王鵬治療肺病存津液思路發(fā)微*

任安瑩

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 湖北武漢 430060

王鵬教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及指導(dǎo)老師，湖北省首屆老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50余年，始終堅(jiān)持中醫(yī)藥辨證施治，在診治呼吸系統(tǒng)疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富。對于治療肺系疾病有獨(dú)到見解，善于運(yùn)用“存津液”的相關(guān)理論進(jìn)行治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將王鵬教授運(yùn)用“存津液”理論治療肺病的經(jīng)驗(yàn)冒昧總結(jié)如下。

津液的生成與運(yùn)行

《靈樞·決氣》言：“何謂津？岐伯曰：腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。何謂液？岐伯曰：谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液?！贝藶榻蛞旱暮x。《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”

根據(jù)唐容川《中西匯通精義·臟腑之官》中所言：“火交于水，即化為氣?！彼J(rèn)為人體陽氣與體內(nèi)水液在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，如同用火煮水而取水蒸氣，水蒸氣遇冷又可化為水。由此知，津液的生成與人體的陽氣密切相關(guān)。“腎中之陽，蒸動(dòng)膀胱之水，于是水中之氣，上升則為津液，氣著于物，仍化為水，氣出皮毛為汗，氣出口鼻為涕為唾，游溢臟腑內(nèi)外則統(tǒng)名津液”。飲水入胃，下輸膀胱，受下焦腎陽蒸騰氣化成水汽上輸運(yùn)行于臟腑之中，濡養(yǎng)全身，上升至肺，肺合皮毛，故外出皮毛則為汗；升至口則為唾；肺主鼻上升至鼻，為呼出之氣；多余的水液則作為尿液從膀胱排出。根據(jù)上述內(nèi)經(jīng)所言，清稀者為津，故筆者認(rèn)為飲水入于胃受臟腑蒸騰氣化而出者可理解為津，津與氣同源于水，二者在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化，在正常情況下人體內(nèi)的津部分轉(zhuǎn)化為熱氣以三焦為通道在五臟六腑運(yùn)轉(zhuǎn)，濡養(yǎng)臟腑。

相對而言，屬于液的部分則為相對稠濁的部分。《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！庇纱酥?，谷食入胃，經(jīng)過脾胃的腐熟化為水谷精微，以脾胃為中樞，作為營養(yǎng)物質(zhì)濡養(yǎng)各臟腑，以及上歸于心化赤為血運(yùn)輸于血脈中。筆者認(rèn)為此中水谷精微可理解為液態(tài)的汁，是化生為血的基礎(chǔ)，屬于津液中液的一部分。

“存津液”與肺的關(guān)系

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》言：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也?！薄吧辖谷珈F”由上述對津液的生理描述可知，下焦腎陽蒸騰的膀胱之水氣化升至肺，由肺系通調(diào)水道，輸布全身；而升騰至肺部的水氣特性是輕清純凈，如天空中白云連片霧露彌漫純凈無染，此即“淸陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨”之理。前面已討論津與氣的密切關(guān)系，故可知，肺津充足則肺氣堅(jiān)強(qiáng)，肺氣堅(jiān)強(qiáng)則肺得以宣發(fā)衛(wèi)氣固表，護(hù)內(nèi)御外，潤澤皮毛，行使肺主氣，司呼吸，宣發(fā)肅降的職能。由此知肺津的重要性，重視肺津即為固本，保護(hù)人體的第一道御外防線。通俗來講，就是要保持肺內(nèi)適當(dāng)?shù)臐駶櫟纳憝h(huán)境避免肺內(nèi)干枯無津，即肺“喜潤惡燥”之理。

運(yùn)用“存津液”理論治療肺病

王師運(yùn)用存津液理論治療肺系疾病，在感冒、咳嗽、慢性阻塞性肺疾病與肺癌術(shù)后這幾個(gè)方面有獨(dú)到之處，因此筆者闡述王師運(yùn)用“存津液”理論治療肺系疾病時(shí)也以此分論之。

