微創(chuàng)玻璃體手術(shù)聯(lián)合與不聯(lián)合抗VEGF藥物治療PCV合并玻璃體積血療效觀察

許騰予 李甦雁 張正培 劉海洋 季蘇娟 劉亞魯 徐青

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院眼科 徐州市第一人民醫(yī)院 徐州市眼病防治研究所，徐州 221116

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)為常見的眼底疾病，其主要特征是脈絡(luò)膜的息肉樣動(dòng)脈瘤樣血管病變，伴或不伴有分支血管網(wǎng)，常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性滲出性黃斑病變和漿液性或出血性視網(wǎng)膜色素上皮脫離(pigment epithelial detachment，PED)。臨床上可將PCV分為靜止型、滲出型和出血型。出血型PCV因出血性PED、視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)層下大量出血，常突破玻璃體內(nèi)界膜，導(dǎo)致爆發(fā)性玻璃體積血，視力急劇下降。熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)及光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)結(jié)果是PCV診斷、疾病活動(dòng)性監(jiān)測(cè)和治療方案制定的主要依據(jù)。研究表明，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物可以降低異常血管的通透性，減輕視網(wǎng)膜水腫，促使PCV患者息肉狀病灶消退，有效提高患者的預(yù)后視力，已廣泛用于PCV，特別是初期PCV的治療。然而，臨床上伴發(fā)玻璃體積血的PCV患者單純應(yīng)用抗VEGF藥物玻璃體腔注射的治療效果不佳，且因眼底無(wú)法窺見而無(wú)法進(jìn)行光動(dòng)力治療，因此經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)是更好的治療選擇。PPV聯(lián)合抗VEGF藥物治療可能效果更佳，但PPV聯(lián)合抗VEGF藥物治療的頻率及治療時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬對(duì)單純PPV治療與PPV聯(lián)合抗VEGF藥物治療PCV合并玻璃體積血的臨床療效以及安全性進(jìn)行比較，為PCV合并玻璃體積血的治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隊(duì)列研究方法，連續(xù)收集2015年6月至2020年6月在徐州市第一人民醫(yī)院接受PPV手術(shù)治療的PCV合并玻璃體積血患者36例36眼，所有患者因術(shù)前檢查時(shí)均眼底模糊，甚至無(wú)法看清眼底，見或不見紅光反射，判定為Ⅱ～Ⅳ級(jí)玻璃體積血。其中20眼既往診斷為PCV，符合PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)：吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查顯示息肉樣血管瘤樣擴(kuò)張和/或異常分支血管網(wǎng)，直接或間接檢眼鏡下可見眼底有橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶，OCT顯示RPE層手指樣突起和雙層征。16眼經(jīng)眼部B型超聲檢查示玻璃體腔內(nèi)中低回聲的密集性光點(diǎn)或光團(tuán)，聚集成片，其內(nèi)或可見強(qiáng)回聲光斑，伴或不伴玻璃體后脫離，視網(wǎng)膜下拱形隆起呈中低信號(hào)團(tuán)，擬診斷為PCV，于PPV術(shù)后3 d獲得較好屈光介質(zhì)清晰度并行彩色眼底照相、OCT、FFA/ICGA等檢查進(jìn)一步明確PCV診斷及病灶范圍。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因玻璃體積血行PPV治療；(2)術(shù)前或術(shù)后經(jīng)眼部B型超聲、FFA/ICGA等檢查確診為PCV；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼外傷史或伴其他可能對(duì)本研究結(jié)果造成影響的眼部病變；(2)伴嚴(yán)重全身疾病；(3)有眼底手術(shù)史；(4)無(wú)法耐受本研究所用藥物、檢查或手術(shù)方案；(5)依從性差，無(wú)法完成有效隨訪。

