按病種分值付費對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的 影響及對策

湯甜甜 張燕

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院，安徽 阜陽 236000）

受醫(yī)保支付方式變化等影響，目前我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力倍增。多元化的醫(yī)保支付方式改革導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療收入無法真實獲得，一些科室可能醫(yī)療收入很高，但是體現(xiàn)在醫(yī)保支付上，很多病種是虧錢治療的狀態(tài)，這進(jìn)一步加大了醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力。醫(yī)院需要大量的流動資金來購買醫(yī)療設(shè)備、支付人員工資、采購藥品耗材等，離開醫(yī)保資金，醫(yī)院的發(fā)展便會受到各種制約。甚至一些醫(yī)院為解決經(jīng)濟困境不惜大量舉債，但終究是飲鴆止渴。因此如何平衡好成本與收入、經(jīng)濟發(fā)展與運營之間的關(guān)系，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革帶來的經(jīng)濟沖擊，成為眾多醫(yī)院急需解決的難題。

一、推行按病種分值付費制度的意義

按病種分值付費是利用大數(shù)據(jù)，在一定區(qū)域內(nèi)對同質(zhì)性的疾病按照疾病診斷與治療方式的組合，對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組。它客觀地反映了疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。大力推動按病種分值付費制度，有利于平衡醫(yī)?；既疥P(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用不合理增長。

（一）有利于深化支付方式改革，落實醫(yī)保多元化支付

我國醫(yī)保支付方式改革經(jīng)過20多年的探索和發(fā)展，在提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高基金使用效率、維護(hù)參?；颊呃娴确矫娉煽兺怀?。按病種分值付費的實施，是對成熟規(guī)范的支付方式改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的探索，有利于打造一支素質(zhì)過硬的醫(yī)保專業(yè)化隊伍，完善醫(yī)療機構(gòu)運營機制，落實醫(yī)保多元化支付，不斷推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。

（二）有利于規(guī)范醫(yī)生診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平

國家大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的初衷，就是為了控制醫(yī)療費用的過快增長。大力推行按病種分值付費，讓每一個診斷和手術(shù)或操作的組合都有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑和固定的付費標(biāo)準(zhǔn)，而標(biāo)準(zhǔn)化的臨床治療路徑和合理化的費用結(jié)構(gòu)相輔相成，有利于激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

（三）減緩醫(yī)療費用的過快增長，減輕患者負(fù)擔(dān)

按病種分值的付費方式，醫(yī)院與醫(yī)保實行按病種分值（點數(shù)）結(jié)算法，醫(yī)院與病人仍執(zhí)行按項目結(jié)算。此時醫(yī)院收入由結(jié)算病種累計分值決定時，而不再是按項目付費時的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付加病人負(fù)擔(dān)費用。確定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)，通過多做檢查、多開藥、過度治療等增加收費項目提高醫(yī)療收入的途徑已經(jīng)行不通了，要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理和經(jīng)濟運行觀念，由單純地追求收入轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅爻杀究刂啤Ｓ兄诖龠M(jìn)公立醫(yī)院減少過度診療行為，減少不必要的費用支出，促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高內(nèi)部全員成本意識，進(jìn)而減少了醫(yī)療費用，減輕了病人的看病負(fù)擔(dān)。

二、按病種分值付費對公立醫(yī)院經(jīng)濟運行影響的SWOT分析

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2021年底，我國基本醫(yī)療保險參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。全民醫(yī)保的時代背景下，醫(yī)療保障基金已成為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的主要購買方，按病種分值付費作為與醫(yī)院結(jié)算的主要付費方式，對醫(yī)院的經(jīng)濟運行產(chǎn)生重大影響。下面將基于SWOT模型，對按病種分值付費于公立醫(yī)院經(jīng)濟運行中產(chǎn)生的影響進(jìn)行分析，并就存在的不利因素提出相關(guān)建議，為公立醫(yī)院在按病種分值付費下提高經(jīng)濟運行效率提供參考。

（一）SWOT模型的建立

SWOT模型建立見表1?！癝”表示公立醫(yī)院在實施按病種分值付費過程中對內(nèi)部經(jīng)濟運行的有利影響；“W”表示按病種分值付費給公立醫(yī)院經(jīng)濟運行帶來的壓力；“O”表示有利于按病種付費在公立醫(yī)院實施的客觀因素；“T”表示可能會威脅到按病種分值付費實施和發(fā)展的外部不利因素。

