中西醫(yī)防治兒童青少年中低度近視的研究進(jìn)展

鄭開(kāi)金，羅瑩

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴州貴陽(yáng) 550001

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 貴州貴陽(yáng) 550001

近視是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線(xiàn)經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜之前的屈光狀態(tài)，造成視遠(yuǎn)模糊、視近清晰的一種視覺(jué)改變，中醫(yī)稱(chēng)為能近怯遠(yuǎn)癥。通常我們將＜600度近視稱(chēng)為低度近視，＞600度近視稱(chēng)為高度近視。近視度數(shù)越高，視物模糊程度越重，對(duì)日常生活影響越大。研究顯示兒童青少年近視不僅影響其身體健康成長(zhǎng)，還影響其心理健康。我國(guó)是近視大國(guó)，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示2020年我國(guó)兒童青少年總體近視率為52.7%，且學(xué)齡越長(zhǎng)，近視率越高。盡管2018年我國(guó)已發(fā)行了近視防控的白皮書(shū)，總體近視率稍有下降，但我國(guó)近視基數(shù)大，人們對(duì)近視的認(rèn)識(shí)參差不齊，使得兒童青少年近視防控難度增加。如何防控兒童青少年近視已成為全社會(huì)探討的問(wèn)題之一，本文分別從中醫(yī)、西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)近年來(lái)近視防治方法進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述。

中醫(yī)方面

1 中醫(yī)對(duì)近視的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)稱(chēng)近視為“能近怯遠(yuǎn)”，最早有關(guān)近視癥狀的記錄可以追溯到至?xí)x代《諸病源候論》，有“目不能遠(yuǎn)視”“能近怯遠(yuǎn)”的記載，隨著西方醫(yī)學(xué)的引入，至清代黃庭鏡《目經(jīng)大成》將本病始稱(chēng)“近視”。歷代醫(yī)家對(duì)近視病因病機(jī)的研究也較多，近代張明明等通過(guò)文獻(xiàn)將其歸納為陽(yáng)氣不足、陰氣有余，肝腎虧虛、目無(wú)所養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻、目失濡養(yǎng)三個(gè)方面，比較全面的概括了歷代醫(yī)家對(duì)近視病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。然而，由于辨證論治使用中藥內(nèi)服等方法無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性化，在防治近視上難以推廣。近年來(lái)，簡(jiǎn)便易行中醫(yī)外治法在防控兒童近視方面做出的較多研究。中醫(yī)外治法指除口服、單純給藥外，施于體表皮膚黏膜或從體外進(jìn)行治療的方法，其包含針?lè)?、灸法、罐法、推拿法、貼敷法、藥線(xiàn)點(diǎn)灸法等。

2 中醫(yī)針灸防治近視

《靈樞·邪氣臟腑病形》篇記載“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走竅，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”。十二經(jīng)絡(luò)的循行中，多條經(jīng)脈與目系相連，這是針灸治療目病的理論基礎(chǔ)。以經(jīng)脈循行與目緊密聯(lián)系為理論基礎(chǔ)，臨床上進(jìn)行了針灸防治近視的相關(guān)研究，周倩倩等將88例青少年低度近視患者分為2組，對(duì)照組采用0.25%托吡卡胺滴眼液治療，觀(guān)察組采用針灸治療，結(jié)果顯示針灸治療組效果優(yōu)于托吡卡胺組，說(shuō)明針灸治療青少年低度近視的有效性。由于針灸治療屬于有創(chuàng)治療，且來(lái)回醫(yī)院治療給患者帶來(lái)諸多不便，臨床上用具有相似效果埋線(xiàn)治療代替針灸也取得不錯(cuò)的效果，如黃艷等通過(guò)近視青少年進(jìn)行穴位埋線(xiàn)和傳統(tǒng)針刺進(jìn)行對(duì)比，連續(xù)治療1年后，對(duì)比治療前后調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、屈光度、眼軸長(zhǎng)度變化，結(jié)果顯示穴位埋線(xiàn)和傳統(tǒng)針刺療法在治療青少年近視均可發(fā)揮一定作用，穴位埋線(xiàn)稍?xún)?yōu)于傳統(tǒng)針刺，且穴位埋線(xiàn)更方便實(shí)施。有條件的患者使用針灸結(jié)合埋針、按摩等方法治療，能取得更好的效果，如王喜臣等將80例近視患者分為埋針結(jié)合灸療組40例，針刺組40例，治療組采用眼周埋針結(jié)合背部腧穴灸療法治療，針刺組采用普通毫針針刺治療，結(jié)果顯示埋針結(jié)合灸療法治療青少年近視，能夠提高患者遠(yuǎn)期療效，達(dá)到標(biāo)本同治的目的。高云仙等、陶曉雁等、姚喆分別運(yùn)用針灸聯(lián)合中藥薰眼、自我按摩、中藥熏眼熱療治療青少年近視，均取得了較好的療效。