依據(jù)治療方式不同將術(shù)眼分為PPV組24眼和PPV+抗VEGF組12眼，對(duì)2個(gè)組術(shù)后療效進(jìn)行隨訪。2個(gè)組患者術(shù)前基本人口學(xué)特征和基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：xyyll[2021]014)，所有患者術(shù)前均自愿簽署知情同意書。

表1 2個(gè)組患者基線特征比較Table 1 Comparison of demographic characteristics between two groups組別眼數(shù)眼別a(右/左,n)性別a(男/女,n)年齡b(x±s,歲)病程c[M(Q1,Q3),個(gè)月]BCVAb(x±s,LogMAR)眼壓b(x±s,mmHg)CRTb(x±s,μm)隨訪時(shí)間c[M(Q1,Q3),個(gè)月]PPV組2416/819/568.75±9.283(2,4)2.32±0.3913.33±2.55706.64±73.936(6,21)PPV+抗VEGF組127/58/465.50±9.064(3,6)1.88±0.7313.92±2.84681.90±107.7610(6,20)Z/t值--0.998-1.0942.0110.6230.383-1.290P值0.7200.4430.3250.2740.0520.5370.5440.197 注:(a:Fisher確切概率法;b:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);c:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力;CRT:黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度 1 mmHg=0.133 kPa Note:(a:Fisher exact test;b:Independent samples t test;c:Mann-Whitney U test) BCVA:best corrected visual acuity;CRT:central retinal thickness 1 mmHg=0.133 kPa

1.2 方法

1

.

2

.

1

術(shù)前檢查 采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，采用非接觸式眼壓計(jì)(TX-20，日本佳能公司)測(cè)量眼壓，采用裂隙燈顯微鏡(YZ5E3，蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)行眼前節(jié)檢查，采用120 D前置鏡(美國(guó)VOLK公司)檢查眼底情況，采用B型超聲儀(SW-2100，天津索維電子技術(shù)有限公司)檢查玻璃體情況及有無(wú)視網(wǎng)膜脫離，根據(jù)屈光間質(zhì)透明情況行眼底照相(TRC-NW400，日本拓普康公司)、FFA/ICGA和OCT(Spectralis HRA+OCT，德國(guó)海德堡公司)檢查，評(píng)估視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及脈絡(luò)膜形態(tài)變化。

1

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2

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2

手術(shù)方法 手術(shù)均由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施。所有患者在全身麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉下行常規(guī)25G微創(chuàng)PPV手術(shù)，于2：00、4：00(8：00)、10：00位距角鞏膜緣3.5 mm處置玻璃體切割套管，在手術(shù)顯微鏡觀察下使用25G玻璃體切割頭依次切除前段、中央和后極部玻璃體，無(wú)玻璃體后脫離眼行人工玻璃體后脫離，使用頂壓鑷進(jìn)行周邊區(qū)域基底部玻璃體切割，經(jīng)套管注入曲安奈德懸濁液染色剝除玻璃體后皮質(zhì)，檢查視網(wǎng)膜情況，對(duì)大量出血致視網(wǎng)膜高度隆起并脫離眼行周邊視網(wǎng)膜切開，術(shù)中可見泥沙樣積血從視網(wǎng)膜下間隙涌出，氣液交換復(fù)位視網(wǎng)膜，激光光凝視網(wǎng)膜切開部位及變性區(qū)，CF或硅油填充頂壓視網(wǎng)膜。硅油填充者依據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況于術(shù)后3～6個(gè)月行硅油取出術(shù)。晶狀體混濁影響手術(shù)操作眼于術(shù)中同時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，Ⅰ期或Ⅱ期硅油取出時(shí)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。采用黏彈劑封閉套管置入傷口，用壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，將眼壓控制在15 mmHg，妥布霉素地塞米松眼膏涂抹結(jié)膜囊，清潔敷料包扎術(shù)眼。

1

.

2

.