表1 按病種分值付費影響公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的SWOT模型

內(nèi)部因素優(yōu)勢（S） 劣勢（W）預(yù)付制，緩解醫(yī)院經(jīng)濟壓力 成本控制風(fēng)險加大，精細(xì)化管理難以實現(xiàn)主動控制成本，規(guī)范診療行為 高套病組風(fēng)險，對病案質(zhì)控提出新的挑戰(zhàn)機會（O） 威脅（T）控費效果好，有利于減少醫(yī)保支出 疑難危重病人收治處境尷尬促進(jìn)分級診療落實，提高經(jīng)濟運行效能 分值設(shè)置精確性不夠，限制了新技術(shù)的發(fā)展外部因素

（二）SWOT模型分析

1．S--優(yōu)勢分析

（1）預(yù)付制，緩解醫(yī)院經(jīng)濟壓力。按病種分值付費制度下，統(tǒng)籌基金實行預(yù)付制，醫(yī)保局提前撥付一部分基金給醫(yī)院，在定期清算時進(jìn)行最終結(jié)算。預(yù)付基金注入醫(yī)院的經(jīng)濟運行中，可以滿足醫(yī)院人力、設(shè)備和技術(shù)等的引入需求，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解醫(yī)院經(jīng)濟壓力，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（2）主動控制成本，規(guī)范診療行為。醫(yī)保政策在很大程度上影響著醫(yī)療質(zhì)量，按病種分值付費的實施要求醫(yī)?；鸷侠?、可持續(xù)使用的同時，也要求醫(yī)院提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。新的醫(yī)保政策倒逼醫(yī)院主動控制成本，嚴(yán)格進(jìn)行疾病的臨床路徑管理，提高診療行為的規(guī)范性。

2．W--劣勢分析

（1）成本控制難度較大，精細(xì)化管理難以實現(xiàn)。作為醫(yī)保支付方式改革的新形式，按病種分值付費將醫(yī)療服務(wù)成本控制的風(fēng)險由醫(yī)保方轉(zhuǎn)換至醫(yī)療服務(wù)的提供方，也就是醫(yī)院。為維持醫(yī)院經(jīng)濟的持續(xù)平穩(wěn)運行，醫(yī)院必須根據(jù)醫(yī)保付費政策導(dǎo)向主動提效降費，加強人力、設(shè)備、藥品和耗材等成本的管理，充分發(fā)掘人力資源潛力。但是這就要求醫(yī)院更加精準(zhǔn)地對成本進(jìn)行管控，不然精細(xì)化的管理就難以實現(xiàn)。

（2）高套病組風(fēng)險，對病案質(zhì)控提出新的挑戰(zhàn)。按病種分值付費下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)院上傳的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)計算病種分值，而醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)來源于病案首頁，病案書寫的規(guī)范性直接影響著病種結(jié)算分值。為獲得更多的結(jié)算點值，科室在填寫病案時存在調(diào)整診斷或手術(shù)操作順序高套病組的風(fēng)險，因此病種分組正確、合理性成為醫(yī)院監(jiān)管的重點。醫(yī)院要加強對運行及歸檔病歷的檢查，加大病案評審力度，嚴(yán)格病案質(zhì)量控制，杜絕高套病組，違規(guī)獲取更高結(jié)算點值套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

3．O--機會分析

（1）控費效果好，有利于減少醫(yī)保支出。按病種分值付費給醫(yī)院帶來新的管理理念。由原來抓經(jīng)濟收入的快速增長轉(zhuǎn)變?yōu)樽ミm度增長，由原來抓收入總量增長轉(zhuǎn)變?yōu)樽ナ杖牒鹆?，由花醫(yī)保的錢給病人看病轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄡt(yī)院的錢為病人看病。促使醫(yī)務(wù)和管理人員不斷研究并學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，制定適應(yīng)屬地化疾病譜和醫(yī)院實際的臨床路徑，加強對醫(yī)療質(zhì)量、安全、費用控制等的控制，能在很大程度上減少醫(yī)?；鸬闹С?。

（2）促進(jìn)分級診療落實，提高經(jīng)濟運行效能。按病種分值付費根據(jù)疾病診斷和治療方式的復(fù)雜程度，輔以醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)對病種分值將病種分成不同的標(biāo)準(zhǔn)，各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療根據(jù)技術(shù)水平和成本考量，收治不同的疾病組合理醫(yī)院功能定位，使患者不再集中于三級醫(yī)院， 有利于引導(dǎo)患者合理分流，促進(jìn)分級診療制度的落實。