3 中醫(yī)耳穴埋豆防治近視

耳穴埋豆療法也是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論開(kāi)展的，中醫(yī)認(rèn)為耳廓是機(jī)體的一個(gè)全息胚，全身各臟腑、器官包括眼睛在內(nèi)，在耳部均有其感應(yīng)點(diǎn)，刺激耳穴可以調(diào)整相應(yīng)臟腑器官的功能化生氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，從而治療相關(guān)疾病。王志強(qiáng)據(jù)此理論采用耳穴埋豆法治療青少年近視，具有一定效果。耳穴埋豆結(jié)合推拿、針灸能提高防控近視的效果。龐亞錚等采用推拿配合耳穴貼壓防治青少年近視127例，結(jié)果顯示推拿配合耳穴貼壓治療青少年近視療效顯著，不良反應(yīng)少、患兒依從性好。駱煌等選取50例青少年近視患者隨機(jī)分為耳穴貼壓組與耳穴貼壓聯(lián)合眼三針組，結(jié)果顯示眼三針聯(lián)合耳穴貼壓治療青少年近視，可以明顯改善患者的眼部癥狀，增加其雙眼調(diào)節(jié)幅度。閆琦輝等觀(guān)察針刺加耳穴壓丸防治兒童近視的近期臨床效果，結(jié)果示針刺加耳穴壓丸對(duì)兒童新發(fā)輕度近視視力改善效果優(yōu)于單純用眼衛(wèi)生指導(dǎo)。并且治療后視力隨療程增加而提高。

4 中西醫(yī)結(jié)合防控近視

中醫(yī)外治療法結(jié)合西醫(yī)藥聯(lián)合運(yùn)用，為防治兒童青少年近視提供更多可選擇的方案，且能提高防控近視的效果。張啟燕等運(yùn)用消旋山莨菪堿滴眼液聯(lián)合撳針針刺耳穴治療青少年近視患者，觀(guān)察門(mén)診60例患者，發(fā)現(xiàn)消旋山莨菪堿滴眼液聯(lián)合撳針針刺耳穴能明顯改善患者裸眼視力。李玲等、周紅等均觀(guān)察了針刺聯(lián)合托吡卡胺眼液滴眼治療青少年近視，得出結(jié)論針刺聯(lián)合托吡卡胺滴眼液治療優(yōu)于單純的托吡卡胺滴眼液。楊自寧觀(guān)察耳穴埋豆療法聯(lián)合羥糖苷滴眼液治療青少年近視的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥能提高近視治療的總有效率和視力水平，治療青少年近視的效果顯著。黃宗安等觀(guān)察角膜塑形鏡與中醫(yī)針灸相結(jié)合治療青少年輕中度近視的臨床療效，發(fā)現(xiàn)夜戴角膜塑形鏡聯(lián)合中醫(yī)針灸治療在穩(wěn)定患者停戴角膜塑形鏡后的裸眼視力、近視度數(shù)以及控制眼軸增長(zhǎng)方面具有顯著效果。

