現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院的財務(wù)管理探討

李昕

（沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院，遼寧沈陽 110101）

當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算方式呈現(xiàn)多元化特點，醫(yī)院的發(fā)展空間得到了進(jìn)一步拓展，但在多角度影響到醫(yī)院財務(wù)管理工作的開展，可能存在超出總控金額扣款情況，相伴而來的是醫(yī)院財務(wù)管理難度的大幅提升。而在當(dāng)前醫(yī)療保險制度逐漸趨于完善的背景下，積極推動財務(wù)管理升級，完善配套制度體系，有助于醫(yī)院更好地規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)管理工作更好地發(fā)揮效用，助力醫(yī)院良性競爭和發(fā)展。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式

就現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式來看，主要包含以下幾點內(nèi)容。

（一）醫(yī)療服務(wù)項目為結(jié)算依據(jù)

醫(yī)院在日常提供診療服務(wù)時，多是將醫(yī)療服務(wù)項目作為醫(yī)保結(jié)算的參考依據(jù)，這就需要醫(yī)保管理部門遵循相關(guān)規(guī)定和要求，將醫(yī)院服務(wù)費用作為依據(jù)，遵循先治療后結(jié)算的原則。此種醫(yī)保結(jié)算方式對于廣大人民群眾而言較為便捷，應(yīng)用范圍較廣。

（二）患者數(shù)量為醫(yī)保結(jié)算依據(jù)

對于此類醫(yī)保結(jié)算方式，主要是結(jié)合行業(yè)平均收費標(biāo)準(zhǔn)和區(qū)域的經(jīng)濟收入水平測算門診人均費用或補償標(biāo)準(zhǔn)，最后醫(yī)保管理機構(gòu)定點醫(yī)院按照實際服務(wù)人數(shù)計算患者支付的醫(yī)療費用。此種方式屬于預(yù)付制，如果患者數(shù)量增加，那么醫(yī)院的收入水平也將隨之增加。

（三）依據(jù)醫(yī)療服務(wù)單元結(jié)算

此種醫(yī)保結(jié)算方式要求測算每次醫(yī)院門診患者人均費用、住院費用，有固定支付標(biāo)準(zhǔn)，與病人每日或是每次治療費用并無關(guān)聯(lián)。所以，具體結(jié)算中要求醫(yī)保機構(gòu)提前確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，然后結(jié)算醫(yī)保費用。

（四）單病種結(jié)算

單病種結(jié)算方式是遵循疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將常見住院治療疾病細(xì)化，按照病情嚴(yán)重程度制定包干價格。對于患者而言，治療中花費成本高低，均是按照疾病包干價格標(biāo)準(zhǔn)一次性支付醫(yī)療費用給醫(yī)院。

（五）總額預(yù)算制

遵循歷史數(shù)據(jù)，充分調(diào)查不同區(qū)域的醫(yī)?；鹗罩嶋H概況，同定點醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)協(xié)商溝通，得到醫(yī)院年度醫(yī)療費用總額預(yù)算。無論醫(yī)院實際醫(yī)療費用支出多少，最高限額均是按照這一提前制定的預(yù)算為主。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

（一）有助于豐富醫(yī)保增收節(jié)支內(nèi)涵

在以往的醫(yī)院運營中，醫(yī)院的服務(wù)成本具體包含醫(yī)藥收入、政府補助等，醫(yī)務(wù)人員的薪酬、耗材和藥品等成本均屬于這一范疇。在政府財政撥款和醫(yī)保制度的支持下，有助于增強醫(yī)院的公益性特點，有助于醫(yī)院為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、可靠的醫(yī)療服務(wù)，同時也可以通過醫(yī)保間接獲取部分資金。新醫(yī)改政策實施以來，各級政府不斷加大醫(yī)院扶持力度。新醫(yī)保結(jié)算模式也在隨之涌現(xiàn)和被應(yīng)用，一定程度上促使政府專項補助總額增加。醫(yī)院總收入中，醫(yī)保收入占比逐步增加，因此需要積極調(diào)整醫(yī)保結(jié)算方式，但這種情況不可避免地影響到醫(yī)院財務(wù)管理工作。對此，全國各地的醫(yī)院紛紛同醫(yī)保中心合作，以期在為患者提供便捷服務(wù)的同時提升醫(yī)院收入水平。如廈門市醫(yī)院通過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心合作，采用醫(yī)保中心費用控制方式，力求通過獲取醫(yī)?；鹂刂漆t(yī)院運營成本，實現(xiàn)資源優(yōu)勢整合，實現(xiàn)互惠互利的目標(biāo)。

