關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的若干思考

黃瓊琳

（靖西市醫(yī)療保障局，廣西 百色 533899）

一、前言

醫(yī)保基金是人民群眾的治病錢甚至救命錢，其監(jiān)管的力度與廣大群眾的切身利益有密切的關(guān)系。近些年，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，全民醫(yī)保正不斷推進(jìn)，報(bào)銷的比例也不斷提高，這能在一定程度上解決百姓看病難的問(wèn)題，也能緩解醫(yī)?；鹈媾R的支付壓力。當(dāng)前，醫(yī)?；鸬闹С霭ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門診、慢性疾病費(fèi)用的結(jié)算。監(jiān)管定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸬氖褂檬轻t(yī)?；鸢踩\(yùn)行的保障。醫(yī)?；鹱鳛檎麄€(gè)醫(yī)療系統(tǒng)中最重要的物質(zhì)組成部分，支撐著醫(yī)保制度的健康發(fā)展，其關(guān)乎全體參保人民的健康，更是維持社會(huì)穩(wěn)定和諧的重要工具。但當(dāng)前挪用、騙保案件頻繁出現(xiàn)，為了保證醫(yī)?；鸬陌踩褂茫t(yī)保部門有必要做好基金監(jiān)管工作，規(guī)避上述案件的出現(xiàn)，提高醫(yī)療基金的使用效率。

二、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的意義

隨著新醫(yī)改的全面開(kāi)展，全民擴(kuò)大參保范圍、提高醫(yī)保待遇的呼聲越來(lái)越高。與此同時(shí)，擴(kuò)大范圍與提高待遇又離不開(kāi)資金的支持。因此，在社會(huì)公眾的呼聲中，醫(yī)?；鹱鳛橐粋€(gè)單獨(dú)的概念與其他保險(xiǎn)區(qū)分開(kāi)來(lái)。一般意義上，醫(yī)?；鹬饕侵赋擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是國(guó)家為保障職工基本醫(yī)療需求，依據(jù)法律規(guī)定以一定比例為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等一樣，都屬于社會(huì)保險(xiǎn)的一部分。隨著公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度也逐漸建立并完善。

加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管在現(xiàn)階段發(fā)揮了很大的作用。在全面推進(jìn)依法治國(guó)的背景下，將醫(yī)保基金全面納入法治監(jiān)管是大勢(shì)所趨。首先，這有助于保障參保者的利益。建立醫(yī)保制度是為了推動(dòng)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展，緩解人們的就醫(yī)壓力。當(dāng)前基層醫(yī)療實(shí)行的是工資繳費(fèi)制，為了保障參保者的權(quán)益，醫(yī)保部門在參保者需要醫(yī)?；饡r(shí)，為其提供相應(yīng)的服務(wù)。其次，這有助于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的各類項(xiàng)目。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平不斷提升，參保人數(shù)不斷增多，這容易增加工作人員的壓力，難免出現(xiàn)一些不當(dāng)行為。醫(yī)保部門想要為群眾提供更好的服務(wù)，就需要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，獲取醫(yī)療基金的支持，加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，提升醫(yī)保部門的服務(wù)水平。最后，這有利于基金的安全使用。當(dāng)前，部分醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化的目標(biāo)，不重視醫(yī)保消費(fèi)，缺乏深入透徹的研究。在此背景下，出現(xiàn)價(jià)格虛高、小病大養(yǎng)、購(gòu)買保健品等不合法的現(xiàn)象。加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，可以在一定程度遏制不合法現(xiàn)象，約束各主體行為，有利于基金的安全使用。

三、加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的途徑

（一）規(guī)范基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基礎(chǔ)工作

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基礎(chǔ)工作是確保社會(huì)保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度和保險(xiǎn)政策法規(guī)的貫徹落實(shí)，能夠全面監(jiān)督社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的各個(gè)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)任務(wù)，建立一個(gè)管理科學(xué)、運(yùn)行規(guī)范、考核嚴(yán)格的系統(tǒng)，有助于確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的完整性。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范地開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，具體可以從兩方面著手。第一，要制定醫(yī)?；颊呔驮\規(guī)定、醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定、住院患者管理方法等一系列規(guī)章制度，讓分步開(kāi)展門診慢性病年審?fù)顺鰵v史舞臺(tái)。第二，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基礎(chǔ)工作中，要將細(xì)化服務(wù)協(xié)議內(nèi)容作為基礎(chǔ)，清楚協(xié)議機(jī)制的本質(zhì)，征求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，保障協(xié)議的科學(xué)性、公平性。要本著可操作、可依托的原則，針對(duì)不同單位的級(jí)別、性質(zhì)、服務(wù)對(duì)象制訂不同的協(xié)議，約定的內(nèi)容要全面、明確、具體，一一列明違約責(zé)任，當(dāng)出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)能有文可依。

