重新認(rèn)識(shí)“正常眼壓性青光眼”

樊寧 王云 譚俊凱 王寧利 劉旭陽

1暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院 深圳市眼科醫(yī)院，深圳 518040；2廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心，廈門 361000；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京市眼科研究所，北京 100730

一般認(rèn)為正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)是一種慢性、進(jìn)行性視神經(jīng)疾病，指未經(jīng)治療的眼壓以及24 h眼壓波動(dòng)和峰值均不超過正常值上限，即眼壓≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且排除假性低眼壓相關(guān)疾病，眼底存在青光眼特征性損傷，即視盤和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)形態(tài)改變和/或視野出現(xiàn)青光眼性損傷，房角開放，并排除有類似表現(xiàn)的其他視神經(jīng)病變以及其他系統(tǒng)疾病引起的類似視神經(jīng)病變者。應(yīng)該說，這是涉及面很廣的概念或定義，尤其是“排除眼部表現(xiàn)相似的其他視神經(jīng)病變以及其他系統(tǒng)疾病引起的類似視神經(jīng)病變”難以界定具體病因或難以實(shí)現(xiàn)，使得NTG的診斷難上加難。當(dāng)視盤及RNFL形態(tài)改變和/或視野出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)病變(glaucomatous optic neuropathy，GON)的特征損害時(shí)，須嚴(yán)格排除其他疾病引起的繼發(fā)性視神經(jīng)改變后才能診斷為NTG，這一點(diǎn)在臨床實(shí)踐中的可行性不強(qiáng)。因?yàn)槔^發(fā)的與GON類似的其他疾病很多，如遺傳性視神經(jīng)病變(Leber遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)病變)、先天性視盤缺損、非急性期前部缺血性視神經(jīng)病變和壓迫性視神經(jīng)病變(如垂體瘤、空蝶鞍綜合征等)，還有一些全身疾病也可以導(dǎo)致類GON改變，其本身的發(fā)病機(jī)制和眼部表現(xiàn)都不確定。同時(shí)，GON表現(xiàn)的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)(視盤和RNFL)改變與功能(視野)損害可能并不同步發(fā)生，此外高度近視眼底改變等一些個(gè)體因素也帶來很大影響，都增加了NTG確診的難度。換言之，GON不一定是青光眼性病變，而更像多種疾病的共有體征。如從這個(gè)角度分析，則許多困惑迎刃而解。需要思考的是，即使完全排除了其他眼病或全身病引起的GON改變，為何要稱其為青光眼？其理由和依據(jù)又是什么？

然而，NTG所屬的一大類疾病，即原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)卻并不存在這個(gè)問題，診斷的關(guān)鍵指標(biāo)就在于眼壓升高，即在同樣的表現(xiàn)下一旦伴有眼壓升高，即可診斷為POAG，由于眼壓的升高，即使存在的“眼部表現(xiàn)相似的其他視神經(jīng)病變”被作為青光眼的合并疾病或危險(xiǎn)因素，并不影響POAG的確診和治療。這種情況下，結(jié)合眼壓與GON因素做出青光眼的診斷相對(duì)容易，而僅憑GON表型不足以診斷為青光眼。POAG診斷很簡單，但被認(rèn)為歸于其中之一的NTG診斷卻十分復(fù)雜。沒有了眼壓升高這樣一個(gè)重要的致病(危險(xiǎn))因素，GON的發(fā)生原因就變得撲朔迷離，治療也缺乏針對(duì)性，那么究竟NTG歸于POAG一類疾病是否合理，甚至NTG作為一種獨(dú)立疾病是否合理均值得商榷。本文擬從以下幾個(gè)方面探討NTG的發(fā)病機(jī)制及本質(zhì)。

