公立醫(yī)院全面預(yù)算管理難點(diǎn)及對策探討

王永梅

（阜陽市婦女兒童醫(yī)院，安徽 阜陽 236000）

一、引言

在新醫(yī)改背景下，取消藥品加成、推進(jìn)分級診療等成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)頻繁出現(xiàn)的熱點(diǎn)詞匯。公立醫(yī)院既要順應(yīng)改革的趨勢，堅持以人民群眾為中心，側(cè)重提升醫(yī)療服務(wù)水平；又要注重醫(yī)院自身傳統(tǒng)管理機(jī)制的創(chuàng)新與優(yōu)化，改變以會計核算、記賬報賬等為中心的財務(wù)模式，對實(shí)施全面預(yù)算管理給予高度重視，制訂相應(yīng)的實(shí)施方案，開展具體的分析與實(shí)踐。通過應(yīng)用全面預(yù)算，建立全方位、全過程的管控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資源的優(yōu)化配置。當(dāng)前，在各種因素的影響下，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理仍存在一些問題，如目標(biāo)不明確、編制與執(zhí)行不協(xié)調(diào)等，對此醫(yī)院必須積極探尋具體的改進(jìn)措施，建立完善的預(yù)算管理體系，促使醫(yī)院自身核心競爭力不斷提升。文章分析與研究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，旨在為各大醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算管理提供借鑒參考。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)理論概述

（一）全面預(yù)算管理及其理論基礎(chǔ)

全面預(yù)算管理以單位經(jīng)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為根本，強(qiáng)調(diào)各方參與，分析內(nèi)外環(huán)境，根據(jù)戰(zhàn)略導(dǎo)向，統(tǒng)一規(guī)劃一系列經(jīng)營活動，嚴(yán)格按照預(yù)算管理的整個流程開展預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行等工作，在單位內(nèi)部管理中起到規(guī)劃、協(xié)調(diào)、控制等作用。

全面預(yù)算管理的理論基礎(chǔ)主要有三點(diǎn)。

1.內(nèi)部控制理論

根據(jù)內(nèi)控規(guī)范以及體系建設(shè)的相關(guān)要求，建立預(yù)算管理制度，涉及預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算分析等，形成全方位的控制與約束，在內(nèi)控體系中進(jìn)一步規(guī)范預(yù)算管理工作，高效解決其中存在的問題，同步提升內(nèi)控水平與全面預(yù)算水平。

2.戰(zhàn)略管理理論

主要是指以單位戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，確定適宜的預(yù)算目標(biāo)，對戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行多層次的細(xì)化分解，強(qiáng)化戰(zhàn)略與預(yù)算之間的關(guān)聯(lián)，由各部門共同參與、積極配合、相互協(xié)調(diào)，確保目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，并保證預(yù)算管理效果。

3.激勵理論

堅持以人為本的理念，既倡導(dǎo)全員參與、齊心協(xié)力，又注重優(yōu)化每一位職工的工作體驗(yàn)，通過建立合理的獎懲激勵機(jī)制，采取創(chuàng)新性的激勵手段，強(qiáng)化個人預(yù)算意識，增強(qiáng)員工的工作責(zé)任心和成就感。

（二）公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的意義

1.有利于強(qiáng)化預(yù)算管控約束

與傳統(tǒng)預(yù)算管理相比，全面預(yù)算的優(yōu)勢集中體現(xiàn)在“全面”上，更加注重醫(yī)院全員的參與、覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)以及對各項(xiàng)業(yè)務(wù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等展開全過程監(jiān)控。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理，優(yōu)化預(yù)算管理模式及手段，在醫(yī)院內(nèi)部形成事前預(yù)測、事中控制、事后評價的完整機(jī)制，在全員參與、積極配合以及預(yù)算管理相關(guān)機(jī)制落實(shí)的前提下，強(qiáng)化預(yù)算管控約束，全面監(jiān)控所有的事務(wù)，將管控約束、監(jiān)督評價等作用體現(xiàn)出來，促使醫(yī)院預(yù)算管理水平不斷提升，也盡可能從根本上降低風(fēng)險，避免不必要的成本支出。

2.有利于合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

醫(yī)療資源緊缺一直以來都是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最受關(guān)注的一類問題，公立醫(yī)院在運(yùn)行與發(fā)展的過程中，難免會出現(xiàn)資源分配不均、使用不當(dāng)?shù)雀鞣N不良現(xiàn)象。實(shí)施全面預(yù)算管理，將全面預(yù)算落實(shí)到具體工作中，整合有限的醫(yī)療資源，按照實(shí)際需求合理配置，達(dá)到平衡的效果，結(jié)合資源的實(shí)際使用情況，為醫(yī)院管理層制定決策提供參考依據(jù)，進(jìn)一步確保資源的優(yōu)化配置。抽樣統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在推行并實(shí)施全面預(yù)算管理之后，醫(yī)院的醫(yī)療資源利用率呈現(xiàn)明顯的增長趨勢，已經(jīng)提高了22%，并且資源浪費(fèi)現(xiàn)象大幅減少，實(shí)現(xiàn)了降本增效。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的難點(diǎn)

