基于“相火論”探討溫陽藥在難治性腎病綜合征中的應(yīng)用*

常玉潔，蘇珊珊，潘月麗

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250000

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250000

難治性腎病綜合征是指原發(fā)性腎病綜合征中的頻復(fù)發(fā)性腎病、激素依賴性腎病和激素耐藥性腎病。難治性腎病綜合征病程較長，復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差，主要使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進(jìn)行治療。糖皮質(zhì)激素在人體的代謝、炎癥、免疫抑制、生長發(fā)育等過程起著重要作用。中醫(yī)學(xué)“相火”與糖皮質(zhì)激素在生理功能上具有一致性。長療程和大劑量糖皮質(zhì)激素給藥可引發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下，皮質(zhì)醇水平下降，損傷相火。溫陽藥具有使血漿皮質(zhì)醇水平升高、壯相火的作用，本文基于“相火論”探討溫陽藥在難治性腎病綜合征中的應(yīng)用。

相火與疾病

1 相火理論內(nèi)涵

《素問·天元紀(jì)大論》言：“君火以明，相火以位”，相火二字首見于此。王冰曰：“守位稟命，故曰相火以位”，“位”，位置也，即安于本位充分發(fā)揮其本身應(yīng)盡的職能。歷代醫(yī)家對(duì)相火的位置和功能具有不同認(rèn)識(shí)，劉河間認(rèn)為“腎為相火”，朱震亨認(rèn)為“肝腎之陰，悉具相火”，李中梓提出：“相火有二，乃腎與肝”，李時(shí)珍認(rèn)為“命門乃相火之主，生成之源”，趙獻(xiàn)可認(rèn)為“相火是水中之火，龍雷之火，寄于肝腎之間”，喻嘉言曰：“相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也，屬腎而元陽蓄焉”，認(rèn)為相火為腎之元陽。綜各家之言，相火寄于腎臟，可為生理之火，可為病理之火。

《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ喽鸾狻费裕骸跋嗷?，真火也……真火即腎中之陽”，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，人體臟腑機(jī)能的發(fā)揮，皆賴于腎陽推動(dòng)，腎陽即相火，相火為一身陽氣之根，五臟六腑陽氣之本。張介賓《景岳全書·君相火論》認(rèn)為元?dú)?、元陽、相火三位一體，“元?dú)馕╆枮橹鳎枤馕┗鸲选?。相火為元陽元?dú)獾耐庠诒硐?，是元陽元?dú)夤δ艿捏w現(xiàn)。相火以位，內(nèi)寄于腎，為人身之動(dòng)力，生理功能范圍廣泛，激發(fā)推動(dòng)臟腑經(jīng)絡(luò)功能發(fā)揮，促進(jìn)精神氣血津液互相化生。相火不位，即相火不能守其位而失其能，腎中元陽元?dú)馓撍o力發(fā)揮其生理功能。

2 相火與難治性腎病綜合征

根據(jù)難治性腎病綜合征水腫、蛋白尿的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將難治性腎病綜合征歸為 “水腫”、“尿濁”范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，水濕痰瘀為標(biāo)。小兒腎氣尚未充實(shí)，與其迅速生長發(fā)育的需求不相適應(yīng)，故稱腎常虛，錢乙言“腎主虛，無實(shí)也”，作“腎多虛，少實(shí)”之解，腎為病，多虛證；兼之難治性腎病綜合征為原發(fā)性腎病綜合征的進(jìn)一步發(fā)展，在原發(fā)性腎病綜合征階段，腎陽已損，相火已虛，相火不位貫穿難治性腎病綜合征始終。

