兒童眼壓及相關(guān)影響因素研究進(jìn)展

韓芳 綜述 王雁 審校

天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科醫(yī)院 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室，天津 300020

青光眼是一種不可逆性致盲眼病，兒童青光眼約占全世界兒童盲原因的5%。眼壓升高是青光眼可控制的危險因素，未經(jīng)治療的高眼壓癥每年0.5%～2%進(jìn)展為開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)。目前認(rèn)為眼壓的正常范圍(95%的正常人群生理值)為11～21mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，由于兒童眼部結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，通常定義的成人“正常眼壓范圍”并不適用于兒童，兒童高眼壓尚無自身明確定義。許多因素會影響兒童眼壓的測量，包括眼壓計的種類、配合程度、體位、麻醉和氣管插管影響、開瞼器的使用以及角膜厚度和生物力學(xué)特性等，均可使兒童眼壓測量值變化很大。了解兒童眼壓正常值及其影響因素對于診斷和管理兒童高眼壓、預(yù)警兒童青光眼有重要意義，本文就兒童眼壓及相關(guān)因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 測量儀器及方法對兒童眼壓的影響

精準(zhǔn)的眼壓測量是評估疑似青光眼患兒病情的關(guān)鍵，也是選擇治療方法的重要指標(biāo)之一。目前臨床常應(yīng)用的眼壓計主要包括非接觸式眼壓計(noncontact tonometer，NCT)、Goldmann壓平眼壓計(Goldmann applanation tonometer，GAT)、Tonopen眼壓計、Perkins眼壓計、回彈式眼壓計(rebound tonometer，RBT)、動態(tài)輪廓眼壓計(dynamic contour tonometry，DCT)、眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer，ORA)及可視化角膜生物力學(xué)分析儀(corneal visualization Scheimpflug technology，Corvis ST)，現(xiàn)將各眼壓計特點結(jié)合兒童應(yīng)用的特殊性分別予以闡述。

NCT因為非接觸特性使其在流行病學(xué)調(diào)查及篩查中易于被兒童接受，但其臨床測量容易因配合不良產(chǎn)生誤差；GAT是目前國際上公認(rèn)的眼壓測量金標(biāo)準(zhǔn)，DCT被認(rèn)為是運(yùn)用帕斯卡原理研發(fā)的、最接近真實眼壓的第3代眼壓計，但二者操作相對復(fù)雜且要求被檢者處于坐位并良好配合，被檢眼需表面麻醉，這使其在兒童，尤其是5歲以下兒童中的應(yīng)用受到限制；Tonopen眼壓計與Perkins眼壓計為新型的壓平式眼壓計，兩者測量均不受體位限制，特別適用于嬰幼兒及需特殊體位的患者測量，Khamees等研究表明Tonopen在學(xué)齡兒童的可重復(fù)性較好；RBT為運(yùn)用磁性回彈原理設(shè)計的新型眼壓計，無需麻醉和良好的耐受性使其成為兒童眼壓測量的理想工具，并在青光眼患兒中推薦使用。

有不少研究對不同眼壓計在兒童中的應(yīng)用進(jìn)行比較。Feng等研究證實，NCT、iCare RBT和GAT對10歲以下兒童眼壓的成功測量率分別為89%、75%和64%(

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<0.05)，盡管NCT測量眼壓易獲得，但應(yīng)考慮到兒童高眼壓假陽性診斷的風(fēng)險；甄毅等對POAG患者研究顯示，NCT的測量值較GAT低，臥位眼壓高于坐位眼壓，提示我們還要考慮體位對眼壓測量值的影響。Sahin等在7～12歲健康兒童中的研究結(jié)果顯示，Tonopen測量值略高于iCare RBT(

P

=0.006)；Bradfield等對439例18歲以下人群研究發(fā)現(xiàn)，Tonopen和GAT眼壓測量值的平均差異很??；Jaafar等研究發(fā)現(xiàn)，Perkins眼壓計測量值與GAT十分接近，但當(dāng)眼壓超過30 mmHg時，所測值可能偏低。

