DRG 應(yīng)用下的醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)研究

鄭揚(yáng)

（青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院，山東青島 266400）

一、引言

DRG 在醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)方面的應(yīng)用能影響醫(yī)院內(nèi)部管控能力與綜合效益。各部門管理層應(yīng)對其提高重視，并把工作重心放在實(shí)踐中，充分考慮影響內(nèi)控費(fèi)用及績效管理的因素，有針對性地提出解決方案與管控措施，從根本上消除隱患及風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)各項(xiàng)工作持續(xù)開展。同時(shí)推動(dòng)各部門積極交流與協(xié)作，在日常管理中有效處理常規(guī)問題，在提升內(nèi)控質(zhì)量的同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，進(jìn)而推動(dòng)我國醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。

二、DRG 在醫(yī)院內(nèi)部績效管理中的作用

（一）明確內(nèi)部管理目標(biāo)

績效管理是從多個(gè)角度分析組織結(jié)構(gòu)、行為、產(chǎn)出結(jié)果等，主要目的是保證各類資源的均衡分配，提高資源利用率。本著公平、可及的醫(yī)療服務(wù)原則，提高患者滿意度，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系。應(yīng)用國際通行第三方支付定價(jià)體系會(huì)對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、生產(chǎn)效率、資源配置等產(chǎn)生巨大影響，并在內(nèi)部管控制度制定與實(shí)施方面明確醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，發(fā)揮較強(qiáng)的導(dǎo)向作用。再加上DRG 的應(yīng)用，既能為醫(yī)院引入新的臨床管理路徑，又能有更多參與形式，對醫(yī)院三方博弈的社會(huì)治理效能提升產(chǎn)生積極作用。

比如病歷分類管理，以標(biāo)準(zhǔn)化要求管控，在醫(yī)療成本、費(fèi)用水平方面降低投資成本，增強(qiáng)醫(yī)院競爭能力，使DRG 逐漸成為醫(yī)院績效評價(jià)的主要工具之一，增強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)能力，提高質(zhì)量與水平。某公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配體系特別關(guān)注各科室的業(yè)務(wù)工作量與經(jīng)濟(jì)效益，在醫(yī)療技術(shù)水平考核方面，項(xiàng)目內(nèi)容復(fù)雜、考核難度較大，因此有必要加大績效管控力度，建立完善的評價(jià)體系，管控與分析各科室的業(yè)績指標(biāo)，規(guī)避常規(guī)問題。同時(shí)，患者診療過程的滿意度也會(huì)成為醫(yī)生績效考核評價(jià)體系中的核心因素之一，包括患者住院日、病理診斷符合率、危重癥搶救成功率等指標(biāo)，以花費(fèi)低、成本低、消耗低為目標(biāo)，保證整體實(shí)施效果良好。

（二）衡量管理指標(biāo)

先考慮診斷相關(guān)分組體系在不同病歷中的應(yīng)用及成效，以管理標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分患者患病相似度。醫(yī)院病例組合指數(shù)值、患者治療疾病種類、醫(yī)療物資消耗量等是醫(yī)院績效管理衡量的重要指標(biāo)?；颊咧委熯^程中，病歷指數(shù)、組合指數(shù)逐漸偏高，可通過有效應(yīng)用DRG，通過直接使用權(quán)重準(zhǔn)確計(jì)算各科室績效工資，提供參考依據(jù)，保證整體質(zhì)量與成效，提升醫(yī)院服務(wù)水平與效率，并在醫(yī)療服務(wù)績效評判標(biāo)準(zhǔn)方面注意安全性、凝聚力，重點(diǎn)分析病例組合指數(shù)整體變化對醫(yī)院治療能力的影響，降低投資成本，優(yōu)化質(zhì)量效果，保證服務(wù)良好。