浮腫者，聚水而生病也，李中梓提到：“水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎本水藏，而元陽寓焉； 命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水”。腎主水，火為水之主，相火秘藏于腎水當(dāng)中，相火不位則水無所主而妄行，逸于脈外，腎中溫煦氣化功能減弱，腎水失于溫煦，水寒凝滯，故停聚于組織間隙，則見水腫。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“火為陽”，“陽化氣，陰成形”，相火不位，陽氣無以化生，氣虛水液運(yùn)行不暢，聚為痰濕。相火不位，溫煦推動(dòng)氣血運(yùn)行的功能下降，津液運(yùn)行緩慢，有形物質(zhì)積聚，則見血瘀、血濁，可表現(xiàn)為免疫復(fù)合物的沉積、基底膜的增厚、血液高凝狀態(tài)等方面。腎陽為一身陽氣之本，陽主動(dòng)，能溫煦推動(dòng)全身臟腑機(jī)能，腎主水是通過相火對(duì)各臟腑的調(diào)控來實(shí)現(xiàn)水液正常輸泄，相火不位無力調(diào)控，膀胱氣化不利，則見尿少。腎為封藏之本，先天之精藏于腎，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ喽鸾狻费裕骸跋轮嗷鹑酰床荒芙y(tǒng)下身之關(guān)竅精血”，蛋白質(zhì)是人體的精微物質(zhì)，由水谷精微和腎之精氣化生，相火不位，腎之氣化功能不利，升清降濁失調(diào)，水液中的精微物質(zhì)不能上升輸布，腎失封藏，精微下泄，進(jìn)而出現(xiàn)蛋白尿，血中蛋白質(zhì)大量丟失，則見低蛋白血癥。

水濕痰瘀即是相火不位的病理產(chǎn)物，又是致病因素，阻滯氣血津液的正常運(yùn)行，形成新的病理產(chǎn)物加重病情變化，循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致病情纏綿難愈，預(yù)后不佳。正氣存內(nèi)，邪不可干，相火不位，正氣虛衰，外邪易入，無力抗邪，正虛邪勝，則見發(fā)病。或因熱之不熱，是無火也，同氣相求，相火不位，對(duì)同為火熱之性的外源性糖皮質(zhì)激素不敏感；或因外源性糖皮質(zhì)激素抑制自身正氣，抗邪之力全賴于外源性糖皮質(zhì)激素，病情纏綿，病邪深入，藏隱匿之處，余邪未凈，自身正氣無法抗?fàn)幱嘈埃瑢?duì)外源性糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴；或正氣漸復(fù)但未盛，邪氣雖衰而未盡，邪正相爭(zhēng)處于僵持狀態(tài)，機(jī)體陰陽趨向平衡，此時(shí)停用外源性糖皮質(zhì)激素，正氣無法補(bǔ)充，正邪失衡，余邪漸盛，邪盛正虛，舊病復(fù)發(fā)；或病邪已凈，病后正虛，易被邪侵，重新感邪，易于引起舊病復(fù)發(fā)。

3 相火、糖皮質(zhì)激素與溫陽藥

相火與糖皮質(zhì)激素在功能方面具有一致性。相火在正常生理狀態(tài)下潛于腎水（腎中真陰），運(yùn)行周身以推動(dòng)氣機(jī)升降，維持人體機(jī)能，以期陰平陽秘。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素由腎上腺皮質(zhì)合成及分泌，其對(duì)于維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)非常重要，為維持生命所必需。外源性糖皮質(zhì)激素進(jìn)入機(jī)體后對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生抑制作用，長期服用可導(dǎo)致其功能紊亂，引起皮質(zhì)醇分泌減少和晝夜分泌節(jié)律消失。皮質(zhì)醇是人體最主要的糖皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇水平是下丘腦-垂體-腎上腺軸進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)的核心，眾多學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)醇水平測(cè)定是了解糖皮質(zhì)激素水平的主要指標(biāo)，是觀測(cè)腎上腺皮質(zhì)功能的主要參數(shù)，是體現(xiàn)腎陽虛程度的重要指標(biāo)。

溫陽藥能壯相火、提高皮質(zhì)醇水平，改善腎陽虛癥狀。相火為腎中真陽，溫陽藥能溫陽，即能壯相火。溫陽藥物能拮抗外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制作用，進(jìn)而提高血漿皮質(zhì)醇水平。陳青青等人的無比山藥丸對(duì)氫化可的松致腎陽虛模型小鼠性功能影響的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，溫陽藥物可以改善腎陽虛模型小鼠的促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平，進(jìn)以改善小鼠的腎陽虛癥狀，因此溫陽藥與相火及糖皮質(zhì)激素水平具有相關(guān)性，基于此，臨床中可根據(jù)糖皮質(zhì)激素的使用階段應(yīng)用溫陽藥。