西醫(yī)方面

1 光學(xué)干預(yù)

兒童青少年近視光學(xué)干預(yù)手段較多，包括框架眼鏡、角膜塑形鏡、角膜接觸鏡等。根據(jù)一些相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜對(duì)眼睛生長(zhǎng)調(diào)控和屈光發(fā)育影響較大。這表明眼球生長(zhǎng)可能受離焦信號(hào)的調(diào)控，基于此理論，臨床上做出了大量研究?？蚣苎坨R包含單光框架鏡、雙焦框架鏡、漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，單光框架鏡即為普通眼鏡，肖暉等通過(guò)觀(guān)察佩戴單光框架眼鏡與不佩戴比較，建議條件有限下佩戴單光框架鏡可以改善患兒視力。但是單光眼鏡不能預(yù)防近視進(jìn)展[27]，為研究如何防控近視進(jìn)展，郭寅等通過(guò)回顧性研究周邊離焦設(shè)計(jì)框架眼鏡對(duì)學(xué)齡兒童近視進(jìn)展的影響，得出與單焦點(diǎn)鏡片相比，該設(shè)計(jì)類(lèi)型的周邊離焦鏡片可以一定程度上延緩兒童近視進(jìn)展速度。Saulius，Varnas等通過(guò)單光框架鏡與多焦鏡及接觸鏡對(duì)比，發(fā)現(xiàn)多焦眼鏡和接觸鏡能適度減緩近視的進(jìn)展。角膜塑形鏡能改變周邊角膜曲率，使得周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦，可有效控制兒童青少年近視進(jìn)展。通過(guò)上述與單光眼鏡對(duì)比，可以看出，周邊離焦等方案能相對(duì)有效防控兒童近視的發(fā)展。角膜塑形鏡是目前防控近視的研究熱點(diǎn)，李蕊、李斌等通過(guò)對(duì)比青少年初發(fā)性近視配戴角膜塑形鏡與框架眼鏡的療效差異，得出佩戴角膜塑形鏡可有效控制青少年初發(fā)性近視的發(fā)展，降低角膜曲率，避免眼軸長(zhǎng)度與屈光度增加，改善裸眼視力。朱愛(ài)斌等通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)為近視青少年選擇佩戴角膜塑形鏡方法改善其屈光度與減少AC/A 值的效果對(duì)比佩戴框架眼鏡方法更優(yōu)。陳彬等通過(guò)對(duì)比角膜接觸鏡與框架眼鏡的臨床觀(guān)察，得出夜戴型角膜塑形鏡治療青少年近視，可有效矯正患者近視屈光度，提高裸眼視力，對(duì)眼球損傷小，并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用安全可靠。Ana Paula Ribeiro等回顧性研究發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡或角膜接觸性能減慢近視進(jìn)展。從這些文章我們可以看出，角膜塑形鏡有較好的防控近視的優(yōu)勢(shì)。但佩戴角膜塑形鏡的眼部并發(fā)癥相對(duì)較多，如何減少角膜塑形鏡佩戴中的并發(fā)癥，通過(guò)相關(guān)研究表明，規(guī)范佩戴角膜接觸鏡及角膜塑形鏡能減少并發(fā)癥的發(fā)生，聯(lián)合使用人工淚液、小牛血去蛋白提取物滴眼液等藥物可以減少早期并發(fā)癥的發(fā)生，有利于角膜塑形鏡的使用。