（二）完善結(jié)算方法

基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式在基金支出調(diào)控機(jī)制中占據(jù)重要地位，它是醫(yī)?；鸸芾淼囊徊糠?。優(yōu)化定額結(jié)算方式，探索科學(xué)合理的綜合結(jié)算方式是控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的必然選擇。當(dāng)前一些醫(yī)療保障局實(shí)行的基金結(jié)算方式是以總額控制為主，以彈性結(jié)算為輔，人頭、項(xiàng)目結(jié)算占據(jù)很大的比重。雖然在建設(shè)初期，這種收費(fèi)方式能為參保人員節(jié)省大量的醫(yī)保基金，但隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，其已經(jīng)不能有效滿足醫(yī)保體系建設(shè)的需求。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度有總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、預(yù)付制三種。針對(duì)上述現(xiàn)象，完善合理結(jié)算的方式是必要的，可采取以質(zhì)量掛鉤、總量控制、定額管理為主，病種審核與項(xiàng)目相結(jié)合的結(jié)算方式，遵循收支平衡、定支的原則，確定統(tǒng)籌基金支出總量。要根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別和級(jí)別確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)量，推測(cè)出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制指標(biāo)，提升預(yù)付費(fèi)和按病種付費(fèi)的比例，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，加大監(jiān)管的力度。

醫(yī)保部門還可實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，這能簡(jiǎn)化結(jié)算的流程，提升結(jié)算的效率。當(dāng)前是信息化的時(shí)代，藥店、醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬幕ヂ?lián)網(wǎng)結(jié)算，這種結(jié)算方式能擠占不法分子實(shí)施違規(guī)行為的時(shí)間和空間，增加違規(guī)的成本，從而保障醫(yī)?；鸬陌踩?。另外，還能有效規(guī)避以往異地就醫(yī)出現(xiàn)的結(jié)算不及時(shí)、人工錄入錯(cuò)誤等問(wèn)題。醫(yī)保部門應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)結(jié)算，保障基金的安全。

（三）建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)

醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行原理是將信息平臺(tái)中采集到的信息，如門診大病、住院結(jié)算等明細(xì)輸入單一的信息處理平臺(tái)中，這能篩查設(shè)計(jì)的監(jiān)控規(guī)則，能自動(dòng)提示違反規(guī)則的異常數(shù)據(jù)，會(huì)申請(qǐng)人工監(jiān)管和復(fù)核。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)是檢查醫(yī)?；鸬男鹿ぞ?。在原有的檢查機(jī)制中，檢查線索往往來(lái)自群眾的舉報(bào)、投訴，具有很強(qiáng)的偶然性和目的性，難以發(fā)現(xiàn)單人違規(guī)現(xiàn)象。運(yùn)用監(jiān)控系統(tǒng)，監(jiān)管人員的工作模式會(huì)發(fā)生很大的變化，能夠?qū)崿F(xiàn)事中、事后的有效監(jiān)管。

同時(shí)，要做好基金的預(yù)警工作，建立預(yù)警機(jī)制，這是加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的有效手段?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)是統(tǒng)籌基金累計(jì)。當(dāng)前，醫(yī)保部門較依賴周期性的人工核算，在實(shí)時(shí)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)監(jiān)控上存在不足。信息平臺(tái)要拓展原有的功能，做好基金風(fēng)險(xiǎn)、自動(dòng)核算余額等工作。在動(dòng)態(tài)監(jiān)控上，要完善藥品條形碼上傳體系，讓全市醫(yī)保定點(diǎn)單位的藥品能夠通過(guò)條碼識(shí)別，從而掌握藥品的生產(chǎn)批號(hào)、名稱等信息，防止藥品串換和虛假藥品頂替等不良現(xiàn)象。另外，要構(gòu)建指紋識(shí)別系統(tǒng)，引導(dǎo)患者在定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)進(jìn)行指紋登記，從而有效識(shí)別患者的身份，防止出現(xiàn)冒名頂替騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象。

