生殖道沙眼衣原體感染的不良結(jié)局及預(yù)防措施

寧寧 蔡于茂

深圳市慢性病防治中心性病麻風(fēng)病防治科，深圳 518020

目前，生殖道沙眼衣原體(GCT)感染已成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是我國(guó)5種需要重點(diǎn)防治的性病之一。2016年，WHO估計(jì)全球新發(fā)GCT感染病例1.27億。我國(guó)105個(gè)監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)GCT感染報(bào)告發(fā)病率2008年為32.48/10萬(wàn)，2015年為37.18/10萬(wàn)，2019年為55.32/10萬(wàn)，呈上升趨勢(shì)，其中約70%的女性感染者和50%的男性感染者為無(wú)癥狀感染，因此患者主動(dòng)篩查的意愿和可能性較低。本文基于GCT感染的流行現(xiàn)況，對(duì)其引起的不良結(jié)局和預(yù)防措施進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

一、GCT感染的不良結(jié)局

1.盆腔炎性疾病(PID)和不孕不育

女性感染GCT時(shí)，病原體會(huì)從下生殖道遷移到上生殖道，通過(guò)宮頸管和宮腔，進(jìn)入輸卵管，引發(fā)子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎等PID。英國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，GCT感染組患PID和不孕的風(fēng)險(xiǎn)分別是對(duì)照組的2.36和1.85倍。在早期的觀察治療中，高達(dá)30%未經(jīng)治療的GCT感染將發(fā)展成PID，其引發(fā)的慢性盆腔疼痛、女性不孕等遠(yuǎn)期不良反應(yīng)不容忽視。有研究表明，GCT與輸卵管性不孕密切相關(guān)。男性感染GCT后，可影響精液的各項(xiàng)指標(biāo)，包括精液體積減少和精子活力降低等，導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，進(jìn)而引起不育，以及尿道炎、附睪炎等并發(fā)癥，但也有研究發(fā)現(xiàn)，GCT感染者的精液量與未感染者比較未見(jiàn)明顯差異，這可能與觀察人群的不同相關(guān)。有關(guān)GCT感染引起男性不育的機(jī)制需要更多研究來(lái)證實(shí)。

2.對(duì)孕婦和新生兒的不良影響

一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，妊娠期間感染GCT會(huì)增加死產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠、胎膜早破、流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。病例對(duì)照研究也顯示，流產(chǎn)組的GCT感染率更高。關(guān)于GCT感染導(dǎo)致流產(chǎn)的機(jī)制目前尚無(wú)定論。有研究認(rèn)為，可能是持續(xù)的無(wú)癥狀GCT感染擴(kuò)散到胎兒組織或子宮內(nèi)，病原體侵入絨毛膜間隙，引起免疫應(yīng)答和胎盤(pán)炎癥，導(dǎo)致自然流產(chǎn)。孕婦感染GCT可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低出生體重、呼吸道感染、結(jié)膜炎等情況。沙眼衣原體(CT)是新生兒結(jié)膜炎最常見(jiàn)的病原體，占10%~40%，調(diào)查顯示感染GCT的孕婦分娩的嬰兒有30%~50%會(huì)出現(xiàn)CT結(jié)膜炎，顯著增加新生兒低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)。

二、GCT感染的預(yù)防措施

1.開(kāi)展健康教育和行為干預(yù)

大部分國(guó)人對(duì)GCT感染相關(guān)知識(shí)的知曉率較低，防病意識(shí)薄弱，亟需加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳教育。性接觸傳播是GCT感染的主要方式，部分人群缺乏性傳播疾病(STD)的相關(guān)知識(shí)，發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為、多性伴行為、首次性行為年齡提前的概率增大，GCT無(wú)癥狀感染者的多性伴行為會(huì)擴(kuò)大感染的范圍。因此，應(yīng)加大對(duì)GCT感染的宣傳力度，提倡安全性行為，合理擴(kuò)大篩查年齡，選用靈敏度和特異性較高的核酸檢測(cè)，減少漏診率。GCT無(wú)癥狀感染者比例較高，臨床上常與其他病原體合并感染，還會(huì)增加HIV感染的可能性，因此，應(yīng)加大對(duì)STD患者的干預(yù)服務(wù)，并增加GCT感染的篩查，不能忽視可能存在的混合感染，強(qiáng)調(diào)性伴侶同查同治，避免不良結(jié)局，促進(jìn)生殖健康。

