加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設(shè)的相關(guān)思考

王曦

（長(zhǎng)沙縣果園鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖南 長(zhǎng)沙 410157）

一、引言

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)定發(fā)展的過程中，內(nèi)部控制是保障衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展的重要手段，良好的內(nèi)控可以保障衛(wèi)生院的資產(chǎn)安全完整、財(cái)務(wù)收支的合理合法、各種資料信息的真實(shí)準(zhǔn)確等等，為衛(wèi)生院戰(zhàn)略經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。但是因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在規(guī)模小、設(shè)施不完善、科室職責(zé)分工不明確等特點(diǎn)，內(nèi)部控制的實(shí)施效果不佳，并沒有充分發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。因此，根據(jù)衛(wèi)生院的實(shí)際情況開展內(nèi)部控制，完善衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度體系，對(duì)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展有著重要的促進(jìn)作用。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設(shè)的可行性因素分析

（一）有助于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體服務(wù)水平

在居民日常生活中，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是重要的民生保障機(jī)構(gòu)，而隨著生活水平的日益提高，居民對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體服務(wù)水平也提出了更高的要求。衛(wèi)生院不得不通過加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的建設(shè)，在硬件方面保障基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性、合理性，并在軟件方面加以完善，提高系統(tǒng)軟件管理水平，保障衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)水平的穩(wěn)步提升，同時(shí)也有助于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。

（二）有助于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推進(jìn)內(nèi)部控制制度建設(shè)可以有效提升衛(wèi)生院的管理水平。內(nèi)部控制制度可以細(xì)化各科室崗位職責(zé)、工作流程，讓職工更加明確自身的崗位職責(zé)，同時(shí)在內(nèi)部控制績(jī)效考核制度的輔助下，可以實(shí)現(xiàn)公平、公正、公開的內(nèi)控效果考核，做到獎(jiǎng)懲分明，避免發(fā)生徇私舞弊的行為，也能為衛(wèi)生院挽回不必要的經(jīng)濟(jì)損失。另外，開展內(nèi)部控制培訓(xùn)活動(dòng)還可以提升衛(wèi)生院職工的內(nèi)控思想認(rèn)識(shí)和實(shí)際操作技能，從而彰顯職工的主體地位，進(jìn)一步提升職工對(duì)內(nèi)控工作的熱情，有助于內(nèi)控工作的有效開展。

三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設(shè)中存在的問題

文章的研究主要以A鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于典型的差額補(bǔ)貼類性質(zhì)的事業(yè)單位，主要業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)容是為當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)及周邊居民提供簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防、保健服務(wù)，衛(wèi)生院內(nèi)部開設(shè)科室有皮膚科、五官科、內(nèi)兒科、外科、全科診室、婦產(chǎn)科、康復(fù)理療科等硬性臨床功能科室，此外還配置了一系列檢驗(yàn)科、心電圖室、彩超室、放射科、胃鏡室等輔助性科室。目前，隨著新醫(yī)改政策的頒布、出臺(tái)和實(shí)施，以及新政府會(huì)計(jì)制度等相關(guān)政策的出臺(tái)，A鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了更好地適應(yīng)環(huán)境變化，也在不斷加強(qiáng)內(nèi)部制度改革，推進(jìn)內(nèi)部控制制度建設(shè)進(jìn)程，但是從目前的實(shí)踐情況來看，仍然存在諸多不足，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

（一）內(nèi)部控制管理體系制定不完善

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在我國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中占據(jù)著重要地位，一般而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)要盡可能發(fā)揮自身管理職能，為衛(wèi)生院的發(fā)展貢獻(xiàn)最大力量。但是因?yàn)樾l(wèi)生院管理者一般都是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)驗(yàn)，所以容易在衛(wèi)生院院長(zhǎng)集中制管理下，出現(xiàn)權(quán)力過度集中，影響重大決策的準(zhǔn)確性、客觀性等狀況。同時(shí)，一些衛(wèi)生院管理者對(duì)內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識(shí)不足，在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中更加注重提高院內(nèi)的醫(yī)療水平，從而忽視了內(nèi)部控制管理，導(dǎo)致衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度并沒有得到健全和完善，從而使得衛(wèi)生院經(jīng)營(yíng)管理水平也無法提升。因?yàn)閷?duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)衛(wèi)生院的職工對(duì)衛(wèi)生院預(yù)算管理制度的執(zhí)行也存在一定的誤區(qū)，并沒有認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理是實(shí)施內(nèi)部控制的有效手段，所以在實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)中，各科室人員難以主動(dòng)配合預(yù)算管理工作，這會(huì)影響預(yù)算管理工作的進(jìn)度和效果。此外，財(cái)務(wù)部門人員在財(cái)務(wù)審核的過程中僅過度關(guān)注單據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，并沒有有效分析各業(yè)務(wù)活動(dòng)支出情況，導(dǎo)致衛(wèi)生院的預(yù)算安排極其不合理。