3

雷珠單抗玻璃體腔注射 操作者與玻璃體切割手術(shù)者為同一醫(yī)生。PPV術(shù)后1周行玻璃體腔雷珠單抗注射。術(shù)前3 d用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，術(shù)中質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%聚維酮碘溶液行眼周皮膚消毒，5%聚維酮碘溶液滴入結(jié)膜，充分消毒后鋪無(wú)菌洞巾，置開瞼器，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，于顳側(cè)角鞏膜緣下約3.5 mm處進(jìn)針至玻璃體腔，注射雷珠單抗0.5 mg/0.05 ml，注射后無(wú)菌棉簽按壓注射部位，以妥布霉素地塞米松眼膏涂結(jié)膜囊，包扎術(shù)眼。次日復(fù)查，并予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼3 d，4次/d。

1

.

2

.

4

術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后隨訪至少6個(gè)月。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)后3 d、1周、1個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)患者BCVA、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness，CRT)、眼前節(jié)反應(yīng)及眼底情況。

1

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2

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5

評(píng)估指標(biāo) 評(píng)估患者一般情況、BCVA、彩色眼底照相、OCT及術(shù)后并發(fā)癥。采用新版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查視力，記錄術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月與末次隨訪時(shí)BCVA、CRT及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。將小數(shù)記錄法視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中數(shù)指對(duì)應(yīng)1.86，手動(dòng)對(duì)應(yīng)2.3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)呈近似正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，PPV組與PPV+抗VEGF組術(shù)眼治療前后不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量指標(biāo)總體差異比較采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?，多重比較采用LSD-

t

檢驗(yàn)。呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以

M

(

Q

，

Q

)表達(dá)，差異比較采用Mann-Whitney

U

檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，組間性別和眼別構(gòu)成比、玻璃體后脫離發(fā)生率、聯(lián)合曲安奈德治療比率和并發(fā)癥發(fā)生率差異比較采用Fisher確切概率法。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組患者術(shù)中情況比較

2個(gè)組間PPV術(shù)中存在玻璃體后脫離眼數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.446)。2個(gè)組間術(shù)中聯(lián)合曲安奈德治療比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.268)；PPV組術(shù)中硅油填充4眼，CF填充3眼，PPV+抗VEGF組術(shù)中硅油填充2眼；PPV組和PPV+抗VEGF組術(shù)中聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除眼分別為12眼和3眼；所有患眼視網(wǎng)膜下出血面積均大于4個(gè)視盤直徑，PPV組和PPV+抗VEGF組視網(wǎng)膜下出血位于后極部并超過(guò)視網(wǎng)膜上下血管弓分別為13眼和3眼，構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.157)(表2)。

表2 2個(gè)組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of intraoperative conditions between two groups組別眼數(shù)玻璃體后脫離(n)聯(lián)合曲安奈德(n)后極部視網(wǎng)膜下出血面積超過(guò)上下血管弓(n)眼內(nèi)填充物(n)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)(n)硅油C3F8眼內(nèi)液phacophaco+IOLPPV組2461513431757PPV+抗VEGF組125103201012P值0.4460.2680.157-- 注:(Fisher確切概率法) PPV:經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù);VEGF:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;phaco:超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);IOL:人工晶狀體;-:未統(tǒng)計(jì) Note:(Fisher exact test) PPV:pars plana vitrectomy;VEGF:vascular endothelial growth factor;phaco:phacoemuls fication;IOL:intraocular lens;-:no data

2.2 2個(gè)組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)BCVA比較

PPV組與PPV+抗VEGF組治療前后術(shù)眼BCVA總體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

F

=8.552，

P

=0.006；

F

=31.775，

P

<0.001)。2個(gè)組術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)BCVA均較術(shù)前明顯改善，且末次隨訪時(shí)BCVA顯著優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)；術(shù)前2個(gè)組BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，PPV+抗VEGF組BCVA均明顯優(yōu)于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)PPV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)(表3)。

