從濕邪理論辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的探討*

李訊，殷麗平

1 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075

2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都 610072

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎近年發(fā)病率上升并呈現(xiàn)年輕化趨勢，是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組代謝性疾病。發(fā)作期與緩解期交替發(fā)生，發(fā)作期表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙，以第1跖趾關(guān)節(jié)最常見；緩解期表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，可形成痛風(fēng)石，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)非對稱性不規(guī)則腫脹、疼痛，大量痛風(fēng)石沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。西醫(yī)治療以抑制尿酸合成、促進尿酸排泄為主，以及對癥治療，但此類藥物的長期使用可能會引起肝腎功能及消化、血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，停藥易致尿酸升高，甚至加重痛風(fēng)，嚴重者發(fā)生腎結(jié)石、尿酸性腎病甚至急性腎衰竭。

中醫(yī)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于“歷節(jié)”“痹證”“走游風(fēng)”等范疇，根據(jù)不同病理因素為主導(dǎo)，又可分為“熱痹”“痛痹”“行痹”“著痹”等，中醫(yī)治療重視四診合參，結(jié)合患者體質(zhì)、證型，不僅可以控制此病病情發(fā)展，并且副作用小，通過調(diào)節(jié)能達到較持久的療效。

從濕邪理論對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認識

1 先天肝腎不足為其發(fā)病基礎(chǔ)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要累及關(guān)節(jié)筋骨，腎藏精主骨，肝藏血主筋，精血同源，共成先天之本，肝腎之精血充沛則生骨濡骨，使得骨髓強健，肝腎先天不足，則精血失充，骨不得所養(yǎng)，滋生病端?！按缈诿}沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……歷節(jié)黃汗出”，即《金匱要略》中對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之“歷節(jié)”的由來。又有腎藏元陰而寓元陽，司氣化而主水液代謝，肝體陰而用陽，主疏泄與調(diào)節(jié)津液代謝，肝腎共司水液代謝之功，肝腎虧虛則水液不得氣化，聚而成濕，進而成痰，逐漸化瘀，遇外邪則發(fā)為痛風(fēng)?！秲?nèi)經(jīng)》言：“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，故先天肝腎不足是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)。杜康等基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)將清熱利濕的虎杖與滋補肝腎的女貞子形成藥對，通過對其主要潛在活性成分、作用靶點及相關(guān)通路進行分析，為“虎杖-女貞子”配伍治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究提供藥效學(xué)依據(jù)。

2 脾虛生濕為其根本病因

《素問至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷，升清降濁。脾健則水谷精微可布散周身，充盈皮肉筋脈骨，脾虛則水谷精微停聚體內(nèi)，發(fā)為內(nèi)濕。濕邪本為陰邪，其性重濁、黏膩、趨下，常聚集在身體低位使得關(guān)節(jié)麻木、腫脹。濕邪容易化熱、成痰、瘀滯，表現(xiàn)在關(guān)節(jié)則為紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)?？梢?，內(nèi)生濕邪是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的根本病因，其病位在脾。