1 眼壓與青光眼

近四百年前，Richard Bannister提出了“青光眼是與眼壓升高相關(guān)的一種疾病”的概念，此后眼科醫(yī)生一直認(rèn)為青光眼即是病理性眼壓升高，這個(gè)概念指導(dǎo)了青光眼診斷和治療的臨床實(shí)踐。20世紀(jì)末以來，隨著對(duì)青光眼認(rèn)識(shí)的逐漸深入，眼科醫(yī)生逐漸發(fā)現(xiàn)眼壓升高似乎難以反映青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制，如NTG沒有眼壓升高卻出現(xiàn)了GON；一些晚期青光眼患者即使通過藥物及手術(shù)方式控制了升高的眼壓，但視神經(jīng)的損害仍然在進(jìn)展；一些高眼壓癥的患者眼壓長期高于正常值，卻并不出現(xiàn)視神經(jīng)損害。中國青光眼指南(2020年)指出，目標(biāo)眼壓的評(píng)估應(yīng)綜合考慮眼部和全身伴隨疾病的進(jìn)展情況。2016年美國眼科臨床指南將POAG定義為“成年人的一種慢性進(jìn)行性視神經(jīng)病變，其特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cell，RGC)及其軸突的丟失”。這個(gè)定義旨在將POAG的本質(zhì)由“病理性高眼壓”轉(zhuǎn)化為“以RGC及其軸突損害為病理特征的視神經(jīng)病變”，而弱化了眼壓升高因素在青光眼定義里的核心概念。盡管如此，長期以來臨床實(shí)踐中青光眼診療的焦點(diǎn)指標(biāo)仍然是眼壓。這并不屬于慣性思維，因?yàn)榍喙庋墼\療實(shí)踐中離開了眼壓因素，“以RGC及其軸突損害為病理特征的視神經(jīng)病變”的概念就會(huì)非常寬泛且模糊，如NTG。

2 NTG屬于POAG類疾病嗎？

NTG與POAG病理特征的相同之處在于GON，病理改變?yōu)镽GC變性、萎縮和凋亡，一方面是RGC的特異性損害，另一方面RGC損害的部位和進(jìn)展程度具有其自身的規(guī)律。人們一直在努力找出NTG與POAG在視神經(jīng)損害方面的不同特征，2018年，汪星朦等研究表明，各期的POAG與NTG的視野和盤周RNFL損傷特點(diǎn)均存在明顯不同且有一定的發(fā)展規(guī)律，二者結(jié)構(gòu)與功能對(duì)應(yīng)最好的部位分別是POAG視野的上旁弓區(qū)-顳下RNFL和NTG視野的下旁弓區(qū)-顳上RNFL。2005年，夏翠然等研究發(fā)現(xiàn)，與POAG患者比較，NTG眼C/D比值和C/D面積比更大，盤沿面積更小，RNFL變薄更嚴(yán)重；POAG的RNFL以彌漫性缺損為主，而NTG的RNFL以局限性缺損為主。研究還發(fā)現(xiàn)，視盤出血和盤沿切跡、局限性視杯擴(kuò)大在NTG中更多見。此外，NTG與POAG的視野損害特征也有所不同，累及黃斑固視區(qū)的視野缺損，如中心暗點(diǎn)、水平半側(cè)視野缺損更多見于NTG，部分NTG患者甚至在疾病早期和進(jìn)展期即出現(xiàn)中心視力下降。NTG與POAG在視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損害上的不同特點(diǎn)提示其視神經(jīng)損害機(jī)制有所不同。

需要指出的是：(1)綜合分析NTG與POAG的GON表現(xiàn)，認(rèn)為青光眼的診斷還是需要考慮眼壓，離開眼壓升高問題僅憑GON做出診斷是相對(duì)困難的；(2)GON表型特異性不高而敏感性較高，一些不伴有眼壓升高的全身疾病也可引起典型或比較典型的GON，排除其他眼部或全身性疾病引起的視神經(jīng)病變是確診NTG的前提。