（四）完善相關(guān)的規(guī)章制度

首先，要完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律制度。對(duì)于如何規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)法治化，立法部門要聽(tīng)取不同群體的聲音，可參考定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人員、參保單位的意見(jiàn)，也可借鑒國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)模式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度進(jìn)行完善，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范，為醫(yī)?；鸬挠行н\(yùn)用提供有力的法律支撐。

其次，要完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)用的法律制度。開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的前提是有完善的基金監(jiān)管法律法規(guī)。當(dāng)前是法治化的社會(huì)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管不僅是對(duì)監(jiān)管者進(jìn)行監(jiān)管，還要對(duì)被監(jiān)管者進(jìn)行監(jiān)管，涉及的對(duì)象眾多，如參保單位、行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)，參保人員等。

根據(jù)這一點(diǎn)，在制定基金監(jiān)管法律時(shí)，其內(nèi)容應(yīng)該包括兩個(gè)方面。一方面是明確監(jiān)管者的法律職責(zé)，監(jiān)管者有制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行職責(zé)、運(yùn)行基金等的權(quán)利和義務(wù)，但履行的流程、責(zé)任要符合法律的規(guī)定。另一方面，要明確被監(jiān)管者的法律職責(zé)，被監(jiān)管者包括參保人員、參保單位、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的被支付方，也是醫(yī)療服務(wù)的提供方，這兩個(gè)場(chǎng)所是醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)監(jiān)管的對(duì)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定清晰的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)范圍，要細(xì)化醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保法律政策的可操作性、準(zhǔn)確性、完整性。

在認(rèn)定準(zhǔn)入過(guò)程中要遵循“四公開(kāi)”準(zhǔn)則。第一，要公開(kāi)申請(qǐng)定點(diǎn)藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定條件，包括服務(wù)內(nèi)容、行業(yè)執(zhí)照、服務(wù)范圍等。第二，要公開(kāi)申請(qǐng)定點(diǎn)藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的材料，一旦公開(kāi)后，不能隨意更改。第三，要完善定點(diǎn)藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定程序，堅(jiān)持公正、公開(kāi)、公平的原則，合理行使自身的權(quán)利。第四，要做好定點(diǎn)藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出工作，對(duì)不符合資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要依法取締，對(duì)違規(guī)行為要依法處罰。

（五）豐富監(jiān)管方式

我國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)起步較晚，發(fā)展緩慢，這導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域出現(xiàn)了許多問(wèn)題，如騙保、重復(fù)參保等。醫(yī)?；鹪谶\(yùn)行時(shí)出現(xiàn)許多風(fēng)險(xiǎn)，這說(shuō)明加強(qiáng)醫(yī)保法制建設(shè)很有必要。

首先，業(yè)內(nèi)相關(guān)的保險(xiǎn)法律制度要不斷完善。要盡快出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)的框架和原則，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的行為。地方也應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的醫(yī)保政策，以規(guī)范、統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行、結(jié)算、管理制度，為基金監(jiān)管提供強(qiáng)有力的支撐。

其次，要加強(qiáng)與物價(jià)、公安、衛(wèi)生等部門的合作，形成有效的監(jiān)管合力。對(duì)于醫(yī)療保障局來(lái)說(shuō)，衛(wèi)生部門、物價(jià)部門、公安部門會(huì)對(duì)其產(chǎn)生重要的影響。物價(jià)部門負(fù)責(zé)調(diào)整、審定服務(wù)價(jià)格與商品價(jià)格，防止出現(xiàn)價(jià)格暴力、違法收費(fèi)、價(jià)格欺詐等現(xiàn)象；公安部門具有很強(qiáng)的監(jiān)管能力、偵查力。因此，醫(yī)保監(jiān)管部門要加強(qiáng)與這些部門的橫向聯(lián)系，拓寬與其合作的監(jiān)管道路。

再次，要成立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，增強(qiáng)參保人員的參與意識(shí)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的受益者有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、勞動(dòng)者，范圍較廣，成立醫(yī)保協(xié)會(huì)能擴(kuò)大社會(huì)影響力，壯大醫(yī)保基金的監(jiān)管隊(duì)伍，提升醫(yī)?；疬\(yùn)行的信心。