3 外濕侵襲為其致病關(guān)鍵

正氣虧內(nèi)為本，外邪侵襲為標，標本同病，內(nèi)虛外感引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。外感邪氣以濕為主，可兼雜寒、熱、瘀、痰等致病之邪氣。寒濕阻絡(luò)：寒主收引，濕性黏滯，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎寒濕夾雜最初可表現(xiàn)畏寒怕風(fēng)，第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，晝輕夜重，寒冷陰潮雨濕季節(jié)加重，寒濕日久，耗傷陽氣，最易入侵脾腎陽臟，脾腎陽虛則惡寒甚、完谷不化、腰膝關(guān)節(jié)冷痛、足跟痛等癥狀。濕熱浸淫：濕易化熱，夾雜外感熱邪，侵襲關(guān)節(jié)，則紅腫熱痛，不可觸碰，可有發(fā)熱、小便黃赤、大便干結(jié)等熱象，濕熱久則傷陰，津液不能上乘則口舌干燥，不能濡養(yǎng)則見筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利。濕瘀互結(jié)：瘀為血行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀血停滯，可見筋骨、關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定且不可按之，瘀血不化，新血不生，不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，可伴關(guān)節(jié)滯澀感，與濕邪相兼雜則膠著不解，發(fā)為痛風(fēng)。痰濕阻滯：痰分為有形之痰與無形之痰，這里所講的痰以后者為主，痰是水液代謝失常的產(chǎn)物，與濕的關(guān)系最為密切，濕不能化，聚則為痰，痰濕流注關(guān)節(jié)腫痛不紅，輕則肢體困重麻木、屈伸不利，重則上蒙清竅、郁遏三焦，表現(xiàn)為頭重昏蒙、胸脘痞悶、納呆惡心、下肢水腫等癥狀。雖易兼雜他邪而侵襲人體，使得肢體麻木疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利，但濕氣仍是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的致病關(guān)鍵因素。

從濕邪理論辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

1 發(fā)作期——除濕止痛，祛散外來之濕，兼祛寒熱瘀痰

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期以受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙為主要表現(xiàn)，急則治其標，外來濕氣為此病致病的關(guān)鍵，故痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期應(yīng)以除濕止痛為主要治療原則，輔以祛除兼雜之邪氣，達到緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒拥哪康?。

1.1 散寒除濕 寒性凝滯，寒濕流注關(guān)節(jié)所致痹癥時表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛，疼痛較劇，得溫可稍緩解，治以散寒通痹，溫陽化濕。桂枝加附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝芍藥附子湯、甘姜苓術(shù)湯一類。歐凡等研究證明加味桂枝附子湯聯(lián)合依托考昔治療該病，不僅可以改善患者的證候積分和臨床癥狀，還能抑制炎癥反應(yīng)，且具有良好的安全性。謝海毅等治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎用加味桂枝芍藥知母湯療效優(yōu)于西藥，并且各方面指標的改善水平可得到加強。

1.2 清熱利濕 濕熱蘊結(jié)是痛風(fēng)發(fā)作期最常見的證型，明代張介賓《景岳全書》云：“自內(nèi)而至者，以肥甘過度，酒食無節(jié)，或多食乳酪濕熱等物，致令熱聚下焦，走注足脛，而日見腫痛”，認為本病因濕熱之邪致病?，F(xiàn)代陜西名中醫(yī)裴瑞霞教授同樣認為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎核心病機為濕熱蘊結(jié)。熱易傷陰，濕熱阻滯關(guān)節(jié)表現(xiàn)為發(fā)紅灼熱腫痛，得凉可稍緩解，常用五苓散、加味萆薢勝濕湯、白虎加桂枝湯等清熱利濕。陳紀藩教授運用五苓散治療濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛甚者還可選用防風(fēng)、白花蛇舌草、珍珠草等以祛風(fēng)消腫、清熱解毒。有研究顯示加味萆薢勝濕湯可明顯改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻證患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)尿酸和炎性因子水平，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。白虎加桂枝湯是治療熱痹的經(jīng)典方劑，源于《金匱要略》，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎既有效性又安全。王勇教授在四妙散基礎(chǔ)上加入大寒之石膏、黃芩，活血之赤芍、當歸，取其清熱化濕，化瘀止痛之效，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱蘊結(jié)證療效確切。

1.3 祛濕逐瘀 濕瘀阻絡(luò)，表現(xiàn)為筋骨、關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定拒按，葉天士《臨證指南醫(yī)案·諸痛》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，治宜活血化瘀、除濕止痛。劉健教授認為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)以健脾祛濕為主，佐以活血化瘀，常用陳皮、薏苡仁、山藥、茯苓等健脾益氣，脾健則痰濕得化；紅花、桃仁、雞血藤、丹參養(yǎng)血活血，使“瘀去則痰自消”，關(guān)節(jié)刺痛甚者，夜間加重，可加乳香、田七、鱉甲增強化瘀止痛之功。蟲類藥治療痛風(fēng)具有標本兼治的效果，除外經(jīng)期女性、孕婦及血虛體質(zhì)者外，可靈活選用蟲類藥治療此病。

