單側(cè)面神經(jīng)過度活躍的功能障礙綜合征，是一種良性的、慢性的一側(cè)面部的不自主運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響病人的日常生活[1]。目前認(rèn)為，HFS大多由血管壓迫面神經(jīng)所導(dǎo)致[2～4]。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是一種治療HFS 的安全有效的方法[5，6]，治愈率在84%～97%，但有2.6%～18.3%的病人延遲緩解，1%～5.3%的病人復(fù)發(fā)[7～9]。HFS病人通常會(huì)產(chǎn)生一種異常肌肉反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR），即從面神經(jīng)一個(gè)分支行電刺激，可以從另一支面神經(jīng)所支配的肌肉記錄到電信號。這種反應(yīng)可用于HFS的神經(jīng)電生理診斷[10～13]。值得注意的是，當(dāng)責(zé)任血管被剝離開面神經(jīng)的時(shí)候，AMR 會(huì)立刻消失[13～15]。術(shù)中監(jiān)測AMR 可以有效提高M(jìn)VD 治愈率[16～18]，但是仍舊會(huì)有一些問題出現(xiàn)。本文就HFS 病人MVD 中可能出現(xiàn)的常見問題進(jìn)行總結(jié)。

1 AMR波未出現(xiàn)

1.1 首先排除可能存在的麻醉問題 麻醉醫(yī)生進(jìn)行

氣管插管需要誘導(dǎo)麻醉，會(huì)使用一定劑量的肌松藥。手術(shù)開始后，如果AMR 波一直持續(xù)沒有出現(xiàn)，需要考慮誘導(dǎo)麻醉時(shí)使用的肌松藥是否代謝完全。其次，有的麻醉醫(yī)生習(xí)慣使用靜-吸復(fù)合麻醉，使用七氟醚，將MAC 值控制在0.5 以下。由于七氟醚也有一定程度的肌松效果，當(dāng)誘導(dǎo)麻醉時(shí)的肌松藥沒有完全消耗而七氟醚又被使用的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)肌松效果的疊加。有文獻(xiàn)表明，建議使用全靜脈麻醉，可選用氯胺酮、異丙酚及依托咪酯等，可復(fù)合低劑量或持續(xù)輸注阿片類鎮(zhèn)痛藥[19]。因此，在麻醉開始前，可以與麻醉醫(yī)生商討是否可以使用全靜脈麻醉。如果病人情況不適合使用全靜脈麻醉，當(dāng)打開骨瓣后，仍舊未出現(xiàn)AMR，可以與麻醉醫(yī)生商量可否暫時(shí)降低七氟醚吸入或者使用肌松拮抗藥，從而加快誘導(dǎo)AMR波的出現(xiàn)。

當(dāng)AMR 波沒有出現(xiàn)時(shí)，先觀察正常波出現(xiàn)情況。如果正常波出現(xiàn)，并且波幅逐漸升高，說明肌松狀態(tài)在逐漸好轉(zhuǎn)，持續(xù)觀察AMR 波出現(xiàn)的可能性高；如果正常波沒有出現(xiàn)或者出現(xiàn)的不好，排除電極擺放問題后，應(yīng)該及時(shí)與麻醉醫(yī)生溝通，降低肌松效果干擾。判斷病人的肌松效果，可以通過監(jiān)測TOF值進(jìn)行判斷，也可以做面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，通過對波幅的分析間接判斷肌松狀態(tài)。

1.2 監(jiān)測多支面神經(jīng)分支的AMR 波 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一支AMR波不出現(xiàn)或者消失不完全，監(jiān)測多支神經(jīng)的AMR 波能夠更加有效地增加AMR 的監(jiān)測率[20]。當(dāng)病人比較胖或者臉上皮膚非常松弛的時(shí)候，很難摸到臉部的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，在擺體位的時(shí)候，很可能會(huì)使電極偏移，導(dǎo)致刺激位置偏遠(yuǎn)，從而刺激不到面神經(jīng)。在這種情況下，更加需要多支面神經(jīng)監(jiān)測，在術(shù)前反復(fù)核查電極位置有沒有偏移，并且可以適當(dāng)加大刺激量以誘導(dǎo)AMR的出現(xiàn)。