分階段應(yīng)用溫陽藥

1 大量激素階段少佐溫陽藥

小兒為“純陽”之體，在陽氣作用下，小兒生長發(fā)育迅速，對(duì)水谷精微等有形之物的需求格外迫切，相對(duì)地顯得陰液不足，腎陰為全身諸陰之本，腎陰相對(duì)不足。尿中出現(xiàn)蛋白，精微下泄，腎中陰精已損；大量使用激素會(huì)導(dǎo)致有形物質(zhì)代謝更加紊亂，益耗腎中陰精。腎為水火之宅，內(nèi)存真陰真陽，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)激素的臨床作用特點(diǎn)及治療過程中的中醫(yī)癥候表現(xiàn)，認(rèn)為該藥屬“純陽”之品，具燥烈之性，有助陽壯火之功，在大量激素階段初期，機(jī)體仍分泌近生理劑量內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，外源性糖皮質(zhì)激素作為“外火”介入后，超生理需求量的糖皮質(zhì)激素作用于腎，兩陽相合，助長火熱之勢(shì)，陽盛陰病，導(dǎo)致腎陰虧損，腎水不足，陰不制陽，陽易動(dòng)而陰益損，陰虛更生虛火，虛火灼津，腎陰益損。同時(shí)機(jī)體發(fā)揮陰陽自和功能，以求“陰平陽秘”，抑制陽亢狀態(tài)，而相火本虛不敵“外火”，且內(nèi)火易受機(jī)體調(diào)控，致使相火益弱。疾病日久不愈，小兒腎陰相對(duì)不足，腎精耗損，相火亢進(jìn)傷陰，多因素共同作用下腎陰精虧損，虛火亢旺，機(jī)體出現(xiàn)口干咽燥、五心煩熱、潮熱盜汗、食欲亢進(jìn)、少寐、舌質(zhì)紅少津、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺之候。

此階段以滋陰補(bǔ)腎為治療原則，在大量滋陰藥物的基礎(chǔ)上，佐以少量溫陽藥。滋陰藥物能滋補(bǔ)腎陰，腎陰充而火自滅，改善陰虛火旺癥狀。溫陽藥可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸負(fù)反饋功能，防止或減緩?fù)庠葱约に貙?duì)此軸的抑制作用，維持相火正常的生理功能。善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭，于大量補(bǔ)陰藥物中佐以少許溫陽藥，陽氣生發(fā)以化生機(jī)，推動(dòng)陰精化生，使陰虛得充。對(duì)腎陰虛損者而言，單以補(bǔ)陰滋膩之物填補(bǔ)，易匡助水濕，傷害陽氣，故佐以少量溫陽之品，使補(bǔ)陰而不抑相火。張景岳認(rèn)為陰虛即精虛，精虛則氣無所依，氣無所依則生化之機(jī)滅，人之外在形體由內(nèi)在陰精所生，內(nèi)在真陰虧損，外在形體受損。故應(yīng)用左歸丸滋陰補(bǔ)腎，益精填髓，改善陰精不足，速壯腎水。臨床應(yīng)用中隨證加減，方中熟地滋陰補(bǔ)血，為壯水之主藥，山藥澀精滋腎益精，善助陰中之陽，最為補(bǔ)陰要藥；山茱萸補(bǔ)益肝腎陰血；枸杞子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨；牛膝引火歸元，引諸藥下降；龜板膠、鹿角膠為血肉有情之品，二藥合用，峻補(bǔ)精血；菟絲子、鹿角膠甘溫助陽，陰陽相合，陽中求陰，使“陰得陽升而源泉不竭”，兩藥溫而不燥，取其“微微少火以生腎氣之妙”，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載菟絲子：“主續(xù)絕傷，補(bǔ)不足，益氣力，肥健人。汁去面黚，久服明目，輕身延年”，鹿角膠：“氣味甘平無毒，主治傷中勞絕，腰痛羸瘦，補(bǔ)中益氣，婦人血閉無子，止痛安胎”。上方補(bǔ)陽藥的應(yīng)用使補(bǔ)陰而不抑?jǐn)∠嗷?，防滋陰之品多膩滯，防陰精化生無力。若皮質(zhì)醇水平持續(xù)下降，則溫補(bǔ)之力不足，可加用辛甘溫之仙靈脾、巴戟天，二者溫陽無燥熱之偏。