隨著智能手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)的廣泛使用，互聯(lián)網(wǎng)逐漸成為開(kāi)展STD管理干預(yù)的平臺(tái)，可提供健康知識(shí)宣教、在線咨詢(xún)、流行病學(xué)調(diào)查、家庭檢測(cè)等服務(wù)。同時(shí)，許多年輕人使用社交軟件在線交友，互聯(lián)網(wǎng)也被定義為新興的促進(jìn)性病病原體傳播的危險(xiǎn)環(huán)境。法國(guó)有序開(kāi)展了一項(xiàng)大樣本的人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)登記并接受GCT感染自我檢測(cè)試劑盒的檢測(cè)者為干預(yù)組，被邀請(qǐng)到線下初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)的人群為對(duì)照組，結(jié)果表明干預(yù)組接受篩查率為對(duì)照組的3.36倍，線上購(gòu)買(mǎi)自我檢測(cè)試劑盒的成本僅為線下檢測(cè)的1/3?；ヂ?lián)網(wǎng)打破了時(shí)間和地域的限制，成本較低，可以借助線上平臺(tái)開(kāi)展GCT感染的健康教育和行為干預(yù)，發(fā)布科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕】抵R(shí)，開(kāi)展性伴侶通知，可提高人們對(duì)GCT感染知曉率和檢測(cè)率，促進(jìn)人們主動(dòng)參與檢測(cè)。在我國(guó)，已有多個(gè)部門(mén)和地區(qū)利用應(yīng)用程序?qū)崿F(xiàn)咨詢(xún)者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的遠(yuǎn)程線上交流，例如國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的“攜手醫(yī)訪”，廣州發(fā)布的“羊城醫(yī)訪”和廣東地區(qū)微信小程序“查唄”等。有研究顯示，<40歲以下的患者更樂(lè)意使用APP了解STD健康知識(shí)及其他服務(wù)，>40歲以上的患者則偏向閱讀關(guān)于STD的患者手冊(cè)。除了在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上開(kāi)展干預(yù)以外，線下可以加強(qiáng)對(duì)性活躍人群宣傳教育，通過(guò)發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、開(kāi)展健康知識(shí)講座等活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)GCT感染的危害，提倡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；同時(shí)線下可為高危人群和重點(diǎn)人群免費(fèi)提供安全套、潤(rùn)滑油，提倡安全性行為、避免多性伴。

2.在高危人群和重點(diǎn)人群中開(kāi)展篩查

美國(guó)CDC數(shù)據(jù)顯示，2019年美國(guó)衣原體感染率創(chuàng)下了歷史新高，但2020年報(bào)告病例比2019年減少了18.2%，這可能由于受全球疫情影響，患者居家隔離減少了病原體傳播機(jī)會(huì)，也有可能是大量無(wú)癥狀感染者無(wú)法及時(shí)檢測(cè)就醫(yī)所致。GCT感染者大部分屬于無(wú)癥狀感染，攜帶的病原體具有傳染性，帶來(lái)健康危害隱患，需要及時(shí)篩查以降低疾病負(fù)擔(dān)。

2016年，中國(guó)CDC性病控制中心在深圳啟動(dòng)了GCT感染綜合防治試點(diǎn)項(xiàng)目，從2017年開(kāi)始為深圳市南山區(qū)35歲及以下的社區(qū)育齡婦女、婚前保健和孕前保健等人群提供GCT感染的免費(fèi)篩查，并逐漸擴(kuò)展至深圳市其他區(qū)，截止2019年已經(jīng)篩查492 470人次，及時(shí)治療31 995例感染者。Weng等調(diào)查顯示，在深圳醫(yī)院16 546例患者中，88.78%愿意接受常規(guī)GCT篩查，與接受篩查相關(guān)的因素包括性別、教育水平、收入、居住時(shí)間和知曉率等。徐辰等發(fā)現(xiàn)在南寧性病門(mén)診的就診患者中，GCT總體知曉率較低，38.6%的男性患者不愿接受尿道拭子采樣，87.1%的女性選擇陰道拭子采樣方式，患者對(duì)侵入式采樣方式拒檢率較高。由此可見(jiàn)，患者的篩查意愿及接受度受不同地區(qū)、對(duì)GCT感染的認(rèn)知程度、篩檢方式等因素的影響，后續(xù)如開(kāi)展大規(guī)模的GCT感染篩查，應(yīng)綜合考慮相關(guān)因素，盡量減少患者的不適感，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與篩查。