（二）有效控制醫(yī)院內(nèi)部成本

醫(yī)保結(jié)算方式改革深化的本質(zhì)目標(biāo)是控制醫(yī)院的服務(wù)成本，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升，這對提升醫(yī)院管理水平、改善醫(yī)院整體服務(wù)和品牌形象大有裨益。更為關(guān)鍵的是，此種方式可以平衡醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和患者各方主體的利益，實現(xiàn)共贏。基于總額預(yù)付結(jié)算方式，醫(yī)療費用控制效果最佳。通常情況下，醫(yī)院的總額預(yù)算管理主要包含一般費用預(yù)算、特殊費用，因此應(yīng)該綜合考慮二者調(diào)節(jié)系數(shù)。另外，如果醫(yī)院實際費用超出了提前制定的總量額度，則需要醫(yī)院自行承擔(dān)這部分成本。反之，由醫(yī)保機構(gòu)撥付，但要以具體服務(wù)中產(chǎn)生的成本作為依據(jù)。由此看來，醫(yī)院大力實行總額預(yù)算管理模式，有助于規(guī)避傳統(tǒng)財務(wù)管理模式的不足，高效計算醫(yī)院各項成本開支，在優(yōu)化資源配置的同時，有效控制醫(yī)院內(nèi)部成本支出，對于維護醫(yī)院財務(wù)收支平衡意義深遠(yuǎn)。另外，對比依據(jù)人頭和病種兩種付費模式發(fā)現(xiàn)，依據(jù)病種付費的模式更加安全可靠，對醫(yī)保結(jié)算方式創(chuàng)新發(fā)展具有重要作用。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算背景下醫(yī)院財務(wù)管理的弊病

結(jié)合目前實行的醫(yī)保結(jié)算方式來看，其對醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生的影響較為深遠(yuǎn)，不利于醫(yī)院內(nèi)部成本的有效管控。因此，需要多角度看待目前醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題并深入分析，為后續(xù)問題的改進(jìn)提供支持與參考。

（一）醫(yī)保結(jié)算款滯后

參保人員依法享受醫(yī)療保險制度帶來的優(yōu)惠服務(wù)，即使用醫(yī)?？ㄖЦ吨委熧M用，只需要支付剩余個人需要支付的資金，其他費用則是在醫(yī)療服務(wù)后由醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算。通常情況下，醫(yī)保機構(gòu)在接收到費用申報后，應(yīng)該在規(guī)定時間內(nèi)審核申報資金，但是由于工作量較大，不可避免地會出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算滯后的問題。目前醫(yī)?？偸杖胫械尼t(yī)保收入占比持續(xù)升高，醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)之間需要結(jié)算的費用總額越來越大。這種情況下，受限于醫(yī)保結(jié)算款滯后問題，會導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)對賬工作難度大大增加，醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)率大幅度下降，甚至可能會干擾到醫(yī)院正常的醫(yī)療物資采購和薪酬發(fā)放，為醫(yī)院運營管理埋下隱患。

（二）醫(yī)保資金預(yù)算管理不規(guī)范

結(jié)合目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院預(yù)算編制情況來看，大部分醫(yī)院對醫(yī)保資金預(yù)算管理缺乏足夠重視，即便有所開展，但由于缺少完善的制度支持，導(dǎo)致此項工作并不規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，可能為醫(yī)院財務(wù)管理工作埋下隱患。這會造成后期醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)對賬時，各項款項模糊不清，無論是金額還是時間都存在偏差，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營出現(xiàn)不同程度的經(jīng)濟損失。醫(yī)保機構(gòu)為了控制醫(yī)療費用的過快增長，會基于控制總額的方式預(yù)估醫(yī)院一年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)額，但由于預(yù)算精度偏低，會經(jīng)常出現(xiàn)總額超標(biāo)的問題，而這一點不僅會為醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失，還會影響到醫(yī)院正常資金的流動，對各項戰(zhàn)略部署落實產(chǎn)生不良影響。