（二）對(duì)資金使用風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足

目前，我國(guó)多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件一般，醫(yī)療內(nèi)部控制管理體系構(gòu)建也處于初級(jí)階段，完備的體系建設(shè)尚未實(shí)現(xiàn)。即使有少數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生院已經(jīng)擁有了完善的內(nèi)部控制制度，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，也會(huì)受到各種因素的制約，導(dǎo)致內(nèi)控制度的作用無法充分發(fā)揮，衛(wèi)生院內(nèi)控管理水平依舊低下。內(nèi)控制度落實(shí)不到位還有一個(gè)原因，就是職工對(duì)衛(wèi)生院資金使用的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。比如在采購(gòu)大型、貴重醫(yī)療設(shè)備或在重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策、投資基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面，如果缺乏有效的內(nèi)控制度把關(guān)資金使用流程，對(duì)資金使用風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，就會(huì)存在高價(jià)采購(gòu)的設(shè)備最終閑置的情況。這既浪費(fèi)了衛(wèi)生院的資金，也導(dǎo)致衛(wèi)生院的整體經(jīng)營(yíng)成本增加。

（三）內(nèi)部控制環(huán)境存在缺陷

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制環(huán)境存在缺陷主要從職工思想認(rèn)識(shí)和職工能力兩方面加以分析。第一，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重醫(yī)療，輕管理”，沒有深刻認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制制度對(duì)自身發(fā)展的重要作用，所以多數(shù)經(jīng)費(fèi)都會(huì)用在采購(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備方面，對(duì)管理人才培訓(xùn)的投入較少，這就使得多數(shù)職工缺乏內(nèi)部控制的理念，衛(wèi)生院也缺乏明晰的內(nèi)部控制管理制度；第二，衛(wèi)生院缺乏管理學(xué)人才，現(xiàn)有管理人員、財(cái)務(wù)人員、各科室人員的綜合管理能力較低，對(duì)內(nèi)控知識(shí)的掌握程度低，也無法抓住國(guó)家政策重點(diǎn)，難以從專業(yè)角度對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設(shè)提供有效的建議和指導(dǎo)［1］。

（四）內(nèi)控信息化技術(shù)弱

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制信息化技術(shù)弱一般體現(xiàn)在兩方面。一方面是衛(wèi)生院職工受傳統(tǒng)思想的約束，不太容易接受內(nèi)部控制理念。衛(wèi)生院具備內(nèi)部控制意識(shí)的人員局限于部分領(lǐng)導(dǎo)層，基層職工并沒有對(duì)內(nèi)部控制的重要性有相應(yīng)的了解，也缺乏主動(dòng)參與的積極性，沒有形成信息反饋意識(shí)，導(dǎo)致各科室間、各部門間信息溝通不暢。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)榻?jīng)費(fèi)問題，應(yīng)用的HIL、LIS等系統(tǒng)軟件功能較為單一，無法準(zhǔn)確、快速地匹配業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息，系統(tǒng)編碼標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，數(shù)據(jù)之間的傳遞多數(shù)還是依靠人工手動(dòng)完成，既無法保證數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性和完整性，也增加了院內(nèi)職工的工作量，加大了用人成本支出［2］。

（五）內(nèi)控監(jiān)督管理力度不足

衛(wèi)生院若缺乏科學(xué)合理的內(nèi)部控制監(jiān)督管理機(jī)制和監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，會(huì)使得各科室內(nèi)控工作的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在差異，不利于衛(wèi)生院開展內(nèi)部控制管理。同時(shí)，衛(wèi)生院重視資金收支情況監(jiān)管，忽視內(nèi)部控制運(yùn)行結(jié)果監(jiān)管，會(huì)使管理者無法及時(shí)準(zhǔn)確地掌握衛(wèi)生院內(nèi)部控制的實(shí)際運(yùn)行情況，也就無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中的不足并加以完善。長(zhǎng)此以往，衛(wèi)生院內(nèi)部控制實(shí)施效果就會(huì)與預(yù)期存在較大差異，甚至內(nèi)部控制管理人員難以發(fā)揮其職能，使內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。部分衛(wèi)生院雖然制定了監(jiān)督管理評(píng)價(jià)機(jī)制，但是其獨(dú)立性和權(quán)威性無法保障，對(duì)于衛(wèi)生院實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，會(huì)礙于個(gè)人情面或者私交等因素，無法公正地行使監(jiān)督管理權(quán)，使監(jiān)管人員的工作受限，也出現(xiàn)了職位形同虛設(shè)的現(xiàn)象。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設(shè)改進(jìn)措施