1 感冒與“存津液”

感冒是感受觸冒風(fēng)邪，導(dǎo)致邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和的常見外感疾病。因?yàn)榉沃鳉猓竞粑?，上連氣道，開竅于鼻，直接和外界空氣接觸，所以肺非常容易受到六淫邪氣侵襲，即葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺”。

1.1 肺津的預(yù)防作用 從預(yù)防角度而言，肺津充足對于預(yù)防感冒有重要作用，《增補(bǔ)溫病條辨》言“此風(fēng)雖由口鼻而入，若其人肺氣肺液充足者亦不能傷?！睆闹委熃嵌榷?，無論是風(fēng)寒束表還是風(fēng)熱犯表，當(dāng)務(wù)之急是解表達(dá)邪，防止邪氣入內(nèi)，病情加重，耗氣傷津?！稖夭l辨》上焦銀翹散方論中言“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下。”其中“預(yù)護(hù)其虛”意義深遠(yuǎn)，筆者認(rèn)為不僅是溫邪，還包括外感六淫邪氣，在初犯衛(wèi)表，未傷津液時(shí)都應(yīng)注意預(yù)防。通過解表祛邪，邪氣得以及時(shí)解除，邪去正安，無傷津液，即為預(yù)護(hù)其虛，未傷先防。

1.2 治療感冒存津液的具體應(yīng)用 王師治療外感重在解表，再根據(jù)其兼證加減之。解表既要祛風(fēng)散邪，用藥又不可過于辛燥截傷肺津。王師遣方用藥時(shí)對于典型風(fēng)寒表實(shí)者以麻黃湯加減下之，但對于中風(fēng)明顯而寒邪不顯者常以蘇葉、荊芥，防風(fēng)、牛蒡子之類解表祛風(fēng)，以免發(fā)汗太過而傷津液。王師運(yùn)用蘇葉、荊芥之品也有細(xì)微而巧妙的差別。二者皆是辛溫解表之品，然荊芥辛而微溫，蘇葉較荊芥更為溫燥。王師常于天燥久不下雨的秋季用荊芥祛風(fēng)解表，以防過于辛燥而傷肺津；蘇葉則常用于寒重的冬季。

1.3 存津液與護(hù)胃氣 筆者認(rèn)為，治療外感預(yù)護(hù)存津的思想應(yīng)當(dāng)源于《傷寒論》之桂枝湯?！端貑栐u·熱病論》言：“人皆所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！北硖撝怂酗L(fēng)寒，雖有汗出，但因胃氣不足，水谷無法全部轉(zhuǎn)化為精氣，故正氣不足，無法汗出而祛邪。由上述關(guān)于津液的生理論述中可知，精氣由水谷精微而化，屬于津液的范疇，穆杰等認(rèn)為存津液與護(hù)胃氣關(guān)系密切，胃氣乃津液化生之源，胃氣復(fù)則津液自和。桂枝湯中用桂枝、生姜辛溫發(fā)汗；炙甘草、大棗甘溫之品安中健脾、鼓舞胃氣，以生精氣，助桂、姜發(fā)汗，此即顧護(hù)胃氣，預(yù)存津液；又用白芍?jǐn)筷幰灾乒稹⒔量制溥^汗而傷津。

陸懋修亦提出《傷寒論》中“一則甘草，再則棗、草，輕則白芍、棗、草，重則人參、棗、草，此數(shù)者悉是補(bǔ)陰之品”。炙甘草、大棗、人參皆是味甘入脾、安中健胃之品，可顧護(hù)胃氣，以確保津液化生無礙，故為補(bǔ)陰之品。胃氣為津液化生之源，因此護(hù)胃氣是存津液的必要前提。反之，存津液是對于人體胃氣的保護(hù)，津液傷則胃氣必然被傷。故治療外感必須重視存津，以防胃氣受損。故可知，在感冒的發(fā)病過程中存津液首先起到的是預(yù)防作用；在治療過程中及時(shí)解表祛邪以防傷津是預(yù)護(hù)存津思想的具體運(yùn)用；以及在治療外感中保津寓液亦有顧護(hù)胃氣的重要作用，對于感冒的康復(fù)至關(guān)重要。