對(duì)于是否全面開(kāi)展GCT篩查目前仍存在爭(zhēng)議，各國(guó)的篩查策略也存在差異：英國(guó)啟動(dòng)了全國(guó)性的衣原體篩查，并為25歲以下的性活躍者提供機(jī)會(huì)性篩查；澳大利亞開(kāi)展了針對(duì)16~29歲人群的試點(diǎn)篩查；美國(guó)CDC建議對(duì)<25歲或有高危性行為的人群每年進(jìn)行常規(guī)的GCT感染篩查。目前我國(guó)除深圳試點(diǎn)實(shí)施GCT感染綜合防治項(xiàng)目以外，其他地區(qū)很少實(shí)施常規(guī)篩查，只有部分地區(qū)在婚前檢查時(shí)篩查。此外，隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，隨著首次性行為年齡逐漸提前，GCT感染報(bào)告發(fā)病率也逐年上升。GCT感染人群的年齡，以20~24歲增幅最大，其次是15~19歲，高發(fā)年齡為20~34歲，各年齡組中女性的報(bào)告發(fā)病率均高于男性。男男性行為人群（MSM）也是GCT感染的高危人群。我國(guó)MSM人群中GCT感染率較高，無(wú)癥狀感染者比例也較高。研究顯示，由于檢測(cè)費(fèi)用是接受篩查與否的影響因素之一，免費(fèi)篩查可以提高M(jìn)SM人群對(duì)沙眼衣原體/淋球菌檢測(cè)的接受率。我國(guó)女性性工作者GCT合并感染率高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。因此，政府應(yīng)在MSM、女性性工作者和性病門(mén)診就診者等高危人群以及性活躍人群、孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)人群開(kāi)展常規(guī)篩查。

3.規(guī)范治療和性伴通知

GCT感染的處理原則是：早診斷，早治療，及時(shí)、足量、規(guī)范地使用抗菌藥物。成人感染者需根據(jù)《梅毒、淋病和GCT感染診療指南(2020年)》進(jìn)行規(guī)范治療：建議患者在治療期間應(yīng)盡量避免性行為，治療完成后3個(gè)月再次進(jìn)行GCT檢測(cè)，如存在持續(xù)感染、未依從治療等情況，需要進(jìn)行微生物學(xué)隨訪。在臨床工作中，越來(lái)越多病例出現(xiàn)了抗菌藥物耐藥的現(xiàn)象，在單一藥物治療效果不佳的情況下，可以考慮抗菌藥物聯(lián)合使用。研究顯示，阿奇霉素+利福平使用比單獨(dú)使用阿奇霉素更有效。但目前有關(guān)這方面的研究較少，其體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)抗菌治療仍需更全面和更深入地研究。

性伴通知和同查同治也是GCT感染防治重要的工作策略之一。性伴通知指患者確診后，采取自行告知或醫(yī)務(wù)人員告知的方式向其最近2~3個(gè)月內(nèi)的性伴侶告知其陽(yáng)性結(jié)果，提醒性伴侶到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受檢測(cè)、治療和健康教育等服務(wù)。有研究結(jié)果表明，美國(guó)GCT預(yù)防工作最大的收益來(lái)源于高篩查覆蓋率和性伴通知相結(jié)合，在沒(méi)有篩查和性伴通知的情況下，GCT患病率是目前的2倍以上。但性伴通知也存在阻礙因素，如文化程度、對(duì)STD知曉程度低、擔(dān)心受到歧視、社會(huì)關(guān)系的變化等，在后續(xù)的工作中應(yīng)加強(qiáng)性伴通知益處的宣傳，盡量減少患者心理顧慮，及早發(fā)現(xiàn)病例并接受規(guī)范治療。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，GCT感染是值得重視的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其引起的不良結(jié)局包括不孕不育、盆腔炎、尿道炎、早產(chǎn)、死產(chǎn)以及男性不育等，對(duì)新生兒影響的致病機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究，但應(yīng)重視GCT感染的早期診斷與干預(yù)。通過(guò)加強(qiáng)健康知識(shí)的宣教、在重點(diǎn)人群和高危人群中開(kāi)展篩查，確診后規(guī)范治療以及做好性伴通知，利用互聯(lián)網(wǎng)協(xié)同進(jìn)行干預(yù)，可以降低GCT感染的發(fā)病率，改善人群生殖健康。

利益沖突