1.4 化痰除濕 痰濕是高尿酸血癥、痛風(fēng)發(fā)病的重要因素，《萬病回春》言“凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經(jīng)絡(luò)”，痰濕流注關(guān)節(jié)腫痛不紅，肢節(jié)困重麻木，治宜化痰除濕。李濟仁教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痰濕阻絡(luò)證以自擬“消腫通經(jīng)方”加減：痰多者重用葶藶子、痰滯者重用枳殼、痰熱者重用地骨皮、風(fēng)痰者重用琥珀、頑痰者重用海金沙。冉蕓蕓等重視痰濕體質(zhì)，主張未病現(xiàn)防，已病則以化痰祛濕為基本法則，兼顧臟腑陰陽偏頗、寒熱輕重、氣血盛衰，收效甚佳。

2 緩解期——健脾除濕，清除內(nèi)生之濕，兼補肝腎

中醫(yī)素來強調(diào)標本同治，緩則先治其本，急則先治其標。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期通常無典型表現(xiàn)，可以痛風(fēng)石形成，但一般不影響關(guān)節(jié)活動，無疼痛、屈伸不利等癥狀，患者常不予重視，進食高嘌呤食物或感受外邪后引起急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。故應(yīng)抓住主要矛盾，脾虛濕盛作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的根本病因，緩解期應(yīng)健脾除濕為主要治則，脾健運則水液運化正常，濕氣不能內(nèi)生，從源頭上解決問題，為釜底抽薪之法。常用四妙散一類。童曉嵐等基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析得出，四妙散中的薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、牛膝均為治療痛風(fēng)的高頻中藥。劉元祿教授、劉喜德教授運用四妙散為基礎(chǔ)方，加減變通，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期有強筋壯骨、清熱健脾利濕之效。其治療機制可能與PTGS2、PPARG、CCL2等基因及IL-17和TNF信號通路相關(guān)。此外，緩解期治療應(yīng)結(jié)合補益肝腎，充先天以補后天，肝脾腎同調(diào)，氣血津精液生化有源，運化有度，故能安也。裴瑞霞教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期堅持扶正祛邪為基本原則，健脾補腎，以達培元固本，治病求本，常選用黨參、白術(shù)、甘草、熟地、杜仲、山藥等中藥。

病案舉隅

鄭某某，男，28歲，2020年7月9日初診。主訴：間斷雙足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛半年，加重伴紅腫1d?；颊甙肽昵帮嬈【?、進食海鮮后出現(xiàn)雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院查血尿酸達512umol/L，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予塞來昔布止痛、非布司他降尿酸等治療后患者疼痛好轉(zhuǎn)，后每至天氣變化或飲食失宜則發(fā)作，自行服用塞來昔布、雙氯芬酸鈉腸溶緩釋膠囊等對癥處理。1d前患者淋雨后進食火鍋，出現(xiàn)雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫、疼痛加重，痛劇不可觸碰，遂于門診就診?？滔掳Y：神清，痛苦貌，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，痛劇不可觸碰，影響正常行走，下肢腫脹感，怕熱，腰部酸脹感，口氣臭穢，食欲不佳，眠差，大便量少黏膩，小便黃。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈沉細數(shù)。否認其他慢性疾病。吸煙、飲酒史4+年，未戒斷。查體：身高167cm，體重85kg，BMI 30.48kg/m，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫、觸痛。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞10.52*10/L、中性粒細胞比 80.4%、C反應(yīng)蛋白 63.68mg/L；生化：血尿酸501umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶67U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶125U/L、甘油三酯4.26 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 3.14 mmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高脂血癥、肝功能不全；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)病，濕熱蘊結(jié)證。治法：清熱利濕。處方以四妙散合五苓散加減。方藥如下：薏苡仁30g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，牛膝15g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓15g，白術(shù)15g，當歸15g，雞矢藤30g，延胡索15g。上述5劑，水煎服，1劑/d，三餐后半小時分服?；颊呔芙^西藥治療。囑低鹽低脂低嘌呤飲食，禁食動物內(nèi)臟、海鮮、辛辣刺激食物，禁酒限煙，多飲水、進食新鮮水果及蔬菜，控制體重。