三、應(yīng)用DRG 對醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)的積極影響

DRG 會(huì)根據(jù)不同病例的復(fù)雜程度及醫(yī)院工資水平、當(dāng)?shù)叵M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等多項(xiàng)指數(shù)進(jìn)行詳細(xì)分析，加大醫(yī)療保險(xiǎn)控制力度。在同一病例成本管控中，要詳細(xì)分析、準(zhǔn)確記錄各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，為管理模式創(chuàng)新、內(nèi)部控費(fèi)工作開展提供重要的參考依據(jù)。外部環(huán)境逐漸變化，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面應(yīng)加大改革力度，在降低住院費(fèi)用的同時(shí)縮短住院時(shí)間，注重醫(yī)院治療過程中內(nèi)控費(fèi)用管理的規(guī)范性，保證費(fèi)用收取更加合理，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在醫(yī)生診療過程中，要對不同病歷、住院費(fèi)用、實(shí)踐成本等做好登記，這是醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績考核的主要指標(biāo)之一，能提升醫(yī)生服務(wù)水平，強(qiáng)化醫(yī)生責(zé)任意識(shí)，便于審核及發(fā)放不同醫(yī)生的工資，為我國醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。

此外，醫(yī)院管理的關(guān)鍵是嚴(yán)格管控醫(yī)務(wù)人員行為，要在監(jiān)督工作開展階段調(diào)整并逐漸降低投資成本，減少醫(yī)院運(yùn)行成本，保證內(nèi)控費(fèi)用管理的科學(xué)性與合理性。診斷相關(guān)分組，在醫(yī)院收費(fèi)分配方面嚴(yán)格考核，引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化制度與方案，奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，對比分析病例分類處理過程與醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺(tái)所記錄的內(nèi)容，詳細(xì)掌握每位患者的就醫(yī)需求，為患者提供針對性的就醫(yī)服務(wù)，維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而得到更多患者的認(rèn)可，提升患者滿意度。

四、DRG 在醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)中應(yīng)用面臨的新挑戰(zhàn)

（一）應(yīng)用范疇局限

DRG 分組質(zhì)量與后期使用效果受數(shù)據(jù)采集的影響，如果數(shù)據(jù)缺乏完整性、準(zhǔn)確性，就會(huì)影響DRG 應(yīng)用成效，并對后續(xù)工作開展造成阻礙，尤其是在病種重度測評方面，會(huì)增加績效考核指標(biāo)，因?yàn)榉纸M區(qū)域有一定的差異，所以無法精準(zhǔn)分析及利用各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)，進(jìn)而加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)包括服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)、項(xiàng)目成本管控等方面的風(fēng)險(xiǎn)。而績效評價(jià)只是根據(jù)醫(yī)院各科室現(xiàn)有的床位及患者診斷情況開展，無法反映DRG 自身具有的價(jià)值與特點(diǎn)。如果應(yīng)用分組器，則對醫(yī)院診療信息系統(tǒng)有更高的要求，但存在病案內(nèi)容不完整、各科室間的配合度低、內(nèi)部成本增高、綜合效益較差等問題，無法滿足醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)的要求。

（二）評價(jià)結(jié)果缺乏可靠性

在應(yīng)用DRG 的過程中，核心工作包括費(fèi)用控制與績效評價(jià)，要加大對DRG 的應(yīng)用力度，詳細(xì)分析醫(yī)院成本管理的重難點(diǎn)，分析醫(yī)療項(xiàng)目成本核算要點(diǎn)，在形式及項(xiàng)目歸集方法方面大力創(chuàng)新。但成本核算對疾病種類有具體要求，依據(jù)核算對象、分配成本及各項(xiàng)費(fèi)用的準(zhǔn)確計(jì)算，掌握各類疾病的治療費(fèi)用，具有較好的管控成效。部分醫(yī)院管理能力有待提升，在分類疾病種類的過程中，管控成本核算對象不明確，影響了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理成效與水平。各部門的協(xié)作能力有待提升，所產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)與實(shí)際情況不符，缺乏技術(shù)性團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療服務(wù)及內(nèi)部績效評價(jià)水平無法顯著提升，整體評價(jià)結(jié)果與實(shí)際不符，內(nèi)部績效考核節(jié)點(diǎn)采取的方法與實(shí)際要求有明顯差異，無法保證評價(jià)體系科學(xué)、合理。