2 減量維持階段主以溫陽藥

在減藥維持階段，因外源性激素對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的長期反饋性抑制，致使腎上腺皮質(zhì)處于抑制性萎縮狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌減少甚至停止，外來激素撤減，外火邪熱漸去，自身內(nèi)源性激素的分泌功能尚未完全恢復(fù)，相火功能處于虛衰狀態(tài)。水液停聚，腎為陰中之陰，腎主水，水為至陰，其本在腎，易傷陽氣，腎中水寒之氣盛，陰勝陽病，陽傷于內(nèi)，耗傷陽氣，水盛乘火，抑制相火；水液積聚，水濕為患，濕盛則陽微，抑制相火。陰陽互根，陽生陰長，無陰則陽無以化，陰虛則陽氣化生無源，相火化生無源。相火受抑，水濕傷火，化生無源，機(jī)體則出現(xiàn)面色白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，倦怠乏力，納少，便溏，舌淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力等陽虛之證。

此階段以溫陽壯火為治療原則，大量應(yīng)用溫陽藥物。患者皮質(zhì)醇水平下降，內(nèi)源性激素功能降低，相火處于抑制狀態(tài)，投以大量溫陽藥物，生相火，壯相火，使相火得復(fù)，推動(dòng)全身機(jī)能正常運(yùn)行。《景岳全書》亦指出：“凡治腫者，必先治水”，相火以位，主以動(dòng)氣，氣行則司運(yùn)化之職，水液輸布正常，水濕自行其道，精微不致外泄，則水腫、蛋白尿可消。相火以位，溫煦推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，氣血?dú)w位，面色得復(fù)。相火以位，陽氣充足，陽盛克寒，筋脈舒展，腰脊冷痛可緩?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“清氣在下，則生飧泄”，濕邪困脾，溫化水濕，脾運(yùn)得健，升清降濁，便溏得消?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”，溫陽藥可振奮陽氣，陽氣得復(fù)，津液得布，則痰飲易消，飲自難聚，病理產(chǎn)物減少，兼之水濕得散，改善病情纏綿之態(tài)。故應(yīng)用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減，以溫腎助陽，化氣行水為主要治療原則。方中附子其性走而不守，能通行十二經(jīng)，尤能補(bǔ)益腎陽，《本草經(jīng)解》言：“附子大熱則稟天純陽炎烈之火氣，入足少陰腎經(jīng)，補(bǔ)助真陽”。肉桂為溫通陽氣之要藥，可補(bǔ)腎陽之虛，助氣化之復(fù)，《本草匯》言“肉桂，散寒邪而利氣，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸原以通其氣”，二者合用，促進(jìn)相火化生，以壯相火，溫散水邪，提高皮質(zhì)醇水平。熟地黃滋陰補(bǔ)腎，山茱萸益精血，山藥固精補(bǔ)脾，此為陽得陰助生化無窮，相火化生有源；生姜溫散水寒之氣；白芍?jǐn)筷帲苑狸査幇l(fā)散陰精；茯苓、白術(shù)甘緩能補(bǔ)、淡滲利濕，丹皮散瘀，牛膝利尿通淋、引血下行，車前子、澤瀉滲濕利尿，使補(bǔ)而不滯，丹皮、澤瀉對(duì)于脂肪的分解具有一定的抑制作用，還能對(duì)血液凝固進(jìn)行抑制，并對(duì)血栓進(jìn)行抵抗。