表3 2個(gè)組術(shù)眼治療前后BCVA比較(x±s,LogMAR)Table 3 Comparison of BCVA before and after treatment between twogroups (x±s,LogMAR)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)BCVA術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪PPV組242.32±0.391.94±0.44a1.74±0.58abPPV+抗VEGF組121.88±0.731.52±0.72ac1.14±0.66abc 注:F組別=8.552,P=0.006;F時(shí)間=31.775,P<0.001;F交互作用=0.985,P=0.328.與同組術(shù)前相比,aP<0.05;與同組術(shù)后1個(gè)月相比,bP<0.05;與相同時(shí)間點(diǎn)PPV組相比,cP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) BCVA:最佳矯正視力;PPV:經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù);VEGF:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 Note:Fgroup=8.552,P=0.006;Ftime=31.775,P<0.001;Finteraction=0.985,P=0.328.Compared with respective preoperative,aP<0.05;compared with respective postoperative 1-month,bP<0.05;compared with PPV group at corresponding time points,cP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) BC-VA:best corrected visual acuity;PPV:pars plana vitrectomy;VEGF:vascular endothelial growth factor

2.3 2個(gè)組術(shù)眼治療前后不同時(shí)間點(diǎn)CRT比較

PPV組與PPV+抗VEGF組術(shù)眼治療前后CRT總體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

F

=4.797，

P

=0.041；

F

=295.764，

P

<0.001)。2個(gè)組術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)CRT均較術(shù)前明顯降低，且末次隨訪時(shí)CRT顯著低于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，PPV+抗VEGF組CRT明顯低于PPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；術(shù)前和末次隨訪時(shí)，2個(gè)組CRT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

P

>0.05)(表4)。

表4 2個(gè)組術(shù)眼治療前后CRT比較(x±s,μm)Table 4 Comparison of CRT before and after treatment between twogroups (x±s,μm)組別眼數(shù)不同時(shí)間點(diǎn)CRT術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪PPV組24706.64±73.93558.25±111.90a344.25±88.06abPPV+抗VEGF組12681.90±107.76430.73±145.21ac264.82±85.08ab 注:F組別=4.797,P=0.041;F時(shí)間=295.764,P<0.001;F交互作用=1.542,P=0.229.與同組術(shù)前相比,aP<0.05;與同組術(shù)后1個(gè)月相比,bP<0.05;與相同時(shí)間點(diǎn)PPV組相比,cP<0.05(重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?LSD-t檢驗(yàn)) CRT:黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度;PPV:經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù);VEGF:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 Note:Fgroup=4.797,P=0.041;Ftime=295.764,P<0.001;Finteraction=1.542,P=0.229.Com-pared with respective preoperative,aP<0.05;compared with respective postoperative 1-month,bP<0.05;compared with PPV group at corresponding time points,cP<0.05 (Two-way repeated meas-ures ANOVA,LSD-t test) CRT:central retinal thickness;PPV:pars plana vitrectomy;VEGF:vas-cular endothelial growth factor

2.4 2個(gè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪過(guò)程中，2個(gè)組患者術(shù)后均未出現(xiàn)前房積血、眼內(nèi)炎、醫(yī)源性裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。PPV組眼壓升高超過(guò)25 mmHg者2眼，發(fā)生率為8.33%，給予鹽酸卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液點(diǎn)眼后眼壓分別降至13 mmHg和15 mmHg；孔源性視網(wǎng)膜脫離1眼，發(fā)生率為4.17%，行PPV+視網(wǎng)膜切開+硅油填充術(shù)治療。PPV+抗VEGF組白內(nèi)障加重2眼，分別發(fā)生于術(shù)后24個(gè)月及術(shù)后30個(gè)月。PPV組和PPV+抗VEGF組發(fā)生玻璃體再出血者分別為4眼和1眼，分別占16.67%和8.33%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.646)，均予口服和血明目片治療后積血吸收。PPV組和PPV+抗VEGF組黃斑區(qū)形成瘢痕者分別為1眼和4眼，分別占4.17%和33.3%，PPV+抗VEGF組黃斑區(qū)瘢痕形成率明顯低于PPV組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.030)。