1.3 建議與ZLR 波相結(jié)合進(jìn)行監(jiān)測HFS 病人也會(huì)發(fā)生AMR波不出現(xiàn)的情況。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病會(huì)影響AMR 波的檢出率[21]。當(dāng)AMR 波監(jiān)測較為困難或者無法監(jiān)測時(shí)，可以與ZLR波相結(jié)合進(jìn)行監(jiān)測。

ZLR 波是面神經(jīng)肌電圖的一種波形，當(dāng)責(zé)任血管的管壁被電流刺激的時(shí)會(huì)誘發(fā)出ZLR 波[9]。AMR是在面神經(jīng)的一個(gè)分支刺激，在另一個(gè)分支支配的肌肉記錄；而ZLR 是在所有面神經(jīng)支配的主要肌肉記錄的順向肌電圖電位。當(dāng)刺激橋小腦角區(qū)責(zé)任血管時(shí)，會(huì)誘發(fā)出ZLR 波。有文獻(xiàn)報(bào)道，在HFS 病人MVD中，AMR波和ZLR波相結(jié)合可以更加有效地進(jìn)行監(jiān)測[9，22，23]。

2 異常波未完全消失或僅有部分降低

部分HFS 病人MVD 中，會(huì)出現(xiàn)AMR 波不完全消失的情況，此時(shí)，建議進(jìn)行神經(jīng)梳理，以避免錯(cuò)失真正的責(zé)任血管[24]。在神經(jīng)梳理后，AMR 波仍舊存在，但波幅降低50%以上時(shí)，手術(shù)效果是比較好的[24]。有文獻(xiàn)報(bào)道，面神經(jīng)長期壓迫很有可能導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變[25，26]，從而導(dǎo)致神經(jīng)敏感性增加，當(dāng)責(zé)任血管被剝離開面神經(jīng)時(shí)，有可能會(huì)出現(xiàn)AMR波降低但是不消失的情況。

HFS病人MVD中AMR波監(jiān)測時(shí)，可在一定程度上判斷責(zé)任血管對面神經(jīng)的壓迫情況。當(dāng)病人責(zé)任血管的位置不容易剝離開或者墊片位置不理想時(shí)，可以通過AMR波幅評估責(zé)任血管的擺放位置、墊片的擺放位置以及擺放厚度，并進(jìn)行調(diào)整，從而達(dá)到最好的神經(jīng)減壓效果。

3 術(shù)后當(dāng)天不抽搐、但術(shù)后2～3 d又抽搐

臨床上，有些HFS 病人MVD 中AMR 異常波完全消失，手術(shù)當(dāng)天不再抽搐，但是術(shù)后2～3 d 會(huì)又出現(xiàn)抽搐的情況。這種情況，大多數(shù)病人抽搐的情況會(huì)在1周左右緩解，甚至消失，考慮有可能是肌肉記憶等原因。也會(huì)有病人在手術(shù)當(dāng)天不抽搐，但是術(shù)2～3 d開始抽搐，之后一直不消失，這種情況比較少，可能涉及到不完全治愈等問題。

以下情況有可能影響術(shù)后效果：①基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥病人，由于擴(kuò)張的動(dòng)脈壓迫面神經(jīng)導(dǎo)致的HFS，術(shù)中會(huì)發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓力很大，就算將責(zé)任血管墊開，對面神經(jīng)的壓迫也比較強(qiáng)；②有的責(zé)任血管非常硬，很難墊開，就算拉開也會(huì)自己彈回去，這也會(huì)影響手術(shù)效果；③有文獻(xiàn)表明，術(shù)后效果不佳或復(fù)發(fā)，可能是新的責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)[27]。

總之，AMR 波可以指導(dǎo)MVD 治療HFS，但有一些不確定性，針對具體原因，制定相應(yīng)處置措施，可進(jìn)一步提高手術(shù)效果。