（一）完善內(nèi)部控制管理體系

首先，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制管理體系的建設(shè)過程中，衛(wèi)生院管理者要對(duì)衛(wèi)生院的內(nèi)部控制管理制度給予高度重視，利用完善的制度體系引導(dǎo)和約束職工，規(guī)范職工日常工作行為，最大限度地利用衛(wèi)生院現(xiàn)有資源，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。其次，衛(wèi)生院要注重決策層架構(gòu)的完整性，避免院長(zhǎng)一言堂導(dǎo)致的錯(cuò)誤決策。再次，還要細(xì)化各科室、各部門責(zé)任，使決策者、管理者、基層職工之間形成良好的制約和平衡關(guān)系。要建立完善的獎(jiǎng)懲制度，把衛(wèi)生院職工內(nèi)部控制管理水平與個(gè)人績(jī)效相關(guān)聯(lián)，發(fā)揮極大的約束作用［3］。最后，制定完善的預(yù)算管理制度體系，輔助衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。預(yù)算管理工作要貫徹于衛(wèi)生院業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過程，具體環(huán)節(jié)有預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析、預(yù)算反饋、預(yù)算考核、預(yù)算評(píng)價(jià)，預(yù)算管理整體要形成一個(gè)完整的閉環(huán)管理，才能保障其預(yù)算效果和內(nèi)部控制力度的實(shí)施情況。預(yù)算管理過程中也要注重預(yù)算制度體系的完整性和預(yù)算調(diào)整流程的申請(qǐng)、審批等的合理性，保障衛(wèi)生院職工在執(zhí)行預(yù)算管理過程中能夠有章可循，以便有理有據(jù)、規(guī)范執(zhí)行。

（二）增強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)管控

要想增強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)管控，第一，要合理設(shè)置衛(wèi)生院財(cái)務(wù)相關(guān)人員的崗位，制定完善的財(cái)務(wù)申請(qǐng)、審批流程，并嚴(yán)格管控所有票據(jù)，避免因?yàn)椴僮髁鞒逃姓`導(dǎo)致的資金風(fēng)險(xiǎn)。第二，財(cái)務(wù)人員在處理業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)據(jù)時(shí)，要保障數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、完整性，并定期審查會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)信息，及早發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。第三，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)使用情況的把控。衛(wèi)生院可以設(shè)置獨(dú)立的采購(gòu)部門，并細(xì)化崗位職責(zé)，在采購(gòu)不同的物資時(shí)，要分類管理、分類評(píng)價(jià)、分類審核，確保其采購(gòu)申請(qǐng)的合理性，提高資金的有效使用率。第四，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院固定資產(chǎn)的采購(gòu)、使用、報(bào)廢、申請(qǐng)、審批等環(huán)節(jié)的資金把控。采購(gòu)中，院方要注意招標(biāo)制度是否嚴(yán)謹(jǐn)，避免招投標(biāo)漏洞，損害衛(wèi)生院利益。采購(gòu)付款環(huán)節(jié)也要公開、透明，財(cái)務(wù)人員要對(duì)其一一詳細(xì)記錄，避免在收付款環(huán)節(jié)因不透明造成投機(jī)取巧現(xiàn)象，對(duì)衛(wèi)生院的資金安全產(chǎn)生威脅。財(cái)務(wù)部門還要定期審核收付款，確保賬實(shí)一致。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的固定資產(chǎn)使用管理是其財(cái)務(wù)管理中的重要組成部分，對(duì)于衛(wèi)生院而言，固定資產(chǎn)使用頻率較高，類別也多，每個(gè)設(shè)施設(shè)備的價(jià)值也不同，所以在管理過程中存在一定的難度。對(duì)此，衛(wèi)生院可以采用固定資產(chǎn)條碼管理，在信息化數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入詳細(xì)的資產(chǎn)信息，在固定資產(chǎn)使用性質(zhì)等因素發(fā)生改變時(shí)盡快更新系統(tǒng)記錄。