2020年7月16日二診。上述5劑畢，患者雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫消退，疼痛好轉(zhuǎn)十分之七，行走輕微受限，下肢腫脹感、怕熱消失，腰部酸脹感，口不臭，晨起黏膩，食欲好轉(zhuǎn)，眠淺易醒，大便仍量少黏膩，小便黃。舌質(zhì)淡紅，舌苔膩，脈沉細。以上方去黃柏，加郁金10g，川芎15g。5劑，水煎服，1劑/d，三餐后半小時分服。飲食調(diào)護同上。

2020年7月23日三診。上述5劑畢，患者雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫、疼痛消退，可正常行走，久坐后腰部酸脹感，納眠可，大便成形，小便正常，近半月體重下降約2kg。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細。查生化：血尿酸369umol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶98U/L、甘油三酯2.56 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 2.34 mmol/L。上方去牛膝、蒼術(shù)、豬苓，加黨參10g，雞內(nèi)金10g，山萸肉15g，山藥15g。5劑，水煎服，1劑/d，三餐后半小時分服。飲食調(diào)護同上。

2020年7月30日四診，上述5劑畢，無明顯不適。繼續(xù)上方5劑，煎服法、飲食調(diào)護同上。定期門診隨訪，血尿酸控制在＜360 umol/L，體重逐漸減輕，血脂、肝功能指標下降，病情平穩(wěn)未復(fù)發(fā)。

按：

患者青年男性，平素飲酒多，喜辛辣刺激食物，脾虛內(nèi)濕壅盛，日久化熱，加之淋雨，外邪侵襲，外邪引動內(nèi)邪，引發(fā)此次痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。病證結(jié)合，辨病為痛風(fēng)病，屬脾失健運，濕熱蘊結(jié)證，屬本虛標實。治以健脾清熱利濕為法，方用薏苡仁健脾清熱利濕、黃柏清熱燥濕，蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，牛膝逐瘀通經(jīng)，澤瀉清熱利水滲濕，豬苓、茯苓利濕泄?jié)幔蜍哂挚山∑?，當歸活血行血，雞矢藤祛風(fēng)利濕止痛，延胡索、川芎、郁金活血行氣止痛。邪去后加用黨參形成四君子湯框架，以補氣健脾，雞內(nèi)金、山藥消食健脾，山萸肉補益肝腎。是外濕得解，內(nèi)濕得化，脾運得健，氣血津液代謝恢復(fù)正常，標本同治，患者癥狀改善明顯，異常指標下降，病情平穩(wěn)。

結(jié) 語

近年來，痛風(fēng)發(fā)病率增高并呈現(xiàn)年輕化趨勢，急慢性關(guān)節(jié)炎是其最常見表現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會在2019年中國痛風(fēng)診療指南中，推薦急性發(fā)作期使用NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素來控制癥狀，上述藥物雖有效，但副作用大，依從性差。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，脾虛生濕為本，外濕侵襲為標，濕邪從內(nèi)濕、外濕兩方面貫穿痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的始終，治療以祛除濕邪為總原則，強調(diào)肝脾腎同調(diào)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期應(yīng)以清除內(nèi)濕為主，選健脾結(jié)合補益肝腎之法，發(fā)作期應(yīng)以清除外濕為主，根據(jù)兼雜病邪擇散寒除濕、清熱除濕、除濕化瘀、化痰除濕等法，以期為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供可行的思路和方法。