2 咳嗽與“存津液”

咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一?？人苑譃橥飧信c內(nèi)傷，外感咳嗽久治不愈則會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)傷咳嗽。外感咳嗽重在宣肺解表，需及時(shí)解表散邪，預(yù)護(hù)存津，在上述中已有所提及，茲不贅述。

內(nèi)傷咳嗽病機(jī)復(fù)雜，牽連多臟腑病變，即《素問·咳論》“五臟皆令人咳，非獨(dú)肺也?！眱?nèi)傷咳嗽病例舉不勝舉，總體而言，治療內(nèi)傷咳嗽需要遵循四個(gè)原則：一是化痰祛濕，痰飲是導(dǎo)致內(nèi)傷咳嗽的重要病理因素。二是調(diào)理氣機(jī)，重視氣機(jī)的升降問題。三是久咳之人必會(huì)耗氣傷津，因此補(bǔ)氣生津是關(guān)鍵。四是調(diào)理咽喉，許多內(nèi)傷咳嗽都與咽喉發(fā)病密切相關(guān)。

2.1 保津液與化痰濕 從痰濁而言，王師非常重視痰這一病理因素對于咳嗽的影響，曾言“無痰者不化痰，少痰者使痰先變多再減少；痰多者使痰盡量咯出”，并以此為原則指導(dǎo)臨床。干咳無痰者，王師避免用法夏、制南星等溫燥之品以防燥傷肺津。痰少質(zhì)黏而難咯者，多是由痰熱傷陰而起，治療除用浙貝、魚腥草、桑白皮等清熱消痰之品外，還需用沙參、麥冬等甘寒潤肺之品補(bǔ)足肺津，使痰質(zhì)變稀，痰量變多容易咯出，再用桔梗等宣上之品引痰而出，使痰量逐漸減少。痰多者，若為黃痰，則化痰清熱配以潤肺之品，防痰熱灼傷肺津；若為白痰，痰質(zhì)黏稠者未必?zé)o熱，王師除用二陳湯等化痰理氣外，亦加栝樓皮等少許清熱生津之品，平調(diào)寒熱；若白痰質(zhì)稀且多，王師則慎用甘寒之品，以防寒濕過重。由此可見，王師非常善于把握保津液與治痰之間微妙而復(fù)雜的關(guān)系，潤肺之品不可不用，亦不可濫用，臨床需精確把握患者痰證病情方可遣方用藥。

2.2 滋潤肺陰以調(diào)肺氣 從氣機(jī)升降角度而言，肺津?qū)τ诜涡惺剐l(fā)肅降的生理功能有重要意義，肺為嬌臟，若肺津枯涸，肺失濡養(yǎng)，宣發(fā)肅降失職，則肺氣上逆而作咳。燥咳不止者，王師常用甘寒生津之品配炙枇杷葉，潤肺降逆止咳。

2.3 補(bǔ)氣生津是關(guān)鍵 從久咳耗氣角度而言，根據(jù)上述津與氣的關(guān)系，肺氣耗則肺津傷，氣陰兩損，肺失濡潤，治節(jié)失司，反而會(huì)加劇咳嗽病情；并且肺氣不足衛(wèi)表不固，六淫邪氣更易侵襲體表導(dǎo)致患者感冒咳嗽頻發(fā)。因此王師常用黃芪、太子參之類補(bǔ)氣健脾，因“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生；肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也”，即培土生金之理，健脾氣即可補(bǔ)肺氣。于此同時(shí)老師再用瓜蔞根、麥冬等甘寒之品潤肺生津，氣陰雙補(bǔ)使肺津恢復(fù)肺氣堅(jiān)強(qiáng)則有益于內(nèi)傷咳嗽恢復(fù)。