最后，要建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的黑、灰名單。黑名單上記錄有違規(guī)的從業(yè)人員、參保人員，對(duì)于這類人群，要停用其醫(yī)保，取消其醫(yī)保準(zhǔn)入資格。對(duì)于違規(guī)情況較嚴(yán)重的人員和單位，要加入灰名單，加大抽查和監(jiān)管的力度。

（六）適當(dāng)提高統(tǒng)籌層次，設(shè)立單獨(dú)管理機(jī)構(gòu)

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?；鹬饕獙?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各醫(yī)?；鹬黧w單位單獨(dú)管理。醫(yī)?；鹪谖覈?guó)起步較晚，對(duì)應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)不健全，相關(guān)文件指出社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)工作需要，經(jīng)保險(xiǎn)行政部門機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，在本地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和網(wǎng)點(diǎn)。但是文件里沒(méi)有清楚闡述如何以統(tǒng)一的法律框架對(duì)各個(gè)部門進(jìn)行明確的權(quán)責(zé)分工，各級(jí)部門在開(kāi)展工作時(shí)缺乏約束，實(shí)際操作協(xié)調(diào)性不強(qiáng)。同時(shí)醫(yī)?；鹕形椽?dú)立于社會(huì)保險(xiǎn)體系，對(duì)應(yīng)的行政管理級(jí)別較低，不利于國(guó)家對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)管，更不利于醫(yī)?；鸬膶I(yè)化發(fā)展，因此設(shè)立單獨(dú)的管理機(jī)構(gòu)是非常有必要的。

為提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，一方面，建議實(shí)行醫(yī)?；鸬氖∈屑?jí)統(tǒng)籌制度，解決基金分割、無(wú)法調(diào)劑的問(wèn)題。在各縣級(jí)單位征繳完當(dāng)期的醫(yī)保后，按照法律規(guī)定留存一定數(shù)量，其余的均上繳到省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位，并且設(shè)立單獨(dú)的賬戶進(jìn)行管理，由省級(jí)單位統(tǒng)一對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行協(xié)調(diào)分配。另一方面，醫(yī)保基金機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職能由機(jī)構(gòu)定位決定。我國(guó)的醫(yī)保制度制定較晚，對(duì)應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置也不健全，建立有序高效的監(jiān)管機(jī)構(gòu)有利于保障醫(yī)保制度的穩(wěn)健發(fā)展。目前來(lái)說(shuō)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦單位都是人力資源和社會(huì)保障部門的下屬事業(yè)單位，但從各地命名上可以看出，很多地區(qū)的醫(yī)?；疬€是隸屬于社會(huì)保險(xiǎn)組織。綜合考慮醫(yī)?；疬@些年的發(fā)展趨勢(shì)，為了助推醫(yī)?；鸬膶I(yè)化發(fā)展，應(yīng)該提升其在社會(huì)保險(xiǎn)中的地位。提高行政級(jí)別，成立獨(dú)立管理機(jī)構(gòu)，以更好地促進(jìn)國(guó)家對(duì)其的監(jiān)管，應(yīng)為醫(yī)保事業(yè)提供更多的資源，從而還之于民。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的重要職能是全面分析各類資金的輸出，正確運(yùn)用每一項(xiàng)資金，以群眾的健康為目標(biāo)，保障我國(guó)的民生事業(yè)，同時(shí)也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到建立基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的工作，需要調(diào)動(dòng)各方力量，協(xié)調(diào)各個(gè)組織。在實(shí)際操作中，醫(yī)?；鸨O(jiān)管單位要積極與其他監(jiān)管主體建立完善的合作關(guān)系，聯(lián)合協(xié)作，在社會(huì)上建立一個(gè)覆蓋廣、精細(xì)化、效率高的醫(yī)保監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。在此基礎(chǔ)上，充分解讀政策及完善單位規(guī)范，最大限度地規(guī)避醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，我國(guó)正嚴(yán)厲打擊騙取、欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)基金等行為，保障這項(xiàng)活動(dòng)的常態(tài)化開(kāi)展。加強(qiáng)基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管可從規(guī)范基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的基礎(chǔ)工作、完善結(jié)算方法、建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)、完善相關(guān)的規(guī)章制度以及豐富監(jiān)管方式入手，彌補(bǔ)當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的不足，提升醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管質(zhì)量，促進(jìn)我國(guó)民生事業(yè)的發(fā)展。