ORA是臨床上首個應(yīng)用于評估活體角膜生物力學(xué)特性的設(shè)備，其運(yùn)用動態(tài)雙向壓平技術(shù)，獲得角膜生物力學(xué)參數(shù)，包括角膜滯后量(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistant factor，CRF)，并獲得可重復(fù)模擬Goldmann眼壓值(Goldmann intraocular pressure，IOPg)和角膜補(bǔ)償眼壓(corneal compensated intraocular pressure，IOPcc)；Corvis ST是新型角膜生物測量儀，也是非接觸眼壓測量設(shè)備，采用Scheimpflug原理記錄中央角膜區(qū)全程動態(tài)形變過程，可評估角膜生物力學(xué)特性并獲得生物力學(xué)校正眼壓(biomechanically corrected intraocular pressure，bIOP)，二者目前在兒童眼壓測量中應(yīng)用較少。Vandewalle等研究表明，IOPg與GAT眼壓測量值相近，其結(jié)果更接近真實眼壓。既往研究證實，IOPcc與DCT測量值有可比性，且IOPcc與DCT的差值與CH相關(guān)。Salouti等對健康兒童進(jìn)行Corvis ST與ORA測量發(fā)現(xiàn)，與GAT相比，Corvis ST易高估眼壓，并認(rèn)為這2種非接觸眼壓計尚不能取代GAT。

上述研究說明在兒童高眼壓診斷時需考慮測量工具及其原理和方式對所得結(jié)果的影響，與成人相比，在兒童中獲得精確眼壓較困難。當(dāng)對測量結(jié)果產(chǎn)生懷疑時，可采用不同儀器重復(fù)檢測。

2 兒童眼壓及其主要影響因素

2.1 中央角膜厚度對兒童眼壓值的影響

中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)對眼壓測量值的影響已達(dá)成共識，同時其也是青光眼損害發(fā)展的重要預(yù)測因子。了解兒童角膜厚度正常值及其與眼壓的關(guān)系具有重要意義。大量研究表明兒童CCT與眼壓呈正相關(guān)，并存在良好的定量關(guān)系，這樣的定量關(guān)系成為眼壓校正的基礎(chǔ)。CCT每增加100 μm，眼壓相應(yīng)增加0.32～3.50 mmHg。不同研究間定量關(guān)系值的差異可能歸因于測量CCT值和眼壓值的方法、儀器和樣本不同。

目前報道各類眼壓計均受CCT影響，但影響程度不同。NCT受CCT影響較大，因其應(yīng)用廣泛，有許多經(jīng)驗校正公式應(yīng)用于臨床；眼前節(jié)檢查系統(tǒng)Pentacam上也有Ehlers、Shah、Dresden、Orssengo和Kohlhaas 5種方法的眼壓校正值，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Rao等研究表明，角膜厚度>530 μm的青光眼患者RBT與GAT測量的眼壓偏差增加0.8 mmHg，而對正常人和角膜較薄的青光眼患者眼壓讀數(shù)無明顯影響；Sahin等研究提出，CCT每增加100 μm，Tonopen和RBT測量值分別增加2.2 mmHg和3.7 mmHg。Ma等研究表明，與NCT相比，CCT對Corvis ST所測bIOP值的影響較小，以上研究均提示我們臨床上兒童眼壓評估需同時考慮測量方法和CCT的影響。

近年來各地關(guān)于兒童CCT的報道顯示，兒童的平均CCT為553.69 μm(95%

CI

：551.60～555.78 μm)。其中在亞洲人群中，馬來和中國兒童的平均CCT值分別為(530.87±30.7)μm和(554.19±35)μm；而Muir等報道美國黑人兒童的平均CCT為(543±37)μm，比白人兒童的(562±35)μm??；南亞地區(qū)巴基斯坦學(xué)齡兒童的右眼CCT為(542.2±37.4)μm，左眼為(544.3±39.2)μm，印度兒童右眼CCT為(541±29)μm，左眼為(552±32)μm；中東地區(qū)研究顯示，土耳其兒童CCT為(564.92±32)μm，而Nejabat等研究表明，健康波斯學(xué)齡兒童CCT為(513.4±34.5)μm，比大多數(shù)種族兒童薄。兒童CCT測量結(jié)果的差異可歸因于一系列不同的外在和內(nèi)在因素，如兒童人群種族和民族組成、測量技術(shù)、研究設(shè)計、樣本量和儀器校準(zhǔn)等。然而Sauer等在高加索與非高加索兒童眼壓的研究結(jié)果中表明，種族、性別和眼別與CCT均無明顯相關(guān)性。以上結(jié)果雖然結(jié)論不一，但提示我們種族仍應(yīng)作為測量CCT時考慮的因素。兒童CCT與年齡的關(guān)系也存在爭議，大部分研究中認(rèn)為兒童CCT與年齡無相關(guān)性，且兒童的角膜在3歲時達(dá)到成人的厚度，在獲取兒童眼壓值時這些因素均需要全面考慮。