定時(shí)服用溫陽藥

遵循時(shí)間醫(yī)學(xué)思想定時(shí)服用溫陽藥，使其更好得發(fā)揮溫陽壯火，提高皮質(zhì)醇水平的功能。人體內(nèi)糖皮質(zhì)激素分泌具有晝夜節(jié)律性，皮質(zhì)醇水平于每天上午6～8時(shí)達(dá)到高峰，下午16時(shí)之后激素水平明顯下降，夜間24時(shí)是一天當(dāng)中激素水平最低的時(shí)段。筆者建議服藥時(shí)間為上午7時(shí)和下午16時(shí)，以順應(yīng)皮質(zhì)醇節(jié)律，助陽升發(fā)，水液運(yùn)行，利于吸收。根據(jù)皮質(zhì)醇正常節(jié)律，上午7時(shí)附近是皮質(zhì)醇水平高峰期，此時(shí)配合糖皮質(zhì)激素在人體激素峰值應(yīng)用溫陽藥，可減輕外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制作用，維持相火功能；下午16時(shí)附近皮質(zhì)醇水平明顯下降，此時(shí)服用溫陽藥，控制或緩解皮質(zhì)醇下降的程度，使相火功能維持在一定水平。

日分陰陽，晝夜更替，晝?yōu)殛?，夜為陰，人體十二經(jīng)脈氣血流注循行的盛衰隨自然界陰陽二氣規(guī)律變化。子時(shí)、午時(shí)是陰陽變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，卯時(shí)、酉時(shí)是陰陽平衡點(diǎn)。卯時(shí)（5：00-7：00）屬肝之主時(shí)，肝主升發(fā)，此時(shí)由陰中之陽轉(zhuǎn)向陽中之陽，是陽氣升發(fā)最旺盛的時(shí)段，順應(yīng)陽氣升發(fā)趨勢(shì)服用補(bǔ)陽類的藥物，增強(qiáng)補(bǔ)陽作用，促進(jìn)相火生發(fā)；肝主疏泄，調(diào)暢三焦氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液代謝。按照十二經(jīng)脈子午流注次序，人體氣血在卯時(shí)流注到大腸經(jīng)，腸道功能由相對(duì)抑制進(jìn)入相對(duì)興奮的階段，大腸主津，促進(jìn)體內(nèi)水液運(yùn)行，藥液輸布，利于吸收。申時(shí)（15：00-17：00）氣血流注到膀胱經(jīng)，藥物隨氣血循膀胱經(jīng)運(yùn)行，腎與膀胱相表里，直達(dá)病所，羅永兵等人的實(shí)驗(yàn)顯示，在腎經(jīng)、膀胱經(jīng)開合時(shí)間服用中藥治療腎病綜合征，療效較其他時(shí)間顯著。

病案舉隅

張某，男，9歲，2021年4月25日初診。主訴：腎病綜合征5年，尿蛋白復(fù)現(xiàn)、雙眼浮腫5d，腹痛半天?；純?年前因“出現(xiàn)雙下肢水腫、蛋白尿”診斷為“腎病綜合征”，期間服用甲強(qiáng)龍片，規(guī)律減停過程中復(fù)發(fā)6次，甲強(qiáng)龍片8mg隔日服用已維持半年。5天前自測(cè)尿蛋白++，雙眼浮腫，就診當(dāng)日出現(xiàn)左上腹痛。自行調(diào)藥，現(xiàn)甲強(qiáng)龍片20mg已服用5d。刻下：雙眼瞼浮腫，腹痛，喜溫喜按，納一般，眠安，小便量較前減少，有泡沫，不易消，大便稀，面色晄白，舌淡胖，苔白膩，脈沉。皮質(zhì)醇：185.70ug/L。中醫(yī)診斷：①尿濁；②胃脘痛。辨證：脾腎陽虛。西醫(yī)診斷：①難治性腎病綜合征；②胃炎。治法予以溫陽壯火，補(bǔ)腎健脾，利水化濕。方擬濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。處方：制附子6g（先煎），肉桂6g，熟地黃9g，山茱萸9g，山藥9g，生姜6g，白術(shù)15g，白芍9g，茯苓12g，鹽車前子9g（包煎），澤瀉9g，木香6g。7劑，水煎服，1劑/d，上午7時(shí)，下午16時(shí)，每次100mL，每日服。1周后復(fù)診，不適隨診。