（三）財務(wù)人員的醫(yī)保結(jié)算認(rèn)知存在偏頗

在日常工作中，醫(yī)院財務(wù)管理人員由于缺少系統(tǒng)化的培訓(xùn)，對醫(yī)保結(jié)算缺乏足夠的認(rèn)知和理解，仍然沿用傳統(tǒng)的財務(wù)管理理念處理醫(yī)保結(jié)算費用。此種情況會導(dǎo)致工作停留在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸納和整理方面，而缺少對數(shù)據(jù)的深度分析和探究，自然也無法將醫(yī)保結(jié)算制度、方法和財務(wù)管理工作融合落實。此類問題較為普遍，很多財務(wù)人員缺少學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的機會，控制醫(yī)保費用的積極性不強，不利于財務(wù)監(jiān)管控制。另外，醫(yī)院的財務(wù)部門和醫(yī)保管理部門相互獨立，彼此聯(lián)系不夠緊密，缺少部門交流與協(xié)作機制，這就導(dǎo)致各部門之間的信息不對稱，影響到醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的有效性。

（四）醫(yī)保財務(wù)管理模式創(chuàng)新度不足

盡管現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算方式更符合醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院和參保人員的利益需求，但國家并未結(jié)合實際發(fā)展需求針對性地制定醫(yī)保會計核算標(biāo)準(zhǔn)，所以醫(yī)院缺少相關(guān)的參考依據(jù)，只能依據(jù)自身經(jīng)驗設(shè)置醫(yī)療收支會計科目和賬戶，但很少涉及制度性會計核算內(nèi)容。而且很多醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)分析過多關(guān)注醫(yī)保收入、自費收入和收入預(yù)算執(zhí)行情況，很少關(guān)注造成醫(yī)保收入變化的因素和各類支出是否合理等內(nèi)容，極大地影響到醫(yī)院財務(wù)管理工作成效。

四、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下的醫(yī)院財務(wù)管理方式創(chuàng)新措施

（一）成本核算規(guī)范化，提升財務(wù)管理水平

基于現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式，部分醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算遵循總額預(yù)算值，前一年度結(jié)算費用不可避免地影響到下一年的預(yù)算總額制定，其作為醫(yī)院年初預(yù)算制定的主要依據(jù)，應(yīng)該高度重視決算指標(biāo)基礎(chǔ)，提升財務(wù)管理水平。需要注意的是，醫(yī)院門診人數(shù)和發(fā)生次均費用直接影響醫(yī)院門診績效。所以在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全基礎(chǔ)上，需要增強醫(yī)院費用支出的合理性，節(jié)約醫(yī)保開支，確保將成本控制在合理范圍內(nèi)。此外，總額預(yù)算制度需要堅持政府導(dǎo)向，在政府主導(dǎo)下，和醫(yī)保機構(gòu)交流，建立合作關(guān)系，協(xié)商溝通后推動醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞲倪M(jìn)優(yōu)化。醫(yī)院應(yīng)積極轉(zhuǎn)變理念，推動醫(yī)保結(jié)算方式創(chuàng)新變革，并引導(dǎo)各級政府部門積極參與其中，選擇成本定價法改進(jìn)目前醫(yī)院財務(wù)管理工作的不足，在確保醫(yī)院運營效益的同時，保證藥品價格穩(wěn)定。