此外，NTG與POAG或高眼壓性青光眼在自然病程和治療方式上也有所不同。研究表明，約有半數(shù)NTG患者在5～7年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的局部視野損害，多數(shù)患者視野損害進(jìn)展緩慢，且可以通過控制全身危險(xiǎn)因素來阻止或延緩，少數(shù)患者視野損害呈持續(xù)性和快速性，可能與其全身疾病進(jìn)展相關(guān)。由于對(duì)NTG患者的眼壓與視神經(jīng)損害的關(guān)系不明確且眼壓下降幅度有限，目前NTG尚無明確的治療方法。我國青光眼學(xué)組制定的中國正常眼壓性青光眼診療專家共識(shí)(2019年)和《中國青光眼指南(2020年)》中提出，改善NTG患者的全身因素，如低體重、低雌激素分泌量和全身血液動(dòng)力學(xué)異常等對(duì)于NTG的多系統(tǒng)評(píng)估、分類診治和眼體同治非常重要。

NTG與POAG在視神經(jīng)損害的臨床特征方面不完全相同，治療目標(biāo)和方法的側(cè)重點(diǎn)也各不相同，使我們不得不思考兩者視神經(jīng)損傷的機(jī)制是一樣的嗎？兩者真的是一種疾病嗎？進(jìn)一步思考，有多少NTG真正屬于青光眼類疾?。炕蛘哒f，GON是否只是一種體征而不代表一種疾病？

3 放射狀視盤周圍毛細(xì)血管網(wǎng)與GON

NTG定義的關(guān)鍵點(diǎn)在于NTG是否存在與POAG相同的發(fā)病機(jī)制和臨床特征的青光眼性視神經(jīng)損傷。換言之，GON是否具有特異性。早期的研究者通過對(duì)放射狀視盤周圍毛細(xì)血管網(wǎng)(radial peripapillary capillaries，RPCs)的研究提出了GON的可能病因和損傷機(jī)制。

1967年，Henkind首次對(duì)RPCs進(jìn)行了較系統(tǒng)的報(bào)道，該研究中采用印度墨水顯影的方法在生前健康的人尸眼的RNFL間發(fā)現(xiàn)了細(xì)長的毛細(xì)血管網(wǎng)，即RPCs，分布在視盤周圍4～5 mm區(qū)域內(nèi)，圍繞視盤呈放射狀分布，其解剖特點(diǎn)是管徑細(xì)、走行長、吻合支少，主要作用是營養(yǎng)RNFL。Alterman等在貓急性高眼壓灌注模型觀察到，與視網(wǎng)膜其他毛細(xì)血管相比，RPCs獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和分布使之容易在高眼壓下發(fā)生血管痙攣，導(dǎo)致其所供應(yīng)的RGC(常見為Bjerrum區(qū))發(fā)生缺血、缺氧，出現(xiàn)GON特征。在臨床上，高眼壓、低血壓等可導(dǎo)致RPCs供應(yīng)的RNFL組織缺血、缺氧，從而出現(xiàn)青光眼特征性視野缺損，如Bjerrum暗點(diǎn)。以上研究表明，GON發(fā)生的原因并不僅僅是高眼壓，任何使RPCs血流異常的因素均可導(dǎo)致其供應(yīng)區(qū)域的RGC缺血、缺氧，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的RNFL損害，因此NTG所致的GON可能與眼壓無關(guān)。

近年來隨著眼科影像學(xué)技術(shù)，特別是光相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)的快速發(fā)展，研究者對(duì)RPCs的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入。對(duì)POAG、NTG等不同人群RPCs的測定和隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，RPCs血流減少會(huì)加速青光眼視神經(jīng)損害的進(jìn)展，表明RPCs參數(shù)對(duì)POAG和NTG均有較好的診斷效能，與RNFL厚度變薄、視盤出血、視野進(jìn)展等有較好的相關(guān)性。在上述研究的基礎(chǔ)上我們可以初步得出結(jié)論：RPCs的血流異常導(dǎo)致RGC損傷，出現(xiàn)GON表現(xiàn)；高眼壓是其中1個(gè)重要原因；其他可以特異性損害RPCs的因素都可能因?yàn)镽PCs的血流異常導(dǎo)致特征性的RGC損傷，進(jìn)而出現(xiàn)GON。因此，GON并非青光眼所特有，與其說GON與青光眼相關(guān)，不如說GON與RPCs血流異常、RGC特異性損傷相關(guān)更準(zhǔn)確。非壓力性因素對(duì)視神經(jīng)的損害與RPCs血流異常損害有共同的生物學(xué)機(jī)制，如自由基、興奮性毒性反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子剝奪、軸漿斷流、免疫失衡和膠質(zhì)細(xì)胞活化等調(diào)控通路，因此特異性地?fù)p害RPCs同樣可出現(xiàn)GON樣臨床特征。