2.2 角膜生物力學(xué)特性對兒童眼壓值的影響

近年來，角膜生物力學(xué)特性對眼壓測量的影響逐漸被人們關(guān)注。以往研究表明，CH和CRF僅在14歲以下和60歲以上年齡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但這些參數(shù)與年齡之間并非線性相關(guān)。Kirwan等研究結(jié)果顯示，在正常兒童中CH平均值為12.5 mmHg，與成人相似，而在先天性青光眼患兒中CH平均為6.3 mmHg，明顯低于正常兒童。也有研究者提出兒童CH和CRF值略高于成人。既往一些關(guān)于兒童角膜生物力學(xué)的研究認(rèn)為，CH和CRF與年齡無關(guān)，但與眼壓顯著相關(guān)；Momeni-Moghaddam等進(jìn)行的為期4年的縱向研究卻表明，年齡越大，ORA生物力學(xué)參數(shù)值越低，且男性比女性更明顯。目前關(guān)于兒童角膜生物力學(xué)特性及其與眼壓關(guān)系報道不多且尚無定論，還有待進(jìn)一步研究。

2.3 年齡、性別及地域?qū)和蹓褐档挠绊?/h3>

兒童與成人最大不同就是其眼球處在生長發(fā)育中，眼壓是眼球發(fā)育的重要特征。Pensiero等使用非接觸眼壓計測量460名從出生到16歲受試者的眼壓，觀察到出生后眼壓值迅速升高，男性4歲后眼壓值穩(wěn)定，而女性則9歲時眼壓值才穩(wěn)定。Jaafar等使用Perkins眼壓計測量嬰幼兒的眼壓平均值為5.89 mmHg，低于成年人的13.21 mmHg。Li等測量中國北方7年級(平均年齡12.7歲)兒童平均眼壓為15.8 mmHg，與成年人相似，由此推斷兒童眼壓大約12歲時達(dá)到成人眼壓水平，與Sihota等結(jié)論一致。臨床觀察到部分兒童高眼壓癥多發(fā)生于10歲左右，長期隨訪并無視神經(jīng)損害跡象且青春期后眼壓趨于正常，這一現(xiàn)象可能與兒童的交感神經(jīng)功能先于副交感神經(jīng)成熟，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定有關(guān)。事實上，兒童眼壓與年齡及性別的相關(guān)性始終存在爭議。部分研究認(rèn)為眼壓與年齡呈正相關(guān)，也有研究未發(fā)現(xiàn)其相關(guān)性。大部分研究顯示，眼壓與性別無關(guān)，也有少數(shù)研究表明，女性兒童的眼壓明顯高于男性。

有很多研究顯示了不同國家和種族的兒童眼壓值正常范圍，用不同技術(shù)測量的從出生至18歲兒童的平均眼壓值從(12.01±3.90)mmHg到(17.8±2.7)mmHg不等。巴基斯坦兒童的平均眼壓值(GAT)為(12.46±2.24)mmHg，而印度兒童(Perkins)為(12.02±3.74)mmHg；歐洲地區(qū)數(shù)據(jù)顯示，西班牙兒童眼壓值(ORA)為(14.71±3.22)mmHg，奧地利(Icare)男性為(15.02±2.19)mmHg，女性為(14.44±2.01)mmHg；而美國(Tonopen)白人兒童眼壓值為(15±4)mmHg，非裔美國兒童為(16±4)mmHg；馬來兒童眼壓值(NCT)為(15.65±3.05)mmHg；在中東，伊朗兒童(GAT)平均眼壓值右眼為(13.86±2.13)mmHg，左眼為(13.72±2.04)mmHg；而土耳其兒童(NCT)平均眼壓為(14.15±2.87)mmHg。這些研究結(jié)果的差異支持了不同地域和種族之間存在眼結(jié)構(gòu)差異的假設(shè)。