（二）構(gòu)建完善的風(fēng)險規(guī)避機制，有效控制財務(wù)風(fēng)險

醫(yī)保基金在醫(yī)院總收入中的占比不斷增加，因此需要加強醫(yī)院財務(wù)管理人員與醫(yī)保工作人員的溝通交流，建立良好的協(xié)作關(guān)系，各環(huán)節(jié)緊密銜接，及時結(jié)算醫(yī)保費用，為后續(xù)的醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)、資金快速回籠提供保障。另外，醫(yī)院財務(wù)人員應(yīng)該強化自身職能，加強對醫(yī)院經(jīng)營活動的監(jiān)管控制，為后續(xù)的預(yù)算編制提供可靠數(shù)據(jù)依據(jù)。如為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，將過程中使用的藥品和器械納入預(yù)算管理中，可以有效改善存貨積壓和庫存流動性不強的狀況。醫(yī)院資金充足情況下，可逐漸減少醫(yī)院存貨保管費用，這樣不僅能降低可能出現(xiàn)醫(yī)院拒付和壞賬問題的概率，還可以將醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險降到最低。

（三）加大醫(yī)保管理力度，組織醫(yī)保內(nèi)容專業(yè)培訓(xùn)

為了有效降低醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)該積極建立完善的醫(yī)保管理機制，促使醫(yī)保管理工作有章可循，逐漸向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。例如，設(shè)立醫(yī)保管理崗位，提高醫(yī)?；颊呤召M透明度，積極開展公開公示工作，同步落實醫(yī)保支付方式聽證制度。還可以加大資金支持力度，建立網(wǎng)絡(luò)平臺，為患者提供醫(yī)保費用查詢服務(wù)。其次，積極組織財務(wù)人員參加醫(yī)保內(nèi)容專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)保政策內(nèi)容，增強責(zé)任意識，使其具備更高水平的職業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。在后續(xù)醫(yī)保政策執(zhí)行過程中，同步加強財務(wù)收支和成本控制，讓財務(wù)人員自覺監(jiān)督和抵制不法行為，只有這樣才能更好地將財務(wù)風(fēng)險遏制在可控范圍內(nèi)。

（四）建立費用審核制度，引入大數(shù)據(jù)技術(shù)

在醫(yī)院財務(wù)管理工作中，要求財務(wù)管理人員正確看待現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算方式特性和風(fēng)險，積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過收集和分析海量數(shù)據(jù)，制定切實可行的價格體系。后續(xù)工作中要不斷修正和完善體系，嘗試采用價格手段緩解醫(yī)療供需矛盾。更為關(guān)鍵的是，為了規(guī)避出現(xiàn)過度醫(yī)療情況，應(yīng)加強對醫(yī)患雙方的監(jiān)管和制約，加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)操守，同時建立嚴(yán)謹(jǐn)、合理的費用審核制度，用于監(jiān)管不規(guī)范行為。

對于參保人員而言，其主要需求是醫(yī)療費用分擔(dān)，通過分擔(dān)費用的利益機制，有效減少患者承擔(dān)的醫(yī)療成本開支。所以，要積極引入計算機技術(shù)分析和審核數(shù)據(jù)，有效提升工作效率，減少人為主觀意識帶來的干擾，提升醫(yī)院財務(wù)管理水平。

如果實際工作中出現(xiàn)違規(guī)操作的行為，可能導(dǎo)致醫(yī)保機構(gòu)停止費用結(jié)算，進(jìn)而為醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟損失。這就需要醫(yī)院增強競爭意識，加強內(nèi)部管理，通過績效考核方式增強醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不斷提升其業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)，全方位提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

五、結(jié)語

在現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式背景下，醫(yī)院的財務(wù)管理工作難度大大增加，由于工作環(huán)境發(fā)生變化，不可避免地出現(xiàn)了多層次的風(fēng)險隱患，如果風(fēng)險未得到及時有效的防控，將會威脅到醫(yī)院的整體經(jīng)濟效益，甚至導(dǎo)致醫(yī)院在激烈競爭中喪失優(yōu)勢，進(jìn)而被淘汰。因此，需要迎合發(fā)展趨勢積極調(diào)整并轉(zhuǎn)變醫(yī)院的財務(wù)管理方式，實行精細(xì)化財務(wù)管理模式，并借助現(xiàn)代化信息技術(shù)分析現(xiàn)有的工作漏洞，規(guī)范財務(wù)流程，借此獲取精準(zhǔn)可靠的財務(wù)數(shù)據(jù)，提升醫(yī)院財務(wù)管理水平。