五、DRG 應(yīng)用下的醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)措施

（一）創(chuàng)新DRG 應(yīng)用形式，以符合醫(yī)院績效管理及各項(xiàng)要求

DRG 在醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)方面應(yīng)用的成效較突出，主要是針對醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展實(shí)際狀況，加大管理模式創(chuàng)新力度，在實(shí)踐階段能全面分析各影響因素，保證實(shí)踐階段有較突出的成效，符合醫(yī)院發(fā)展需求。再加上各科室工作內(nèi)容與職責(zé)不同，服務(wù)階段產(chǎn)生的費(fèi)用也會(huì)有明顯的差異，通過應(yīng)用DRG 能有效降低投資成本與患者的費(fèi)用。還需要注重各項(xiàng)費(fèi)用的收取，整個(gè)管理過程應(yīng)有詳細(xì)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)指標(biāo)。醫(yī)院在DRG 應(yīng)用形式上加大創(chuàng)新力度，既可以動(dòng)態(tài)監(jiān)管醫(yī)院各階段的發(fā)展?fàn)顩r，又符合醫(yī)院績效管理要求，綜合成效更理想，醫(yī)院綜合能力能得到顯著提升。

比如某三級(jí)綜合醫(yī)院在績效管理方面加大DRG 應(yīng)用力度，根據(jù)某科室出院病例進(jìn)行DRG 分組。

先考慮該科室工作權(quán)重，主要出院診斷項(xiàng)目如下。肝血管瘤：出院次診斷子宮術(shù)后，手術(shù)名稱C7引導(dǎo)下肝病損射頻消融術(shù)，住院13天，患者52歲，住院總費(fèi)用22955.01元；肝惡性腫瘤：出院次診斷乙型肝炎肝硬化，手術(shù)名稱C7引導(dǎo)下肝病損射頻消融術(shù)，住院13天，患者53歲，住院總費(fèi)用25148.80元；肝惡性腫瘤：出院次診斷慢性乙型病毒性肝炎，手術(shù)名稱C7引導(dǎo)下肝病損射頻消融術(shù)，住院16天，患者65歲，住院總費(fèi)用39711.97元；肝血管瘤：出院次診斷單純性腎囊腫，手術(shù)名稱C7引導(dǎo)下肝病損射頻消融術(shù)，住院18天，患者63歲，住院總費(fèi)用25099.52元；肝血管瘤：出院次診斷肝術(shù)后，手術(shù)名稱C7引導(dǎo)下肝病損射頻消融術(shù)，住院10天，患者44歲，住院總費(fèi)用21204.93元；肝惡性腫瘤：出院次診斷肝動(dòng)脈栓塞，手術(shù)名稱C7引導(dǎo)下肝病損射頻消融術(shù)，住院8天，患者46歲，住院總費(fèi)用22137.93元；肝血管瘤：手術(shù)名稱C7引導(dǎo)下肝病損射頻消融術(shù)，住院8天，患者36歲，住院總費(fèi)用23375.13元；急性化膿性炎：出院次診斷脈囊腫，手術(shù)名稱拔牙術(shù)，住院9天，患者23歲，住院總費(fèi)用4187.81元；老年性白內(nèi)障：出院次診斷青光眼，手術(shù)名稱白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)，住院4天，患者68歲，住院總費(fèi)用6962.90元。

按照該醫(yī)院科室分析DGR 權(quán)重，主要包括冠心病內(nèi)二科，DGR 總量729、病例數(shù)600、CMI1.22、DGR 組數(shù)40；冠心病內(nèi)一科，DGR總量693、病例數(shù)634、CMI1.09、DGR 組數(shù)39；冠心病內(nèi)三科，DGR 總量803、病例數(shù)684、CMI1.17、DGR 組數(shù)37；心臟病重癥監(jiān)護(hù)室，DGR 總量918、病例數(shù)706、CMI1.30、DGR 組數(shù)30；呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室，DGR 總量318、病例數(shù)131、CMI2.43、DGR 組數(shù)18；腦血管病溶栓科，DGR 總量751、病例數(shù)833、CMI0.90、DGR 組數(shù)40；神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，DGR 總量517、病例數(shù)265、CMI1.95、DGR 組數(shù)23；急診醫(yī)學(xué)科，DGR 總量102、病例數(shù)81、CMI1.27、DGR 組數(shù)29。

