新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制對(duì)策研究

李雯雯

（臨沭縣醫(yī)療保障局，山東 臨沂 276700）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金指的是國家為了保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家的有關(guān)規(guī)定，向用人單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩個(gè)部分，由用人單位和職工個(gè)人按照一定比例共同繳納。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常會(huì)用于人們看病、就醫(yī)、住院、購藥等環(huán)節(jié)，從而達(dá)到降低人們看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，緩解看病難、看病貴等問題。但是，在我國部分醫(yī)院中，由于缺乏完善的內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在資源浪費(fèi)、使用盲目性等現(xiàn)象。而為了有效避免這些不利現(xiàn)象，需要醫(yī)院為醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)建完善而科學(xué)的內(nèi)部控制制度，以提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水準(zhǔn)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制必要性及原則

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制必要性

首先，能夠促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展。在新醫(yī)改背景下，我國有關(guān)部門對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納情況，以及醫(yī)療保險(xiǎn)的使用情況逐漸重視。而隨著新醫(yī)改的逐漸完善以及有關(guān)部門的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為人們?nèi)粘Ｉ?、工作的基礎(chǔ)保障，并直接和人們的生活質(zhì)量、切身利益相掛鉤。在此過程中，由于人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的要求不斷提高，醫(yī)療保險(xiǎn)的工作需要也隨之增多。因此，從社會(huì)角度出發(fā)，為了有效加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，需要通過應(yīng)用內(nèi)部控制制度的方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用起到一定監(jiān)督、監(jiān)管作用，進(jìn)而為醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供制度保障。而從醫(yī)院角度出發(fā)，通過內(nèi)部控制加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，一方面，需要醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門和各科室部門形成有效配合，從而增強(qiáng)各部門之間的協(xié)作能力。另一方面，則能使醫(yī)院職工及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用中存在的不足，從而加以改進(jìn)，進(jìn)而有效提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，最終使醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用落在實(shí)處，達(dá)到為人民服務(wù)的目的。

其次，能夠規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理合理性。當(dāng)前階段，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制管理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。其一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部管理，其二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)運(yùn)行內(nèi)部管理，其三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)內(nèi)部管理，其四是信息系統(tǒng)內(nèi)部管理。通過上述內(nèi)部控制管理機(jī)制，能夠有效提升醫(yī)院工作效率，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的合理性。從而在新醫(yī)改背景下，對(duì)于落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策起到了支撐作用。

最后，能夠有效規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在新醫(yī)改背景下，人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況關(guān)注度空前。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過程中，諸如騙保、欺保等現(xiàn)象卻屢禁不止且層出不窮。根據(jù)我國公安部公布的數(shù)據(jù)信息顯示，截至2020年12月，公安部共偵辦醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金4億多元。由此可見，隨著此類案件的持續(xù)增多，必然為醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和管理帶來一定風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，通過在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過程中應(yīng)用內(nèi)部控制，不僅能夠?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金使用構(gòu)建一張“安全網(wǎng)”，還能有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理成本，轉(zhuǎn)而使醫(yī)院能夠?qū)⒏嗳肆?、物力放在?jīng)營、服務(wù)方面，從而有效提高醫(yī)院自身的競(jìng)爭(zhēng)力。而對(duì)于廣大人民群眾而言，醫(yī)院為醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立內(nèi)部控制制度，則能夠切實(shí)為人民提供醫(yī)療保障。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制原則

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制需遵循完整性原則。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度需要醫(yī)院會(huì)計(jì)人員和各科室之間相互配合，因此內(nèi)部控制會(huì)貫穿醫(yī)院所有的業(yè)務(wù)流程。在此過程中，內(nèi)部控制制度應(yīng)該完全透明化、公開化，使醫(yī)院上下都能對(duì)該內(nèi)部控制有所了解，從而促進(jìn)內(nèi)部控制的完整性，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用透明性。其次，需要遵循靈活性原則。對(duì)于不同的醫(yī)院而言，其科室配置、資金情況、基礎(chǔ)設(shè)備等因素都是各不相同的，因此基于醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)計(jì)的內(nèi)部控制，應(yīng)該根據(jù)不同醫(yī)院的實(shí)際情況，隨時(shí)調(diào)整控制內(nèi)容，以和醫(yī)院情況相符。最后，需要遵循制衡性原則。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制需要確保權(quán)責(zé)相統(tǒng)一，同時(shí)各科室、部門之間形成相互制約，才能確保在內(nèi)部控制實(shí)行中，不會(huì)出現(xiàn)相互包庇、責(zé)任推諉等現(xiàn)象。