2.4 潤咽以治咳 王師治療咳嗽非常重視咽喉問題，他認(rèn)為咽喉的不適是加重咳嗽的重要原因之一。中國著名耳鼻喉專家干祖望也曾提出喉源性咳嗽的概念，發(fā)現(xiàn)臨床中很多陣發(fā)性的咳嗽多伴發(fā)咽癢，且有不癢不咳的特征；并且干老認(rèn)為“癢證之作，可源于津枯”。由此知，保持咽喉的濕潤對于治療咳嗽非常重要，咽干咽癢引發(fā)的咳嗽很大程度上是肺津不足或輸布失常不得上潤于喉所致。咽喉為肺系門戶，上連口腔通鼻竅，下通于肺胃，因此既可有外感之邪滯于咽喉截傷津液，又有肺胃熱盛熾傷津液使得咽喉干癢，故咽喉易津枯而作癢作咳。王師治療此證常用射干清利咽喉，僵蠶祛風(fēng)止癢，再配以沙參、麥冬甘寒潤肺，紅腫者再加桔梗、土牛膝宣上泄下，活血利咽。

3 慢性阻塞性肺疾病與“存津液”

慢性阻塞性肺疾病是目前全球和我國疾病死亡原因位居第四的呼吸系統(tǒng)疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，臨床癥狀常表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)的肺脹范疇肺脹多由咳嗽、哮喘等慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作、遷延不愈形成其臨床癥狀常見“咳、喘、痰、瘀、腫”，病位多累及肺、心、脾、腎，因此其病性屬標(biāo)實(shí)本虛，既有痰淤之實(shí)，又有肺腎陽虛。根據(jù)肺脹標(biāo)實(shí)本虛的病機(jī)特點(diǎn)，王師強(qiáng)調(diào)“發(fā)則治標(biāo)，平時(shí)治本”，將肺脹分為發(fā)作期和緩解期進(jìn)行治療。于急性發(fā)作期王師常以化痰理氣、逐瘀通絡(luò)、宣肺平喘為主；于緩解期王師則以補(bǔ)肺固腎，益氣生津?yàn)橹鳌木徑馄谥委煻?，肺脹患者肺腎陽氣常有不足，陰氣也并非有余，臨床常見身動(dòng)即喘、夜間喉舌干燥、尿頻、大便稀溏、形瘦食少、脈細(xì)弱等癥，此為肺腎陰陽兩虛，王師對此多補(bǔ)肺固腎、陰陽并調(diào)、寒溫并用。在扶助肺腎陽氣之余也不忘滋腎潤肺，常用熟地、山茱萸或者二至丸補(bǔ)真陰之水；天花粉、麥冬等潤肺生津，使得金水相生，有利于肺脹患者正氣恢復(fù)。

4 肺癌術(shù)后與“存津液”

王師治療在治療肺癌術(shù)后恢復(fù)期的患者也會(huì)重點(diǎn)運(yùn)用存津液思想，部分肺癌患者除去手術(shù)治療外，還配以放療、化療的治療，肺胃之陰受損嚴(yán)重，值得探討。手術(shù)治療作為有創(chuàng)治療，易損傷肺氣；放射治療通俗而言類似于運(yùn)用火法灼傷病位，雖可祛邪，亦有傷陰之弊；化學(xué)治療雖可用于殺滅癌細(xì)胞，此種療法類似以毒攻毒，亦會(huì)導(dǎo)致人體多種生理系統(tǒng)受 損。通常此類患者多表現(xiàn)出口干、口渴、飲水不解，不欲食，飲水稍多則脾胃不適、大便稀溏、眠差、脈細(xì)弱，舌質(zhì)暗紅少苔。此為陰陽兩虛，胃氣重?fù)p之證。王師治療此證多氣陰雙補(bǔ)，用生脈散益氣生津，再用黃芪、太子參等補(bǔ)氣健脾，除去沙參、花粉等潤上焦之品外，再配以玉竹、石斛之類養(yǎng)陰生精，補(bǔ)中益氣，甘平滋陰補(bǔ)虛勞之品，若有咳嗽心煩者，再加百合潤肺寧心，補(bǔ)肺益氣。不欲飲食納差者王師多用炒三仙之類開胃口，用雞內(nèi)金之類消食化積，此即顧護(hù)胃氣，以保生津之源，防胃氣枯竭津液不生。在日常養(yǎng)護(hù)中，王師叮囑家屬可為患者煮少許水果汁水，例如梨汁等讓患者分餐熱服，濕潤咽喉，可助養(yǎng)益肺胃之陰。即《溫病條辨》所言“太陰溫病，口渴甚者，雪梨漿沃之”。