（一）目標(biāo)不明確，預(yù)算編制方案不精細(xì)

部分公立醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)不明確，這是由于在制定目標(biāo)的過程中，未做好醫(yī)療市場調(diào)研與分析工作，部門之間、層級之間的協(xié)調(diào)與溝通聯(lián)系不足，預(yù)算目標(biāo)沒有以醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，而且總預(yù)算與分類預(yù)算相互獨(dú)立，顯然不利于確保預(yù)算目標(biāo)的可行性與準(zhǔn)確性?；谶@一前提，目標(biāo)的不明確導(dǎo)致公立醫(yī)院在制訂預(yù)算編制方案時，沒有充分考慮各方面的影響因素，實(shí)務(wù)操作過程中存在只編制年度預(yù)算、編制流程不嚴(yán)謹(jǐn)、審批流程不規(guī)范、預(yù)算內(nèi)容不完整、預(yù)算編制依賴增量法、其他部門參與預(yù)算編制的積極性缺失等問題，預(yù)算編制方案不精細(xì)，不利于保證預(yù)算編制的科學(xué)性。

（二）編制與執(zhí)行不協(xié)調(diào)，預(yù)算執(zhí)行控制不嚴(yán)

“重編制、輕執(zhí)行”的問題存在于大部分公立醫(yī)院中，公立醫(yī)院多是將精力放在預(yù)算編制環(huán)節(jié)，完成預(yù)算編制工作之后將預(yù)算報表束之高閣，只是作為年度財務(wù)決算的參考。預(yù)算編制與執(zhí)行之間的聯(lián)系不深、協(xié)調(diào)性不足，預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)沒有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)過程控制，一味關(guān)注最終的執(zhí)行結(jié)果，醫(yī)院未針對預(yù)算執(zhí)行建立控制監(jiān)督、分析評價、信息溝通等機(jī)制，導(dǎo)致財務(wù)對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度的掌握不準(zhǔn)，數(shù)據(jù)信息的傳遞具有一定的滯后性。這種情況下，公立醫(yī)院不能及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算與實(shí)際存在的偏差，不利于預(yù)算的有效執(zhí)行。而且審批管理機(jī)制的缺失，導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整過于隨意，影響預(yù)算執(zhí)行的剛性，最終可能導(dǎo)致預(yù)算管理職能難以發(fā)揮，削弱全面預(yù)算管理的效果。

（三）預(yù)算績效考核機(jī)制缺失，結(jié)果運(yùn)用不足

在預(yù)算績效管理方面，有的醫(yī)院沒有制定相應(yīng)的考核評價機(jī)制，對預(yù)算編制、執(zhí)行等往往不能起到實(shí)質(zhì)性的作用。一是對預(yù)算績效管理的重視不足，沒有認(rèn)識到其在各方面的實(shí)際作用，有的醫(yī)院并未將預(yù)算績效落實(shí)到具體的預(yù)算執(zhí)行過程中，一味強(qiáng)調(diào)最終結(jié)果，可能導(dǎo)致績效考評結(jié)果的應(yīng)用性、可比性不強(qiáng)；二是預(yù)算績效指標(biāo)不完善，有的醫(yī)院只是簡單設(shè)置財務(wù)性指標(biāo)，將預(yù)算考評限制在財務(wù)層面，得出的評價結(jié)果具有片面性，而且評價分析不夠深入，評價結(jié)果運(yùn)用不足，難以綜合評價醫(yī)院預(yù)算管理，不能調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員的積極性，更無法為下一年度預(yù)算管理提供參考依據(jù)。

（四）全面預(yù)算信息化建設(shè)不足，預(yù)算管理效率待提升

在信息化時代，大數(shù)據(jù)、AI等技術(shù)在各行各業(yè)廣泛應(yīng)用，對新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院而言，既要順應(yīng)改革趨勢，又要與時俱進(jìn)，將新的技術(shù)、理念運(yùn)用到內(nèi)部管理中，尤其是要以信息技術(shù)為依托，創(chuàng)新預(yù)算管理模式。然而實(shí)際上，通過調(diào)查可知，目前仍有部分醫(yī)院的預(yù)算信息化建設(shè)不足，雖然搭建了相應(yīng)的預(yù)算管理信息系統(tǒng)，設(shè)置了具有預(yù)算支出查詢、預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度分析監(jiān)控等功能的模塊，但沒有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對接與傳輸，缺少數(shù)據(jù)信息共享平臺，仍然過于依賴人工傳輸。此時極有可能因操作失誤出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯傳，甚至還會導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息來源追溯困難，難以確保其真實(shí)性與準(zhǔn)確性。另外，預(yù)算管理信息系統(tǒng)的功能仍須進(jìn)一步完善，其不能動態(tài)跟蹤監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行整個過程，無法及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算與實(shí)際存在偏差的問題，且容易出現(xiàn)預(yù)算超支的情況。