（三）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

第一，為了增強(qiáng)衛(wèi)生院管理人員和其他基層職工的內(nèi)部控制意識(shí)，衛(wèi)生院人力資源科室要定期組織職工參與內(nèi)部控制知識(shí)講座，邀請(qǐng)專業(yè)內(nèi)控人員為其解讀相關(guān)內(nèi)容，確保管理層深刻認(rèn)識(shí)到內(nèi)控建設(shè)的重要性，同時(shí)把內(nèi)部控制制度建設(shè)提高到衛(wèi)生院戰(zhàn)略發(fā)展層次上，引導(dǎo)全體職工積極履行各自的內(nèi)控職責(zé)。第二，加強(qiáng)衛(wèi)生院復(fù)合型人才的培養(yǎng)，可以與優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通交流，定期選派人員開展交流學(xué)習(xí)，提高衛(wèi)生院職工管理能力和專業(yè)技能水平。最后，衛(wèi)生院也要定期開展內(nèi)部控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)活動(dòng)，倡導(dǎo)全體職工參與、學(xué)習(xí)先進(jìn)的內(nèi)控制度、政策、理念等，拓展人員知識(shí)儲(chǔ)備，提高各方面學(xué)習(xí)能力，為衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設(shè)創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境［4］。

（四）提高信息化建設(shè)水平

數(shù)據(jù)信息傳遞的準(zhǔn)確性、全面性、及時(shí)性是衛(wèi)生院管理者制定準(zhǔn)確決策的基礎(chǔ)保障，所以衛(wèi)生院可以引入先進(jìn)的信息化系統(tǒng)軟件，用以輔助日常業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)管理活動(dòng)，具體操作可以從以下兩點(diǎn)著手。第一，衛(wèi)生院可以建立順暢的信息溝通渠道，加強(qiáng)職工的信息溝通、反饋意識(shí)，如郵件渠道、面對(duì)面交談會(huì)議、科室內(nèi)部談?wù)摃?huì)等。同時(shí)，采取績(jī)效考核、獎(jiǎng)懲措施等保障信息溝通順暢，對(duì)因信息溝通不及時(shí)造成的風(fēng)險(xiǎn)要追究相關(guān)人員責(zé)任。第二，加大信息化軟件等技術(shù)資金投入，建立衛(wèi)生院信息一體化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各科室數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確傳輸、實(shí)時(shí)共享。在建設(shè)信息化系統(tǒng)的過程中，衛(wèi)生院還要注意引入本行業(yè)先進(jìn)的、合適的、匹配度高的軟件，并邀請(qǐng)專業(yè)IT人員梳理衛(wèi)生院實(shí)際業(yè)務(wù)流程，進(jìn)一步優(yōu)化軟件系統(tǒng)功能，從而為管理者提供準(zhǔn)確的決策依據(jù)。

（五）加大內(nèi)控監(jiān)督管理力度

衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度的有效落實(shí)還需要監(jiān)督管理機(jī)制和監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制進(jìn)一步發(fā)揮基礎(chǔ)保障作用，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加大內(nèi)控監(jiān)督管理和評(píng)價(jià)力度。第一，衛(wèi)生院職工要加強(qiáng)內(nèi)控監(jiān)督管理意識(shí)，提高參與內(nèi)控的積極性，把內(nèi)控監(jiān)督管理范圍擴(kuò)大至衛(wèi)生院所有科室的日常業(yè)務(wù)活動(dòng)，監(jiān)督管理制度的執(zhí)行可以及時(shí)反饋衛(wèi)生院內(nèi)部控制實(shí)施過程中的不足之處，并有針對(duì)性地制定改善措施，保障衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度的有效落實(shí)。第二，內(nèi)部控制監(jiān)督管理既可以由本衛(wèi)生院人員定期或不定期開展，也可以邀請(qǐng)外部專業(yè)的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)人員輔助，保障監(jiān)督的公正性、公開性。同時(shí)，監(jiān)督不能僅僅在業(yè)務(wù)活動(dòng)后期實(shí)行效果監(jiān)督，還要涉及業(yè)務(wù)活動(dòng)前期和執(zhí)行過程，實(shí)現(xiàn)全方位、全過程的監(jiān)管。第三，借鑒優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理評(píng)價(jià)機(jī)制，有序開展日常監(jiān)督管理工作，結(jié)合市場(chǎng)趨勢(shì)和自身發(fā)展方向，進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)督管理制度［5］。

五、結(jié)語(yǔ)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為實(shí)現(xiàn)持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展，就需要落實(shí)內(nèi)部控制管理制度體系，可以從衛(wèi)生院管理層著手，重視內(nèi)部控制制度建設(shè)，培養(yǎng)全體職工的內(nèi)控全局觀，也可以提高內(nèi)控效率為發(fā)展目標(biāo)開展日常業(yè)務(wù)活動(dòng)。此外，還有可用其他改進(jìn)措施，如完善內(nèi)部控制管理體系、增強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)管控、優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境、提高信息化建設(shè)水平、加大內(nèi)控監(jiān)督管理力度等，提高衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度實(shí)施的有效性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。