2 藥物治療

有關(guān)防控近視藥物較多，包含阿托品滴眼液、哌侖西平眼凝膠、七葉洋地黃雙苷滴眼液、托吡卡胺滴眼液、消旋山莨菪堿滴眼液、卡替洛爾等，其中以阿托品為代表的藥物得到廣泛認(rèn)同具有防控近視的效果。如Osamu，Hieda等通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品具有良好的依從性，可有效且安全地預(yù)防兒童近視的進(jìn)展。Qi，Zhao等通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品無(wú)論是否與框架眼鏡或角膜塑形鏡聯(lián)合治療都可有效控制近視進(jìn)展和眼軸伸長(zhǎng)。阿托品濃度不同，對(duì)近視防控的效果也是不同的，各種濃度阿托品臨床均有研究，與角膜塑形鏡、框架眼鏡等相比較，均證實(shí)能有效防控近視發(fā)展。Jason C，Yam等[41]研究發(fā)現(xiàn)0.05%、0.025%和0.01%阿托品滴眼液可通過(guò)濃度依賴(lài)性反應(yīng)減少近視進(jìn)展。但濃度較高的阿托品制劑不良反應(yīng)及副作用更多，相對(duì)來(lái)說(shuō)低濃度阿托品依從性、副作用更好，反彈幾率更小。如此，我們可以看出不同濃度阿托品其防控近視療效與濃度呈正比，但綜合考慮低濃度阿托品更有利于臨床應(yīng)用。但目前由于低濃度阿托品在許多地區(qū)用藥限制問(wèn)題，相對(duì)較高弄得阿托品臨床仍有使用。如Qin，Zhu等發(fā)現(xiàn)1%阿托品在I期定期或交替外用，II期逐漸減少，III期最后停藥，可有效提高阿托品療效，延緩中度近視，減少阿托品副作用，減少近視反彈，同時(shí)提高兒童依從性。單一使用阿托品確實(shí)能起到一定防控近視的作用，一些研究認(rèn)為阿托品聯(lián)合其他方案可能效果更優(yōu)。如Canran，Gao等研究認(rèn)為阿托品聯(lián)合角膜塑鏡形效果更有效。除了阿托品以外，也有其他藥物的研究，一些學(xué)者認(rèn)為近視形成與進(jìn)展可能與眼壓相關(guān)，Yan，Liu等通過(guò)觀(guān)察近視豚鼠單用0.1%溴莫尼定和單用0.2%溴莫尼定以及聯(lián)合2%哌侖西平治療，發(fā)現(xiàn)其對(duì)抑制進(jìn)行性近視有效，此研究表明眼壓升高可能是進(jìn)展性近視的一種有希望的機(jī)制和潛在治療方法。臨床上亦有使用降眼壓藥物干預(yù)青少年近視報(bào)道，證實(shí)降低眼壓可能能有效防控近視發(fā) 展。其他類(lèi)型的藥物防治兒童青少年近視也有探索。如于曼容等探索七葉洋地黃雙苷滴眼液改善青少年近視患兒眼調(diào)節(jié)功能的作用，通過(guò)對(duì)比前后主覺(jué)癥狀、裸眼視力、屈光度、眼軸、角膜曲率、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量。證實(shí)七葉洋地黃雙苷滴眼液可明顯改善青少年中、低度近視患兒的調(diào)節(jié)靈敏度。