國內(nèi)也有不少研究者對各地兒童的眼壓值進(jìn)行了測量。即使都采用同一種測量方法(NCT)，不同地區(qū)兒童的眼壓值也表現(xiàn)出一定差異，如山東地區(qū)6～18歲兒童的平均眼壓值為(17.6±2.7)mmHg；安陽7歲和12歲兒童分別為(13.5±3.1)mmHg和(15.8±3.5)mmHg；重慶市6～11歲男生平均眼壓為(17.83±2.84)mmHg，略低于女生的(18.24±2.96)mmHg；這些差異在一定程度上可能由于所研究的年齡組不同導(dǎo)致，也可能與不同地區(qū)兒童CCT不同有關(guān)。

既往研究結(jié)果之間的直接比較非常困難和令人困惑，因為在方法、年齡組、樣本量、種族和民族方面存在很大差異，更重要的是，如前所述，這些研究的平均CCT值差異很大，對眼壓測量值也產(chǎn)生不同程度的影響。因此，建立兒童正常眼壓數(shù)據(jù)庫仍需要開展多中心、大樣本、統(tǒng)一規(guī)范的臨床研究，并需要考慮對這些可能影響因素的校正。

2.4 屈光度對兒童眼壓的影響

兒童眼壓和屈光狀態(tài)之間的可能關(guān)系一直存在爭議。以往一些研究表明，近視眼眼壓高于正視和遠(yuǎn)視眼，并假設(shè)較高的眼壓可能會影響兒童近視的發(fā)展。Jensen等在為期2年的近視進(jìn)展研究中發(fā)現(xiàn)，眼壓>16 mmHg的兒童與眼壓≤ 16 mmHg的兒童之間近視屈光度的進(jìn)展率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且與眼軸增長相符合，因此建議在近視進(jìn)展研究的設(shè)計中應(yīng)包括眼壓的測量。李裕欽等對8～18歲230例門診患者的研究也顯示，近視兒童的眼壓有高于非近視兒童的趨勢。Elgin等研究證實，與正常人相比，POAG患者的近視程度更高，CCT更薄，眼軸更長，而近視在POAG中很常見。以上結(jié)果表明，兒童近視眼的眼壓可能高于非近視眼，近視者較高的眼壓水平可能是其罹患青光眼風(fēng)險高的原因之一。然而，眼壓是否參與兒童近視眼發(fā)育異常的機(jī)制尚無明確定論。

不少研究者得出不同結(jié)論，Urban等對奧地利兒童的研究表明近視眼與高度近視眼之間的眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Li等對中國兒童2年的隊列研究結(jié)果顯示，近視進(jìn)展與眼壓呈負(fù)相關(guān)，而近視眼的相對低眼壓可能意味著鞏膜順應(yīng)性更好。目前仍有不少縱向研究探索眼壓水平的高低與近視進(jìn)展快慢的關(guān)系，較高的眼壓水平是在近視發(fā)生后出現(xiàn)的還是近視發(fā)生的始動因素之一，仍需要大量前瞻性的隊列研究提供更多的循證學(xué)依據(jù)。對于高度近視及有高度近視發(fā)展傾向的兒童應(yīng)監(jiān)控眼壓，適時干預(yù)高眼壓，以控制近視發(fā)展，保護(hù)視功能。

眼前段參數(shù)與兒童眼壓的關(guān)系也受到研究者關(guān)注。對山東兒童的研究發(fā)現(xiàn)，眼壓隨著眼軸長度的增加而升高，而Sihota等對405名0～12歲兒童的研究結(jié)果提示眼壓與眼軸長度呈負(fù)相關(guān)(