4 NTG的危險(xiǎn)因素與致病因素

NTG雖然有GON的特征表現(xiàn)，但與POAG不同的是NTG發(fā)病機(jī)制可能與高眼壓無明顯關(guān)聯(lián)，其主要原因是全身疾病導(dǎo)致的RPCs血管異常。與NTG相關(guān)的全身疾病很多，包括偏頭痛、Flammer綜合征(原發(fā)性血管調(diào)節(jié)障礙)、低顱壓、低體重指數(shù)、低雌激素分泌水平、夜間低血壓、睡眠-呼吸暫停綜合征、阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)和帕金森病等。這些全身疾病均被認(rèn)為是NTG發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，研究表明控制好這些危險(xiǎn)因素后GON及其視野損害也不再進(jìn)展。

本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)1個(gè)NTG家系進(jìn)行了11年的追蹤觀察，對(duì)NTG及其危險(xiǎn)因素的理解和認(rèn)識(shí)逐漸加深。該家系中有兄弟2人罹患NTG，眼部和全身狀況相似，均有偏頭痛病史(后修正診斷為Flammer綜合征)。先證者10年來未用降眼壓藥物，一直以治療偏頭痛為主，但雙眼GON進(jìn)展十分緩慢；其胞兄盡管一直用降眼壓滴眼液點(diǎn)眼，但雙眼視野仍明顯進(jìn)展至晚期表現(xiàn)，患者一直受著偏頭痛的困擾?；颊咂^痛發(fā)作時(shí)，頭顱彩色多普勒超聲及雙眼OCTA檢查證實(shí)大腦前動(dòng)脈、視盤和黃斑血流異常。這一發(fā)現(xiàn)解釋了兄弟2人NTG病程的進(jìn)展與偏頭痛發(fā)作或血流異常之間存在關(guān)聯(lián)。反復(fù)多次的遺傳學(xué)分析鑒定出該家系存在1個(gè)血管調(diào)節(jié)關(guān)鍵基因的致病突變，推測該突變可能引起視網(wǎng)膜血管過度收縮和對(duì)血管張力調(diào)節(jié)因素反應(yīng)異常，發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈壓升高和視網(wǎng)膜視神經(jīng)供血不足，導(dǎo)致GON，此類GON也許不應(yīng)歸于青光眼。同樣的道理，偏頭痛的發(fā)生也是由于血管調(diào)節(jié)的關(guān)鍵基因突變所致，也是Flammer綜合征的臨床表現(xiàn)之一。該家系的臨床特征分析和遺傳學(xué)研究說明，家系患者NTG發(fā)病的根本原因是血管調(diào)節(jié)基因突變所導(dǎo)致的血管異常，而在治療偏頭痛的同時(shí)也改善了眼部循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而使得GON或NTG病情得以控制。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，對(duì)于我們?cè)谂R床上對(duì)NTG患者進(jìn)行針對(duì)性治療有著重要意義。

應(yīng)該指出的是，臨床上有很多NTG(有GON表現(xiàn))患者長期查不到原發(fā)疾病(但不等于沒有原發(fā)病)，說明我們對(duì)于NTG的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有些致病因素僅在某些特殊環(huán)境或在某種不良刺激時(shí)誘發(fā)RPCs損害，導(dǎo)致GON表現(xiàn)，如偏頭痛發(fā)作時(shí)發(fā)生RPCs缺血、缺氧，間歇期患者GON并不進(jìn)展，治療目的是減少偏頭痛的發(fā)作，控制GON進(jìn)展，而單純降眼壓治療的效果則需要重新評(píng)價(jià)。NTG相關(guān)的幾項(xiàng)臨床研究CNTGS(cooperative normal-tension glaucoma study)和LoGTS(the low-pressure glaucoma treatment study)對(duì)于降眼壓治療NTG的分析也說明了這一點(diǎn)。對(duì)尚未明確病因而有GON改變的NTG，現(xiàn)階段按照NTG的診療原則處理也是必要的，臨床實(shí)踐中應(yīng)關(guān)注患者的全身疾病，尤其是病情進(jìn)展情況與全身危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)，以達(dá)到病因診斷和精準(zhǔn)個(gè)體化治療的目的。壓迫性病變引起的GON較易被誤診為NTG，如視路腫瘤，應(yīng)注意鑒別，此現(xiàn)象也從另一角度提示GON缺乏特異性。