王師“存津液”經(jīng)驗(yàn)

王師治療肺病非常重視存津液，常形象地稱其為“補(bǔ)水”。在日常養(yǎng)護(hù)方面，王師叮囑患者每天起碼保證兩千毫升左右的飲水量。此為王師建議肺系病人自我養(yǎng)護(hù)的一個(gè)關(guān)鍵，也是其存津液思想的體現(xiàn)。除此之外，王師存津液用藥過程中也有獨(dú)到見解，主要體現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：一是王師非常重視咽喉的癥狀，根據(jù)咽喉的干燥程度和患者的飲水量確定“補(bǔ)水”的輕重，一般程度的咽干王師多用沙參、麥冬各十五克清補(bǔ)肺津；咽干稍重不喜飲水者王師多用天花粉二十克潤肺生津；咽干重飲水不解者王師再考慮二冬、花粉齊用。若有因熱而口渴者，王師是清熱生津并用，而非忽略病因單純“補(bǔ)水”。二是王師善于運(yùn)用藥味的搭配，若病人已用甘寒潤肺之品仍口干咽干不解，王師則觀察整體方劑的配伍，常在甘寒中加以少量酸澀藥，如烏梅、五味子等，酸甘化陰，使生津之力倍增。三是王師常在滋陰之余配以行氣之品，若方中滋陰藥偏多，或加陳皮或用枳殼，在一派陰藥中加入行氣之品，理氣行氣使全方動(dòng)而不滯以免滋膩太過。

“存津液”用藥注意

王師在滋陰潤肺過程中對于脾胃虛寒，腹瀉或便溏或大便質(zhì)地偏稀者慎用甘寒之品。因?yàn)榇藭r(shí)若貿(mào)然使用二冬、花粉則傷脾胃之陽，引發(fā)患者肚腹冷痛，腹瀉不止。因此臨床問診中王師強(qiáng)調(diào)問診大便必須問大便的每日次數(shù)，質(zhì)地何如，以及是否腹瀉。在病情資料采集完備的情況下王師方辨證施治，遣方用藥。對于脾胃虛寒又需潤肺生津者，王師常加炒白術(shù)或廣木香顧護(hù)脾胃。

其次就是津液與痰的問題，潤肺之品多是寒藥使用不當(dāng)就易生寒濕，然肺病患者多有痰濕，因此把握保津液與治痰濕之間微妙而復(fù)雜的關(guān)系是治療肺系疾病的關(guān)鍵。雖在上述中有所論述，但痰證的病機(jī)病情復(fù)雜多變，乃臨床治療肺系疾病的重中之重。

小 結(jié)

在中醫(yī)的生理理論體系中，津液是構(gòu)成生命最基本的基礎(chǔ)物質(zhì)之一，與人體的健康息息相關(guān)。肺的生理特性是“喜潤惡燥”，肺津的特性是輕清純凈，貿(mào)然使用辛伐之品則會(huì)燥傷肺津、損傷肺內(nèi)健康的濕潤的生理狀態(tài)。因此存津液思想一直貫穿王師治療肺病的始終，王師在治療肺系疾病過程中不僅要考慮病邪的影響，還要重視肺津的保護(hù)，要考慮避免溫燥之品對于肺陰的耗傷，多用清潤之品顧護(hù)肺津，保護(hù)肺氣，臨床用藥極具特色，療效明顯，值得大家學(xué)習(xí)與探討。