3 討論

PCV好發(fā)于亞洲人群，且多見于男性，是老年患者發(fā)生玻璃體積血的重要原因。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道19.9%的PCV患者合并玻璃體積血。PCV患者出血程度不一，有時(shí)覆蓋整個(gè)黃斑，甚至導(dǎo)致突破性玻璃體積血，多在視網(wǎng)膜下出血后幾周或幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生。

PCV合并的玻璃體積血難以自行吸收，因此對(duì)于濃厚的玻璃體積血、較大范圍視網(wǎng)膜下出血患者來(lái)說(shuō)，大量的視網(wǎng)膜下出血或玻璃體積血可引起增生反應(yīng)，尤其是藥物治療后1個(gè)月玻璃體積血尚不能吸收的患者，PPV手術(shù)可作為首選治療方式。PPV不僅能夠清除玻璃體積血和新生血管膜及各類炎性因子，而且術(shù)后屈光介質(zhì)變清晰可以幫助明確玻璃體積血的原因，是治療玻璃體積血的有效措施。近年來(lái)的研究報(bào)道，采用PPV治療的PCV合并玻璃體積血患眼視力預(yù)后均較好。本研究中，PPV術(shù)后BCVA的提高及CRT的降低同樣肯定了PPV治療PCV的效果。

活動(dòng)性PCV與房水VEGF表達(dá)水平呈正相關(guān)，并且在血管內(nèi)皮細(xì)胞和RPE細(xì)胞中VEGF有較強(qiáng)表達(dá)，引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加。抗VEGF藥物可通過(guò)與VEGF受體有效結(jié)合，減少視網(wǎng)膜下滲出。近年來(lái)研究表明，PPV與抗VEGF藥物聯(lián)合治療可有效改善PCV合并玻璃體積血眼的視力及CRT。由于玻璃體液的黏度遠(yuǎn)高于房水，PPV術(shù)后短期內(nèi)VEGF及相關(guān)炎癥因子從黃斑區(qū)快速?gòu)浬?，PPV術(shù)后行抗VEGF治療，藥物可在玻璃體腔內(nèi)充分?jǐn)U散，降低CRT增厚和虹膜新生血管生成的風(fēng)險(xiǎn)。目前較多研究表明，PPV術(shù)后連續(xù)3針的抗VEGF治療安全、有效，但單純抗VEGF藥物注射治療的PCV患者仍可持續(xù)存在分支血管網(wǎng)及息肉樣病灶，并且多次反復(fù)的抗VEGF藥物注射會(huì)增加治療成本，以及加劇地圖樣萎縮，從而影響視力。因此，本研究?jī)H予術(shù)后1針的抗VEGF治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)，PPV+抗VEGF組視力及CRT明顯優(yōu)于術(shù)前。并且，末次隨訪較術(shù)后1個(gè)月有更好的視力及更薄的CRT。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月PPV+抗VEGF組視力及CRT均明顯優(yōu)于PPV組。末次隨訪時(shí)，PPV+抗VEGF組較PPV組有更好的預(yù)后視力，但2個(gè)組CRT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于抗VEGF藥物注射初期濃度較高，且其作為小分子物質(zhì)，可直接進(jìn)入RPE層下，加速視網(wǎng)膜下積血的吸收，減少了視網(wǎng)膜細(xì)胞的破壞，穩(wěn)定了視功能；而隨著抗VEGF藥物濃度的降低，甚至玻璃體不同填充物的影響，如視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)紊亂、增生膜的形成等，末次隨訪時(shí)PPV+抗VEGF組CRT雖較PPV組薄，但不明顯。