通過DGR 分組處理，詳細(xì)記錄重要的數(shù)據(jù)，可準(zhǔn)確計(jì)算各科室的CMI，真實(shí)反映各科室不同時(shí)期收治病例的搶救診療難度、疾病危重程度，劃分到科室績效考核指標(biāo)范疇中，確保醫(yī)療寬度績效評價(jià)的合理性、公正性，確保醫(yī)院費(fèi)用消耗管理精細(xì)化、合理化，符合新形勢下醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的要求。

（二）明確評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容，完善評價(jià)體系

為保證DRG 在醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)方面的應(yīng)用成效，還需要不斷完善各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，建立科學(xué)、合理的評價(jià)體系，為醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費(fèi)提供重要參考依據(jù)，主要包括產(chǎn)能指標(biāo)、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)。

產(chǎn)能指標(biāo)，根據(jù)病例組合指數(shù)、數(shù)量等詳細(xì)考核，是各科室業(yè)績考核的重要指標(biāo)之一。醫(yī)院在此方面應(yīng)加大投資力度，組建專業(yè)的學(xué)術(shù)隊(duì)伍，積極開展專業(yè)診療探析活動(dòng)，掌握科室病人病情，匹配相應(yīng)的護(hù)理手段與技術(shù)，提高醫(yī)院服務(wù)水平與效率。在財(cái)力分配階段進(jìn)行全方位考慮，動(dòng)態(tài)監(jiān)管各科室發(fā)展情況，確保各類資源配置合理，保證產(chǎn)能指標(biāo)精確、完整，為醫(yī)院績效管理與內(nèi)控費(fèi)用評價(jià)提供重要參考依據(jù)。

效率指標(biāo)，主要內(nèi)容包括患者住院日指數(shù)、病種病例平均住院日、患者住院費(fèi)用等，采用精細(xì)化管理模式，嚴(yán)謹(jǐn)處理細(xì)節(jié)，杜絕不合理用藥、檢查工作不到位、費(fèi)用收取不標(biāo)準(zhǔn)等問題，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管控能力，保證各項(xiàng)費(fèi)用收據(jù)嚴(yán)格依照評價(jià)體系與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容規(guī)范開具，從根本上解決DRG 應(yīng)用過程中的常規(guī)問題。

質(zhì)量指標(biāo)，主要目的是降低風(fēng)險(xiǎn)死亡率。如果患者死亡，醫(yī)院從內(nèi)部管理方面查找出現(xiàn)問題的具體原因，并在前置控制方面提出嚴(yán)格管控要求。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)在此方面詳細(xì)探究，及時(shí)調(diào)整工作流程、監(jiān)管方式等，滿足患者就醫(yī)需求，提高醫(yī)院綜合能力。

例如某醫(yī)院在績效管理與內(nèi)控費(fèi)用方面應(yīng)用DRG，可從三個(gè)維度展開重點(diǎn)探究。

第一，醫(yī)療寬度。主要指標(biāo)包括覆蓋MDC 數(shù)量（綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評）、總權(quán)重?cái)?shù)（住院費(fèi)用總產(chǎn)出）、DRG 組數(shù)（治療病例覆蓋的疾病類型）、相對權(quán)重（各DRG 組的疾病嚴(yán)重程度與資源消耗）、病例組合指數(shù)（治療病例的技術(shù)難度）。

第二，醫(yī)療效率。主要指標(biāo)包括費(fèi)用消耗指數(shù)（治療同類疾病的費(fèi)用）、時(shí)間消耗指數(shù)（治療同類疾病的時(shí)間）。

第三，醫(yī)療安全。主要指標(biāo)是低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率（臨床上死亡風(fēng)險(xiǎn)最低病例的死亡率）。

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院各科室、科系的績效考核指標(biāo)，對比探究同病種水平、同科系水平，能了解各指標(biāo)對醫(yī)療工作質(zhì)量與技術(shù)水平提升的影響，對醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展起到推動(dòng)作用，這充分說明了DRG 應(yīng)用的重要性。

六、結(jié)語

掌握DRG 在醫(yī)院績效管理、內(nèi)部控費(fèi)方面應(yīng)用的重要性，完善各項(xiàng)管理機(jī)制，把握各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)，不斷創(chuàng)新管理模式，使各項(xiàng)指標(biāo)更完善、精確，使DRG 在各環(huán)節(jié)中得到有效應(yīng)用，能提高患者就醫(yī)滿意度，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。