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=-0.1)；Li等報道了中國兒童高眼壓與較深的前房相關(guān)；Yang等對1 565名兒童的研究發(fā)現(xiàn)較高的眼壓與較陡的角膜曲率有關(guān)，從而提出角膜曲率應(yīng)包括在眼壓測量的校正中。這些結(jié)果說明眼壓可能與相關(guān)的眼部參數(shù)有關(guān)，但其作為致病因素的作用尚不清楚。

2.5 影響兒童眼壓的其他因素

不少研究者分析了兒童眼壓與肥胖的關(guān)系，Akinci等測量144名超重青少年，發(fā)現(xiàn)當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥30 kg/m時眼壓測量值偏高、眼壓差增加，提示肥胖是眼壓升高的危險因素。然而兒童眼壓與肥胖的關(guān)系并未得到完全證實，張瑤等對重慶1 768名6～11歲兒童研究發(fā)現(xiàn)BMI與眼壓之間無相關(guān)性。未來仍需要進(jìn)一步的研究來闡明BMI和兒童眼壓之間的關(guān)系。

Li等報道了高眼壓與平均動脈壓較高有關(guān)，平均動脈壓每增加10 mmHg，眼壓增加約0.4 mmHg，該研究中還發(fā)現(xiàn)閱讀年齡較早的孩子眼壓較高；Yang等研究中也顯示兒童較高的眼壓與較高的血壓及腦脊液壓力相關(guān)。因此兒童眼壓的檢測應(yīng)包括對全身情況的了解，以更全面地了解其機(jī)制和作用。

另外，在臨床中，全身麻醉時測量眼壓需要考慮藥物對測量值的影響及測量時機(jī)。研究顯示，七氟醚和異丙酚與瑞芬太尼合用可顯著降低兒童的眼壓；而咪達(dá)唑侖對眼壓無顯著影響，可考慮用于鎮(zhèn)靜。個體眼壓水平在麻醉期間隨時間而變化，全身麻醉中血液動力學(xué)急劇變化也會對眼壓產(chǎn)生影響。但目前仍缺乏前瞻性的隨機(jī)對照試驗結(jié)果為眼科醫(yī)生提供麻醉方法和眼壓測量關(guān)系的評估。

3 兒童高眼壓癥的診療及管理

兒童高眼壓癥目前尚無明確定義。臨床診斷、治療兒童及青少年高眼壓癥應(yīng)十分慎重，需在認(rèn)真排除影響眼壓測量值的諸多因素后方可確定。兒童高眼壓是否進(jìn)行臨床干預(yù)要經(jīng)過長期隨訪、反復(fù)檢查并結(jié)合視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、視盤形態(tài)和視功能的檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合歸納和分析。若眼壓較高(≥25 mmHg)但呈波動性，且無視神經(jīng)損傷跡象，可每3～6個月檢測1次視盤形態(tài)(最好進(jìn)行定量分析)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度、閾值視野；若眼壓進(jìn)行性持續(xù)升高，則應(yīng)每1～2周測量1次，至少連續(xù)測量3次，眼壓呈逐次上升趨勢，一般超過30 mmHg時，應(yīng)給予降眼壓藥物治療。

4 小結(jié)

綜上所述，在臨床獲得兒童眼壓值時需考慮其配合程度及測量儀器之間的誤差、CCT、年齡、種族、性別及角膜生物力學(xué)特性等因素的影響。兒童眼壓與屈光度的關(guān)系，乃至對近視發(fā)展的影響仍需更多前瞻性隊列研究來闡明。臨床發(fā)現(xiàn)眼壓升高兒童應(yīng)綜合分析其原因，密切隨訪觀察，結(jié)合視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、視盤形態(tài)和視功能的檢查結(jié)果，確定干預(yù)時機(jī)。目前，準(zhǔn)確測量兒童眼壓以確定其高眼壓癥預(yù)警時機(jī)仍是研究的焦點問題，科學(xué)、統(tǒng)一、規(guī)范的多中心研究和兒童眼壓相關(guān)的正常數(shù)據(jù)庫的建立及完善將有助于兒童眼壓相關(guān)因素的研究及兒童高眼壓的早期診斷，及時預(yù)警兒童青光眼。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突