4．T--威脅分析

（1）疑難危重病人收治處境尷尬。按病種付費政策下的醫(yī)療收入=各病種分值之和*分值單價，而病種分值是根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)前3年歷史數(shù)據(jù)聚合測算而來，疑難重癥病例歷史數(shù)據(jù)參考性較差，分值難以確定，在醫(yī)保局確定的特病單議評審等政策中，幾乎所有醫(yī)院都無法實現(xiàn)大額病例按項目付費支付的全部費用。因此，疑難危重病例收治越多，醫(yī)院虧損就越大，醫(yī)院治療危急、重癥醫(yī)?；颊叩姆e極性嚴(yán)重受挫，疑難危重病人的收治處境尷尬。

（2）分值設(shè)置精確性不夠，限制了新技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)保部門在年終清算時根據(jù)醫(yī)院結(jié)算病種的累計分值來進(jìn)行分?jǐn)偨Y(jié)算付費，病種分值設(shè)置的合理、精確性影響著醫(yī)院的結(jié)算分值，從而決定醫(yī)院的經(jīng)濟收入，要求醫(yī)保部門完善病種分值設(shè)置，最大程度體現(xiàn)醫(yī)保的公平性。而醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性極強，個人生命健康狀況的多樣性更是加劇了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的復(fù)雜性，再加上醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展進(jìn)步，使得醫(yī)療服務(wù)不是反復(fù)消費且難以標(biāo)準(zhǔn)化。按病種分值付費在進(jìn)行病種分值設(shè)置時參考的是病種歷史數(shù)據(jù)，對未來發(fā)展變化因素考慮不足，而新技術(shù)、新項目的研究和應(yīng)用往往需要消耗更多的醫(yī)療資源，醫(yī)療費用花費較高，參考?xì)v史數(shù)據(jù)的分值設(shè)置分?jǐn)偟馁M用不足以支持新技術(shù)、新項目的應(yīng)用，從而限制了新技術(shù)的發(fā)展。

三、按病種分值付費下公立醫(yī)院做好經(jīng)濟運行管理的對策建議

（一）運用成本和績效管理工具，提升精細(xì)化管理水平

按病種分值付費要求醫(yī)院加強成本觀念，臨床醫(yī)務(wù)人員既要做好醫(yī)療服務(wù)，也要算好“經(jīng)濟賬”。相同病種在區(qū)域內(nèi)付費標(biāo)準(zhǔn)相同，各家醫(yī)院相互競爭，能用最小的成本完成治療的醫(yī)院就能從中獲益。因此，成本核算精細(xì)化在其中發(fā)揮著重要作用。財務(wù)人員應(yīng)從費用歸集開始入手，集結(jié)工資數(shù)據(jù)、水、電、燃?xì)狻⒐潭ㄙY產(chǎn)購置折舊、衛(wèi)生材料、藥品等多方數(shù)據(jù)，通過三級分?jǐn)?，特定核算，最終得出病種成本。這些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和計算，對財務(wù)業(yè)務(wù)能力要求較高，迫切需要財務(wù)人員不斷加強學(xué)習(xí)，進(jìn)行業(yè)財融合，才能做到精準(zhǔn)核算。醫(yī)院財務(wù)部門利用成本核算系統(tǒng)，得出病種真實成本，從而為醫(yī)院決策和科室發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐。最后，醫(yī)院運營部門應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟運行等相關(guān)信息，根據(jù)數(shù)據(jù)不同特征進(jìn)行比較分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析，對成本核算結(jié)果進(jìn)行分析運用，提升運營管理水平。

醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，績效管理應(yīng)與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，績效管理并不只是發(fā)獎金，更是一種管理工具。另外，獎金方案的制定應(yīng)順應(yīng)醫(yī)保政策的改革，從多勞多得向多勞多得與優(yōu)勞優(yōu)得并重，醫(yī)院應(yīng)基于醫(yī)保按病種分值付費政策制定相應(yīng)的獎懲措施，倒逼臨床醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以按病種分值為抓手，充分發(fā)揮績效管理指揮棒的作用，調(diào)動廣大職工積極性，推動醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級。除此之外，績效管理應(yīng)與成本管控、科室運營充分結(jié)合，健全激勵約束機制，提高患者滿意度與職工滿意度，從而使醫(yī)院發(fā)展高質(zhì)可持續(xù)，醫(yī)院職工工作滿意度不斷上升。

（二）制定醫(yī)院臨床路徑病種，以標(biāo)準(zhǔn)化控費推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