5 從分子遺傳學(xué)角度認(rèn)識(shí)NTG

與POAG一樣，對(duì)NTG認(rèn)識(shí)上的局限也與該病的分子遺傳學(xué)研究缺少突破性進(jìn)展有關(guān)。需要指出的是，下述NTG的基因背景分析和診斷多基于：(1)存在GON；(2)房角開放；(3)眼壓正常。多項(xiàng)研究表明，NTG是一種遺傳異質(zhì)性疾病，在不同個(gè)體或家系中存在多個(gè)參與其發(fā)病進(jìn)程的相關(guān)基因，如

WDR36

、

MYOC

、

OPTN

、

OPA1

、

TBK1

、

SRBD1

和

ELOVL5

等，NTG發(fā)病機(jī)制可能是相關(guān)基因表達(dá)水平的變化和誘發(fā)眼壓非依賴性因素參與靶向RGC或軸突退行性病變的特定信號(hào)通路等，與POAG多為眼壓依賴性因素引起的發(fā)病機(jī)制有所不同。目前對(duì)POAG的分子遺傳學(xué)研究報(bào)道遠(yuǎn)早于并多于NTG，但POAG相關(guān)基因卻遠(yuǎn)少于NTG，提示后者發(fā)病機(jī)制的多樣性和復(fù)雜性。研究顯示，POAG和NTG在致病基因上雖然有一些重疊，但突變位點(diǎn)和作用機(jī)制存在差異，提示兩者在分子遺傳學(xué)病因上存在不同之處。如在POAG和NTG患者中均發(fā)現(xiàn)

MYOC

基因突變，但前者致病原因是該基因表達(dá)myocilin蛋白突變體的溶解度下降，導(dǎo)致小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)改變及房水流出阻力增加，引起眼壓升高；后者發(fā)病機(jī)制是由于myocilin作為一種細(xì)胞骨架蛋白，同樣可以作用于視神經(jīng)，導(dǎo)致視盤脆弱，在眼壓正常的情況下出現(xiàn)GON。又比如與NTG緊密關(guān)聯(lián)的

OPTN

基因，已發(fā)現(xiàn)該基因有多個(gè)突變位點(diǎn)在POAG和NTG患者中均存在，且不同突變體的流行率因研究人群的種族背景不同而異。通過對(duì)這些突變位點(diǎn)的深入研究，發(fā)現(xiàn)

OPTN

基因突變與POAG的關(guān)聯(lián)并不明確，推測NTG與POAG在遺傳學(xué)上可能并不是同一類疾病。Wiggs等對(duì)86例成人POAG患者和80名正常人進(jìn)行

OPTN

基因突變分析結(jié)果顯示，在9% POAG患者中發(fā)現(xiàn)了M98K突變，而正常人中有10%同樣攜帶此突變，提示該突變不是POAG的發(fā)病原因。Ariani等的研究也證實(shí)

OPTN

基因M98K位點(diǎn)突變與成人型POAG無關(guān)聯(lián)，因此從分子遺傳角度分析，NTG不是成人型POAG表型譜的主要組成部分。

OPA1

基因編碼一種參與線粒體代謝功能的蛋白質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)

OPA1

基因的多態(tài)性位點(diǎn)與NTG有顯著關(guān)聯(lián)而與POAG無關(guān)聯(lián)，一方面再次證明NTG病因的復(fù)雜性，另一方面也提示NTG與POAG存在不同的遺傳學(xué)背景。