目前，對(duì)于PCV合并玻璃體積血的PPV治療報(bào)道中，主要術(shù)中并發(fā)癥為醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、泥沙樣前房出血等。本研究中并未出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔及前房出血者，而PPV+抗VEGF組2眼白內(nèi)障加重，但均發(fā)生于抗VEGF藥物治療后2～3年，因此推測(cè)PPV手術(shù)和抗VEGF藥物注射并非其直接原因。玻璃體腔注射抗VEGF藥物會(huì)引起眼壓改變，促使視網(wǎng)膜下積血從原有的縫隙進(jìn)入玻璃體腔，特別是在高PED的情況下，更容易導(dǎo)致RPE撕裂，RPE下出血突破玻璃體內(nèi)界膜，進(jìn)一步引發(fā)玻璃體積血。但本研究中2個(gè)組間玻璃體再出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中2個(gè)組間術(shù)后黃斑區(qū)瘢痕形成率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抗VEGF藥物的應(yīng)用可能并非瘢痕形成的原因。研究顯示，未經(jīng)治療的脈絡(luò)膜新生血管，特別是典型脈絡(luò)膜新生血管可發(fā)展為多種混合的纖維血管結(jié)構(gòu)，在疾病終末期出現(xiàn)纖維血管盤狀瘢痕，是疾病的自然發(fā)展過(guò)程。并且肥厚脈絡(luò)膜型PCV存在較多纖維血管型PED，可能導(dǎo)致廣泛的黃斑下瘢痕形成。此外，視網(wǎng)膜下出血患眼大的血凝塊收縮、光感受器與RPE的大面積物理分離，也會(huì)導(dǎo)致組織萎縮和盤狀瘢痕形成。本研究中并未對(duì)脈絡(luò)膜新生血管、PED、脈絡(luò)膜厚度和視網(wǎng)膜下出血高度進(jìn)行分型探討，存在一定局限性。Meshi等研究發(fā)現(xiàn)在新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性患眼中，玻璃體腔注射抗VEGF藥物后黃斑瘢痕形成眼仍能保留良好的視力，瘢痕位置、大小和厚度與視力無(wú)明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果也顯示，即使PPV+抗VEGF組出現(xiàn)黃斑區(qū)瘢痕的術(shù)眼多于PPV組，仍有較好的預(yù)后視力。

由于視網(wǎng)膜下手術(shù)操作復(fù)雜，視網(wǎng)膜切開創(chuàng)傷較大，目前對(duì)于大量視網(wǎng)膜下出血是否需要手術(shù)中處理尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。近期一項(xiàng)長(zhǎng)期觀察研究結(jié)果顯示，PCV合并大量玻璃體積血患眼玻璃體切割術(shù)后無(wú)視網(wǎng)膜下出血處理也可獲得穩(wěn)定或改善的視功能。本研究PPV術(shù)中對(duì)視網(wǎng)膜下積血的處理較為保守，僅予伴有高度隆起的出血性視網(wǎng)膜脫離患眼行周邊視網(wǎng)膜切開。但總體來(lái)講，PPV手術(shù)安全、有效，玻璃體腔注射抗VEGF藥物可增強(qiáng)PPV手術(shù)效果，PPV聯(lián)合抗VEGF藥物治療可有效提高PCV合并玻璃體積血患眼的視力，降低CRT。未來(lái)需要更大樣本量以及前瞻性研究來(lái)發(fā)現(xiàn)PPV治療PCV合并玻璃體積血的特點(diǎn)，規(guī)范手術(shù)最佳治療時(shí)間以及聯(lián)合抗VEGF藥物治療標(biāo)準(zhǔn)，以期找到最佳治療方案，節(jié)約治療成本，保證患者的生活質(zhì)量。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

許騰予：直接參與設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫；李甦雁：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批判性審閱及定稿；張正培、劉海洋、季蘇娟：參與實(shí)施研究、指導(dǎo)試驗(yàn)；劉亞魯：參與采集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù)、技術(shù)指導(dǎo)；徐青：參與設(shè)計(jì)試驗(yàn)、分析數(shù)據(jù)