二、新醫(yī)改下醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)法尚待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)法作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度建立的基礎(chǔ)，當(dāng)前主要存在以下幾個(gè)問題。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法層次不夠。在我國社會(huì)保障制度建設(shè)過程中，始終遵循的是立法先行原則。但在新醫(yī)改背景下，我國社會(huì)保障制度中的醫(yī)療保險(xiǎn)法，卻由于長(zhǎng)時(shí)間處于改革試點(diǎn)狀態(tài)，使其立法層次處于較低水平。這種情況會(huì)導(dǎo)致我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制力較差，同時(shí)實(shí)施機(jī)制也逐漸暴露諸多缺陷，嚴(yán)重時(shí)甚至影響我國社會(huì)保障制度的統(tǒng)一化推行。其次，雖然在新醫(yī)改背景下，社會(huì)大眾加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的認(rèn)知，但是在相關(guān)法律上卻依然缺乏重視。這種情況導(dǎo)致人民參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的意愿較低，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的社會(huì)性也難以體現(xiàn)。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)方面的司法審查機(jī)制不完善。在新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)獲得飛速發(fā)展，但是相應(yīng)的司法審查機(jī)制卻沒有跟上發(fā)展腳步，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在一定的審查漏洞，同時(shí)這種審查漏洞的出現(xiàn)也不利于內(nèi)部控制的統(tǒng)一性開展。

（二）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

在新醫(yī)改背景下，解決人們看病難、看病貴等問題，才是需要率先得到解決的。這種情況使得各科室的問題重心并沒有停留在內(nèi)部控制制度設(shè)立上，因此并未考慮將個(gè)科室的績(jī)效考核納入內(nèi)部控制制度中，最終導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。除此之外，有部分醫(yī)院雖然重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制環(huán)境的打造，但是由于前期準(zhǔn)備工作不充分，致使內(nèi)部控制的各項(xiàng)指令依然停留于表面，形式主義問題嚴(yán)重。長(zhǎng)期如此，當(dāng)內(nèi)部控制出現(xiàn)問題時(shí)，將難以得到解決，進(jìn)而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用存在風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度不健全

為了使醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度具備更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范能力，制定科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)防范體系是其制度建立的重要前提。對(duì)于不同醫(yī)院而言，都會(huì)基于實(shí)際情況設(shè)置由一套風(fēng)險(xiǎn)防范工作流程，但是隨著內(nèi)部控制制度的加入，必然要在風(fēng)險(xiǎn)防范流程中加入管理舉措。在此過程中，由于需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范體系進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，以適應(yīng)管理舉措的需要，因而會(huì)出現(xiàn)執(zhí)行不到位、內(nèi)部控制效果不好等問題?；诖耍枰陲L(fēng)險(xiǎn)防范體系，持續(xù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度進(jìn)行完善。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

在我國許多地區(qū)，都存在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用不合理的現(xiàn)象，甚至有部分醫(yī)院還出現(xiàn)醫(yī)患勾結(jié)現(xiàn)象，通過將醫(yī)療保險(xiǎn)基金提取為現(xiàn)金，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。例如，根據(jù)審計(jì)署公布的醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果中的數(shù)據(jù)指出，在2014年至2016年這段時(shí)期內(nèi)，我國共有1.4億元醫(yī)療保險(xiǎn)基金被提取成現(xiàn)金，共涉及藥店539家。其中，西安怡康醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司，在2014年至2015年內(nèi)，違規(guī)利用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶刷卡銷售日用品等5152.53萬元。2015年至2016年，哈爾濱市人民同泰醫(yī)藥連鎖店共計(jì)142家分店，違規(guī)利用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶刷卡銷售日用品等1490.75萬元，僅這兩家機(jī)構(gòu)涉及的醫(yī)療保險(xiǎn)基金就高達(dá)6643.28萬元，占比47.5%。在此背景下，由于醫(yī)院缺乏內(nèi)部控制制度，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管存在盲目性

當(dāng)前階段，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管存在一定的盲目性和隨意性，這不僅是因?yàn)槲覈t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制尚存在一定不足，同時(shí)我國部分醫(yī)療監(jiān)管人員監(jiān)守自盜也是引發(fā)盲目性、隨意性的重要因素。例如在2018年，永城市醫(yī)療保險(xiǎn)中心的5名員工利用職務(wù)之便，在短短數(shù)月時(shí)間內(nèi)，先后將2011名暫停參保人員的信息修改到制定的醫(yī)?？▋?nèi)。然后伙同4家醫(yī)保定點(diǎn)藥店的老板，通過藥店醫(yī)保刷卡系統(tǒng)，盜刷參保人員個(gè)人醫(yī)保賬戶資金共計(jì)173萬余元。上述案例在我國并非個(gè)案，因此需要通過加強(qiáng)內(nèi)部控制監(jiān)管，才能對(duì)此類事件有效杜絕。