3 環(huán)境行為

兒童青少年近視發(fā)展與其環(huán)境行為關(guān)系密切，其中戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少、近距離學(xué)習(xí)、大量電子產(chǎn)品的使用等使得兒童青少年近視犯病率居高不下。為此，許多相關(guān)臨床研究應(yīng)運(yùn)而生。Valerie，Holton等通過(guò)橫斷面研究4～6年級(jí)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)每天近距離工作會(huì)增加近視的幾率，相同時(shí)間的戶(hù)外活動(dòng)或中等或劇烈的體育活動(dòng)與較低的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。李靜一等通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)局部使用0.1g·L-1阿托品滴眼和增加戶(hù)外時(shí)間都能有效控制眼軸增長(zhǎng)及近視度數(shù)增加，且兩者在控制學(xué)齡期兒童近視進(jìn)展的療效無(wú)明顯差異。Kai，Cao等通過(guò)系統(tǒng)回顧性和薈萃研究發(fā)現(xiàn)戶(hù)外時(shí)間有助于減緩軸向長(zhǎng)度的變化，降低近視的風(fēng)險(xiǎn)。以上一些研究證明了戶(hù)外活動(dòng)有助于近視防控，但戶(hù)外活動(dòng)防控近視機(jī)制目前還不能明確，由此涉及到戶(hù)外活動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)短、如何分配、如何指導(dǎo)家長(zhǎng)和青少年利用戶(hù)外活動(dòng)防控近視等問(wèn)題。針對(duì)戶(hù)外活動(dòng)防控近視的機(jī)制產(chǎn)生了多種學(xué)說(shuō)猜想，其中，光-多巴胺學(xué)說(shuō)得到較多認(rèn)可。除了戶(hù)外活動(dòng)防控近視的相關(guān)研究外，其他一些研究方法臨床也有報(bào)道，如李宏等運(yùn)用極目遠(yuǎn)眺對(duì)青少年近視進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)對(duì)比觀(guān)察實(shí)驗(yàn)前后的屈光度、眼軸、眼壓、角膜曲率、視力燈變化，發(fā)現(xiàn)此方法也能有效預(yù)防近視。黃艷等通過(guò)觀(guān)察不同光源的家庭夜間照明聯(lián)合小濃度阿托品滴眼防治青少年近視有效性分析，提出家庭照明燈對(duì)兒童青少年近視發(fā)展亦有影響。

小 結(jié)

綜上所述，兒童青少年近視防治措施是多樣的，各種防治措施均有其優(yōu)缺點(diǎn)。西醫(yī)無(wú)論是眼鏡（角膜塑形鏡、框架鏡）還是相關(guān)藥物（哌侖西平、阿托品等）均能帶來(lái)一些小的好處。具體來(lái)說(shuō)框架眼鏡方便佩戴，容易被接受，但防控近視進(jìn)展方面存在爭(zhēng)議，可能需配合預(yù)防近視進(jìn)展方案使用。角膜塑形鏡有一定延緩近視進(jìn)展的效果，但主要針對(duì)中低度近視兒童青少年，且角膜塑形鏡佩戴早期許多患者會(huì)出現(xiàn)眼表?yè)p害，宜結(jié)合人工淚液等藥物聯(lián)合治療以減少并發(fā)癥的發(fā)生。年齡較小兒童因佩戴困難，或難以接受角膜塑形鏡佩戴的不適感，這時(shí)需要考慮其他治療方案。阿托品在防治近視方面有明確效果，但副作用小的低濃度的阿托品滴眼液未得到廣泛應(yīng)用，加快低濃度阿托品使用的推廣速度，研究更多聯(lián)合方案減少阿托品的用量有待進(jìn)行。其他相關(guān)藥物如（七葉洋地黃雙苷滴眼液）雖然也有臨床及實(shí)驗(yàn)研究，目前仍未得到廣泛認(rèn)可，有待進(jìn)一步研究。環(huán)境行為是目前認(rèn)為影響兒童青少年近視的重要因素，為兒童青少年?duì)I造良好的社會(huì)環(huán)境，養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，可能對(duì)防治近視提供強(qiáng)有力的幫助。從中醫(yī)防治兒童青少年近視來(lái)看，中醫(yī)外治法由于其方便易行、無(wú)明顯副作用等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較多，且取得了較好療效，但其缺乏大樣本、多中心研究，數(shù)據(jù)有效性有待商榷。中醫(yī)外治法結(jié)合西醫(yī)藥物或者眼鏡等方法，可能會(huì)提高近視防控效果，為更好的防控近視提供幫助。未來(lái)應(yīng)將臨床行之有效的方案行多中心、大樣本研究，制定確實(shí)可行的診療方案，同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)輿論導(dǎo)向，普及近視知識(shí)宣傳，為兒童青少年提供良好的社會(huì)環(huán)境，以確保兒童青少年防控能取得突破性進(jìn)展。