四、新形勢下公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的有效對策

（一）制訂精細(xì)化預(yù)算編制方案，提升預(yù)算編制的科學(xué)性

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理中主要的環(huán)節(jié)之一，做好預(yù)算編制工作對保證后續(xù)預(yù)算執(zhí)行的有效性十分關(guān)鍵。因此，我國公立醫(yī)院必須制訂精細(xì)化的預(yù)算編制方案，包括預(yù)算編制流程、方法等，以此方案為準(zhǔn)，有序開展各項(xiàng)工作，提升預(yù)算編制的科學(xué)性。以A公立醫(yī)院為例，該醫(yī)院的精細(xì)化預(yù)算編制方案如下所示。

第一，根據(jù)內(nèi)部發(fā)展規(guī)劃，編制可行的預(yù)算方案，再以本院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，遵循客觀性、可控性以及全面性原則，確定預(yù)算目標(biāo)，保證預(yù)算目標(biāo)兼顧各方面要求，與內(nèi)部資源、外部環(huán)境等銜接，并包含財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)，可為醫(yī)院各責(zé)任中心的醫(yī)療服務(wù)活動指明重點(diǎn)，同時加強(qiáng)管理，為戰(zhàn)略目標(biāo)的落地保駕護(hù)航。

第二，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、政府相關(guān)文件具體要求等作為預(yù)算編制的依據(jù)，注重業(yè)務(wù)與財務(wù)預(yù)算編制的先后順序，以醫(yī)院業(yè)務(wù)活動為主要依據(jù)，科學(xué)測算并確定預(yù)算指標(biāo)。在預(yù)算編制的過程中，注重醫(yī)院各部門、各科室的相互聯(lián)系與共同參與，根據(jù)科室的實(shí)際情況編制預(yù)算，在此過程中由醫(yī)院財務(wù)部門指導(dǎo)，選擇最適宜的預(yù)算編制方法，如零基預(yù)算、滾動預(yù)算等，或綜合運(yùn)用多種方法，開展預(yù)算分析與評估，仔細(xì)審核醫(yī)療收支狀況，結(jié)合重點(diǎn)戰(zhàn)略任務(wù)、預(yù)算目標(biāo)和事項(xiàng)重要程度，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，并同步提升預(yù)算編制的科學(xué)性，保證預(yù)算方案的可行性與規(guī)范性。

第三，全面采集并分析可比數(shù)據(jù)資料，在加強(qiáng)部門間溝通的基礎(chǔ)上，編制收入與支出預(yù)算，將預(yù)算與醫(yī)院的成本控制相銜接，做實(shí)預(yù)算基礎(chǔ)工作，為進(jìn)一步提高預(yù)算編制工作質(zhì)量，醫(yī)院還建立了三級預(yù)算管理體系，將內(nèi)部預(yù)算分解落實(shí)到具體的科室與部門，進(jìn)行精細(xì)化的管控，并有效控制成本。

（二）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制，確保預(yù)算執(zhí)行效率

預(yù)算執(zhí)行效率決定著醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施效果，要想進(jìn)一步加強(qiáng)全面預(yù)算管理，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)改變“重編制，輕執(zhí)行”的傳統(tǒng)思想，更加重視對預(yù)算執(zhí)行的控制與監(jiān)督，掌握具體的執(zhí)行進(jìn)度，確保其執(zhí)行效率。一方面，醫(yī)院要加強(qiáng)約束與管控，注重不同科室的崗位責(zé)任與權(quán)限的明確劃分，遵循不相容崗位相分離的原則，將年度預(yù)算以工作數(shù)量、考核指標(biāo)等形式分解落實(shí)到科室崗位中，并強(qiáng)調(diào)對整個預(yù)算執(zhí)行過程的全方位跟蹤監(jiān)控與深入分析，及時對比預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行情況，分析是否存在偏差，第一時間查明原因并解決與糾正，以防出現(xiàn)預(yù)算與實(shí)際偏差過大導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行效力不佳的情況。另一方面，醫(yī)院還要從整體的角度出發(fā)，建立完善的全面預(yù)算制度體系，其中包括崗位責(zé)任制度、預(yù)算控制制度、預(yù)算分析制度、審批管理制度等，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范、國家相關(guān)法律法規(guī)和制度規(guī)定等，制定更具合規(guī)性的規(guī)章制度，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫纫?guī)范醫(yī)院內(nèi)部人員的行為，為醫(yī)院全面預(yù)算相關(guān)工作的有序開展提供制度保障，進(jìn)而促進(jìn)工作質(zhì)量與效率的同步提升。