OPA1

基因突變也是另一種視神經(jīng)病變——常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)萎縮(autosomal dominant optic atrophy，ADOA)的主要致病原因，與青光眼及其發(fā)病機(jī)制并無關(guān)聯(lián)。然而，臨床上

OPA1

基因突變所致ADOA患者的視盤改變與GON類似，嚴(yán)格來說是在做出NTG診斷前必須排除的疾病，而

OPA1

基因表達(dá)水平的改變可直接誘導(dǎo)RGC-5細(xì)胞凋亡。甚至有研究者認(rèn)為NTG也許就是未被識(shí)別的ADOA。此觀點(diǎn)雖然值得商榷，但至少提示診斷NTG時(shí)需要排除這一類線粒體功能障礙所致的遺傳性視神經(jīng)病變。此外，遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)NTG與一些全身性疾病緊密關(guān)聯(lián)。血管調(diào)節(jié)功能異常的疾病，如雷諾現(xiàn)象、Flammer綜合征和偏頭痛，與NTG的關(guān)聯(lián)遠(yuǎn)比POAG更為緊密。一項(xiàng)針對(duì)韓國NTG人群的研究顯示，內(nèi)皮素受體A型基因的多態(tài)性位點(diǎn)(c.*1222C>T)與NTG關(guān)系密切，是NTG的遺傳性危險(xiǎn)因素。Osawa等在NTG與AD患者病變的神經(jīng)纖維和神經(jīng)突起中發(fā)現(xiàn)

OPTN

基因表達(dá)上調(diào)，該蛋白的聚集或錯(cuò)誤折疊會(huì)導(dǎo)致NTG和AD發(fā)生類似的神經(jīng)退行性病變，由此提出

OPTN

基因是NTG和AD的共同危險(xiǎn)因素。

以上研究提示，一些基因異常而引發(fā)的全身性疾病可能是相關(guān)GON表型的真正發(fā)病原因，并不屬于青光眼類疾病。

6 NTG的命名是否合理

通過深入了解GON，我們認(rèn)識(shí)到RPCs血管異常或軸漿流異常導(dǎo)致的RGC損害是GON的主要病因，高眼壓只是原因之一。無論是原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼，還是開角型青光眼、閉角型青光眼，眼壓升高都是青光眼的典型特征，治療過程也始終圍繞降低眼壓這一核心問題，即通過降低眼壓減輕RPCs血供異常，以避免GON的病程進(jìn)展。然而，對(duì)于NTG，降低眼壓不是治療的關(guān)鍵，查找全身病因、治療全身疾病(以往被稱為“危險(xiǎn)因素”)、改善RPCs血供才是治療的核心目標(biāo)，而將其命名為NTG容易造成對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和治療上的困擾，就像不存在正常血壓性“高血壓病”和正常顱內(nèi)壓性“顱高壓”一樣，因此有必要重新認(rèn)識(shí)GON。為解除我們臨床上對(duì)NTG診治防上的困惑，將GON解釋為“青光眼樣(而不是青光眼性)視神經(jīng)病變”是否更為準(zhǔn)確？

研究證實(shí)非眼壓因素在GON的進(jìn)展過程中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，微循環(huán)障礙、自由基、跨篩板壓力梯度變化、興奮性毒性反應(yīng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子剝奪、軸漿斷流、免疫失衡和膠質(zhì)細(xì)胞活化等非眼壓因素不僅在NTG視神經(jīng)損傷中發(fā)揮作用，也參與了一些屬于NTG危險(xiǎn)因素的全身性疾病的發(fā)生和發(fā)展。糾正這些非眼壓因素導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷，治療全身相關(guān)疾病，阻止GON的進(jìn)展，才是認(rèn)識(shí)和治療NTG或GON所代表疾病的關(guān)鍵。換言之，把GON看作是一個(gè)體征而不特指一種疾病是否更為合理，值得進(jìn)一步探討。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉旭陽、王寧利：參與選題和構(gòu)思，文章智力性內(nèi)容修改和定稿；樊寧：參與文章寫作和修改；王云、譚俊凱：參與文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)整理、論文修改