2021年8月29日二診。上方服至第2劑，腹痛消失，大便稀緩解，服至第4劑，尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性。服用7劑中藥后，未復(fù)診，期間2次減用甲強(qiáng)龍片后出現(xiàn)尿蛋白，恢復(fù)至20mg晨起頓服后2周左右轉(zhuǎn)陰。就診前1天甲強(qiáng)龍片由20mg晨起頓服調(diào)整為16mg晨起頓服時(shí)出現(xiàn)尿蛋白，自測(cè)尿蛋白+，就診當(dāng)日恢復(fù)至強(qiáng)龍片20mg晨起頓服。刻下：眼瞼浮腫，小便量少，尿中可見少量泡沫，不易消，納眠一般，大便調(diào)，面色晄白，易疲乏，舌胖淡，苔白滑，有齒痕，脈沉。皮質(zhì)醇：2.08ug/L。處方：制附子6g（先煎），肉桂6g，熟地黃30g，山茱萸15g，山藥15g，川牛膝15g，鹽車前子15g（包煎），丹皮12g，澤瀉12g，茯苓12g，槲寄生15 g ，鹽杜仲15g。10劑，水煎服，1劑/d，上午7時(shí)，下午16時(shí)，每次100mL，每周5劑。2周后復(fù)診，不適隨診。

2021年9月23日三診。上方服至第5劑，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，期間堅(jiān)持服用上方，3天前甲強(qiáng)龍片由20mg晨起頓服調(diào)整為16mg晨起頓服，未出現(xiàn)不適，前來調(diào)方?？滔拢耗蛑锌梢娚倭颗菽灰紫?，納眠一般，大便調(diào)，面色晄白，疲乏較前改善，舌胖淡，苔薄白，有齒痕，脈沉。皮質(zhì)醇：106.7ug/L。處方：制附子6g（先煎），肉桂6g，熟地黃15g，山茱萸12g，山藥12g，川牛膝12g，鹽車前子9g（包煎），丹皮9g，澤瀉9g，茯苓9g，鹽杜仲15g。20劑，水煎服，1劑/d，上午7時(shí)，下午16時(shí)，每次100mL，每周5劑。4周后復(fù)診，不適 隨診。

按

：本例患兒初診時(shí)，皮質(zhì)醇水平未降低，相火以位，且具有明顯脾陽虛癥狀，故脾腎同補(bǔ)，溫補(bǔ)脾陽，利水止痛，微壯相火。二診時(shí)患兒未堅(jiān)持服用中藥，大劑量甲強(qiáng)龍片抑制皮質(zhì)醇分泌，皮質(zhì)醇水平不足，故甲強(qiáng)龍片減量時(shí)出現(xiàn)尿蛋白復(fù)現(xiàn)，甲強(qiáng)龍片減量難以進(jìn)行，此時(shí)相火虛衰不位，故重在壯火補(bǔ)腎，溫陽利水。三診時(shí)患兒規(guī)律服用中藥，以拮抗甲強(qiáng)龍片對(duì)皮質(zhì)醇的抑制作用，皮質(zhì)醇水平較前明顯上升，故本次甲強(qiáng)龍片減量未出現(xiàn)尿蛋白，故此時(shí)壯相火，補(bǔ)腎陽。

結(jié) 語

溫陽藥物能溫陽壯相火，拮抗外源性糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用，提高皮質(zhì)醇水平。在臨床上，分階段辨證應(yīng)用溫陽藥治療難治性腎病綜合征，大量激素階段少佐溫陽藥以防相火受抑，主方應(yīng)用左歸丸加減；減量維持階段主以溫陽藥以生壯相火，主方應(yīng)用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減；同時(shí)順應(yīng)陽氣升發(fā)與衰減規(guī)律，于上午7時(shí)和下午16時(shí)定時(shí)服用中藥。