三、新醫(yī)改下醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制對(duì)策

（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法

首先，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法立法層次不夠問題，應(yīng)該由國家有關(guān)部門盡快制定、修改和醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的法律法規(guī)，進(jìn)而解決立法滯后的問題。除此之外，對(duì)于地方政府醫(yī)療保險(xiǎn)立法，由于不同地區(qū)在經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等方面存在差異，因此醫(yī)療保險(xiǎn)法的立法方式可以考慮由政府立法轉(zhuǎn)變?yōu)槿舜罅⒎?，從而在確保地方政府利益的同時(shí)，還能兼顧立法的科學(xué)性、民主性。其次，針對(duì)大眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)性重視程度較低的問題，應(yīng)該由政府出面，向大眾進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律知識(shí)的普及，并明確大眾在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的權(quán)利和義務(wù)。通過這種方式，提高大眾在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的社會(huì)參與度。最后，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的司法審查機(jī)制不完善問題，一方面可以借鑒國外醫(yī)療保險(xiǎn)審查的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，然后基于這種經(jīng)驗(yàn)建立我國自己的社會(huì)保障審查機(jī)構(gòu)。另一方面盡可能清除醫(yī)療保險(xiǎn)審查機(jī)制中，與時(shí)代發(fā)展相對(duì)落后的法律法規(guī)，同時(shí)引入最新的審查手段、機(jī)制，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的有效展開。

（二）完善內(nèi)部控制環(huán)境

一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第一接觸人，需要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制環(huán)境構(gòu)建的重視，才能為醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制落實(shí)奠定基礎(chǔ)。另一方面，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制完整性原則影響，各科室都應(yīng)該參與其中。因此，需要由醫(yī)療保險(xiǎn)部門出面，為醫(yī)院各科室職工開展內(nèi)部控制培訓(xùn)會(huì)，使全院上下都能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制保持高度一致性，為內(nèi)部控制環(huán)境構(gòu)建創(chuàng)造良好環(huán)境。

（三）構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度

首先，完善授權(quán)審批機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度制定的關(guān)鍵，在于審批機(jī)制的完善。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)部門人員需要依托分級(jí)制度，明確財(cái)務(wù)崗位的工作職責(zé)。與此同時(shí)，對(duì)財(cái)務(wù)保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制進(jìn)行細(xì)分，并細(xì)分出管理和控制兩個(gè)崗位，并針對(duì)兩個(gè)崗位職責(zé)進(jìn)行量化處理，進(jìn)而為以后內(nèi)部控制制度運(yùn)作打下基礎(chǔ)。其次，完善內(nèi)部牽制制度。為了有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理使用，一方面要加強(qiáng)醫(yī)院職工的道德素養(yǎng)建設(shè)，這個(gè)可以通過培訓(xùn)的方式進(jìn)行。另一方面則要確保各科室之間互相形成審查關(guān)系。有鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的制衡性原則，建議各科室每日的業(yè)務(wù)工作都采取公開化、透明化方式處理，方便各科室之間互相審查、核實(shí)，此舉使醫(yī)院今后開展任何工作，都能高效快速開展。

（四）重整醫(yī)療保險(xiǎn)基金資源

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金及資源進(jìn)行重新整合，能夠有效提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率。首先，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而使醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)能被有效評(píng)估，進(jìn)而在增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力的同時(shí)，還能使醫(yī)療保險(xiǎn)部門人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的缺陷和問題，并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理，進(jìn)而突出內(nèi)部控制的獨(dú)立性和權(quán)威性。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)部門內(nèi)部建立財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系。通過該體系，能夠統(tǒng)籌各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金指標(biāo)，使每一份基金都能有的放矢，從而提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的有效性。最后，在信息時(shí)代背景下，需要將大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制中，不斷完善其使用功能，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。例如，美國的聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group）就基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，搭建了一個(gè)能夠反復(fù)識(shí)別不準(zhǔn)確賬單的平臺(tái)。通過該平臺(tái)，能夠?qū)~單、處方、醫(yī)保參與人、合作醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重復(fù)審查，有效處理各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐事件，進(jìn)而避免了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)和濫用。

（五）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督

首先，從內(nèi)部控制角度出發(fā)，為了強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，需要將監(jiān)督內(nèi)容劃分為關(guān)鍵、次關(guān)鍵、一般三個(gè)等級(jí)，并根據(jù)不同等級(jí)制定不同的內(nèi)部控制內(nèi)容。其次，在內(nèi)部控制中加入?yún)f(xié)議考核制度。通過該制度，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)內(nèi)部控制監(jiān)督指標(biāo)的量化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)診療規(guī)范指標(biāo)和用藥指標(biāo)、控費(fèi)指標(biāo)和減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)指標(biāo)的有效結(jié)合，達(dá)到維護(hù)參保人員利益的目的。最后，醫(yī)院要積極探索更多支付方式，例如總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等。與此同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的監(jiān)督，避免因?yàn)獒t(yī)患勾結(jié)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的事件重復(fù)發(fā)生。

四、結(jié)束語

綜上所述，在新醫(yī)改背景下，通過在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中建立內(nèi)部控制制度，不僅能夠提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理能力，還能夠使醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到安全使用。因此，通過加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法、完善內(nèi)部控制環(huán)境、構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度、重整醫(yī)療保險(xiǎn)基金資源、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督、建立高素質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金人才隊(duì)伍的方式，能夠使內(nèi)部控制有效融入醫(yī)療保險(xiǎn)基金中，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的作用得到充分發(fā)揮，進(jìn)而惠及人民群眾。