（三）建立預(yù)算績效考核機(jī)制，充分運(yùn)用考核結(jié)果

預(yù)算績效管理為醫(yī)院預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行等工作的順利開展提供了堅實(shí)保障，將預(yù)算績效的評價、監(jiān)督等作用發(fā)揮出來，確保醫(yī)院全面預(yù)算管理的貫徹實(shí)施。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立預(yù)算績效考核機(jī)制，注重短期計劃與長期規(guī)劃的銜接，確保兩者的一致性、協(xié)同性，堅持定性與定量相結(jié)合、財務(wù)指標(biāo)與非財務(wù)指標(biāo)共存的原則，優(yōu)化預(yù)算績效指標(biāo)體系，對全面預(yù)算管理開展綜合的評價。例如，某三甲公立醫(yī)院組建了一支績效考評小組，選拔優(yōu)秀人才，負(fù)責(zé)確定考核指標(biāo)、考核方式、考核周期等，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，選取具有針對性的考核指標(biāo)，包括業(yè)務(wù)完成情況、床位周轉(zhuǎn)率等，應(yīng)用平衡計分卡，從四個維度豐富指標(biāo)體系，如獲利能力、醫(yī)療服務(wù)價值、患者滿意度、員工學(xué)習(xí)成長等，平衡長期與短期目標(biāo)、財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)，針對預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行等進(jìn)行綜合性的分析與評價，確保評價結(jié)果的客觀公正。此外，該醫(yī)院還充分運(yùn)用了最終的考核結(jié)果，將其與獎懲機(jī)制掛鉤，創(chuàng)新激勵手段，如給予榮譽(yù)表彰、增加績效工資等，從而充分調(diào)動員工的工作積極性。

（四）加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)，提升預(yù)算管理效率

新時期，公立醫(yī)院必須重點(diǎn)加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)，將信息技術(shù)作為提升工作效率的根本保障。一方面，醫(yī)院要根據(jù)預(yù)算方面的信息化建設(shè)和全面預(yù)算順利落實(shí)的要求，著重培養(yǎng)復(fù)合型的人才，其既要掌握預(yù)算相關(guān)專業(yè)知識，有一定管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)，又要具有較高的信息素養(yǎng)，能夠操作各種系統(tǒng)與軟件。通過加大人才培養(yǎng)力度，定期組織專題培訓(xùn)活動，同步提升醫(yī)院相關(guān)人員的信息系統(tǒng)應(yīng)用能力與預(yù)算管理綜合能力。另一方面，醫(yī)院還應(yīng)進(jìn)一步拓展功能模塊，重點(diǎn)研發(fā)HIS系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)為預(yù)算管理工作提供更多的數(shù)據(jù)信息，并實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間的有效對接與聯(lián)系，搭建信息共享平臺，消除溝通壁壘，實(shí)現(xiàn)自動化收集、分析以及高效率傳輸。采取信息化手段進(jìn)行無紙化辦公，覆蓋全面預(yù)算管理的全部流程，重點(diǎn)監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行的整個過程，形成全方位的動態(tài)監(jiān)督機(jī)制，若發(fā)現(xiàn)問題能夠第一時間處理，促進(jìn)預(yù)算管理效率不斷提升，進(jìn)而充分體現(xiàn)全面預(yù)算管理的價值與作用。

五、結(jié)語

分析可知，在新醫(yī)改背景下，我國公立醫(yī)院綜合改革正在持續(xù)深化，為了更好地適應(yīng)改革趨勢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平與醫(yī)院自身效益的同步提升，各公立醫(yī)院推行并實(shí)施全面預(yù)算管理成為一項(xiàng)必然舉措。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對全面預(yù)算管理的重要性有正確的認(rèn)知，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，分析其實(shí)施過程中的難點(diǎn)，通過采取制訂精細(xì)化預(yù)算編制方案、加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行控制、建立預(yù)算績效考核機(jī)制等措施，解決難點(diǎn)問題，使醫(yī)院走出誤區(qū)，將全面預(yù)算管理的應(yīng)用價值充分體現(xiàn)出來，形成完善的全面預(yù)算管理體系，從而進(jìn)一步推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。