醫(yī)院可以從自身實際情況出發(fā)，結(jié)合區(qū)域疾病譜和醫(yī)院收治病種結(jié)構(gòu)，制定符合醫(yī)院實際的臨床路徑病種，同時加強病案質(zhì)量控制，杜絕科室高套病組的僥幸心理。同時根據(jù)自身的優(yōu)勢優(yōu)化流程，提供更好的醫(yī)療服務(wù)，吸引更多符合醫(yī)院臨床路徑管理病種的病人。比如可以在病人體檢之后，針對病人的看病需求及檢查情況，在檢查單上或在手機信息上告知病人身體異常指標(biāo)，可以在本醫(yī)院哪些科室哪位醫(yī)生進(jìn)行治療。還可以附帶上該科室及該醫(yī)生的簡介。一方面提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了患者看病就醫(yī)滿意度，另一方面可以截留成本可控的病種，增加醫(yī)療收入的同時也控制了成本。同時加強資源合理配置，對人、財、物統(tǒng)籌規(guī)劃，集合醫(yī)院優(yōu)勢資源打造醫(yī)院品牌科室，優(yōu)勢病種。在吸引符合醫(yī)院臨床路徑病種病歷的同時，也增加了醫(yī)院的知名度，以標(biāo)準(zhǔn)化控費推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理使醫(yī)院配置日趨合理，提升了醫(yī)院的綜合水平。

（三）浮動病種分值，對復(fù)雜危重病人予以傾斜

醫(yī)保部門在參考?xì)v史數(shù)據(jù)確定疾病分組和病組分值時應(yīng)充分考慮到病人和疾病的個體化差異，大多數(shù)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和治療都是有臨床路徑可遵循的。但是由于個體基礎(chǔ)狀況的差異，有少部分疾病的治療需要耗費更多的資源，還有一些特殊的已沒有治療意義的疾病但是家屬不愿意放棄治療。公立醫(yī)院作為公益性醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)著政府的公益性職能要對病人進(jìn)行救治，而這類病人往往住院時間長，按疾病分組點數(shù)測算的結(jié)算金額根本不足以彌補醫(yī)院在病人身上花費的成本。要求醫(yī)保部門在進(jìn)行病種分組時可以實行浮動分值，充分考慮到復(fù)雜危重病人的特殊性，在政策上予以傾斜。

（四）強化醫(yī)保管理職能，提高經(jīng)濟運行能力

隨著醫(yī)保政策的變動，醫(yī)保工作也從過去的醫(yī)保政策宣傳、費用審核向醫(yī)保管理轉(zhuǎn)變。在按病種分值付費模式下，如何發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢，打造篩選優(yōu)勢病種，取得更多醫(yī)?；乜钯Y金成為醫(yī)保辦工作人員新的難題。醫(yī)院往往習(xí)慣于提供更多醫(yī)療服務(wù)獲得收入，但是現(xiàn)在醫(yī)院面臨著醫(yī)療收入不能實現(xiàn)，成本不能得到補償?shù)娘L(fēng)險。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變自身觀念，加深對醫(yī)保支付方式的學(xué)習(xí)。另外，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)努力提高業(yè)務(wù)能力，打造一支專業(yè)能力強、水平素質(zhì)高的醫(yī)保隊伍，實現(xiàn)由過去的被動控費向主動控費轉(zhuǎn)變。除此之外，要加強信息化建設(shè)，打造智能審核平臺。通過信息系統(tǒng)，在醫(yī)生操作時，對開具的醫(yī)囑處方中是否有同類可代替以及病歷書寫是否規(guī)范進(jìn)行提醒，并告知相關(guān)費用數(shù)據(jù)，從而加強成本控制。醫(yī)保辦工作人員也要充分利用審核系統(tǒng)，對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核復(fù)核，減少醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)院醫(yī)院經(jīng)濟運行能力。

綜上所述，按病種分值付費是當(dāng)前我國深化醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵舉措，在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，推動分級診療落實，有效節(jié)約醫(yī)療費用等方面成效顯著，對于我國醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展起著重要的推動作用。醫(yī)院應(yīng)對深入研究付費政策，通過不斷加強內(nèi)部醫(yī)療、醫(yī)保、物價及成本管理，強化成本核算，提高醫(yī)保審核和病案質(zhì)量管理能力，發(fā)揮績效指揮棒的作用，減少醫(yī)院損失，提高醫(yī)院經(jīng)濟運行能力和醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)“醫(yī)保患”三方和諧發(fā)展。