新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題研究

胡高燕

（修水縣婦幼保健院，江西 九江 332400）

公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的系統(tǒng)工作，涵蓋醫(yī)院所有的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，包括預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理等。財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用，直接影響醫(yī)院的生存與發(fā)展。本文探討公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題以及解決的措施，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提高具有現(xiàn)實(shí)的意義。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的必要性

（一）適應(yīng)醫(yī)療體制改革的要求

為了減輕老百姓看病難、看病貴的問題，國家不斷地對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行改革，經(jīng)過幾輪醫(yī)改政策的調(diào)整，相繼取消了藥品加成收入和衛(wèi)生材料的加成收入，結(jié)束了“以藥養(yǎng)醫(yī)”及醫(yī)院靠“大處方”的模式，最大限度地讓利于民。新的醫(yī)改政策要求醫(yī)院的公益性更強(qiáng)，承擔(dān)社會(huì)的責(zé)任更多，提供更安全、快捷、有效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，保障群眾的生命安全，提高服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院健康、有序的發(fā)展，醫(yī)保也隨之出臺(tái)了一系列的政策，提出了按病種分值付費(fèi)和按疾病診斷付費(fèi)。為了適應(yīng)醫(yī)療體制改革的要求，建立新的財(cái)務(wù)管理體系必須提上日程，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平直接關(guān)系到醫(yī)院的生存與發(fā)展，也為醫(yī)院的發(fā)展提供強(qiáng)有力的保障。公立醫(yī)院在新的醫(yī)改環(huán)境下要想做強(qiáng)做大，不但要提高醫(yī)療服務(wù)技能，還要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，降低運(yùn)營成本及風(fēng)險(xiǎn)，挖掘內(nèi)在潛力，向管理要效益才能實(shí)現(xiàn)。

（二）適應(yīng)新會(huì)計(jì)制度的要求

國家為了貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）、《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（國發(fā)〔2009〕12號(hào)）以及為了提高政府部門、各行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)信息的可比性，2012年與2019年相應(yīng)對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度進(jìn)行了重大的變革。2012年要求公立醫(yī)院實(shí)行全成本核算，要求公立醫(yī)院進(jìn)行成本核算，優(yōu)化資源配置，厲行節(jié)約，提高資產(chǎn)的使用效率，確保國有資產(chǎn)保值增值。2019年執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》，實(shí)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)適度分離并相互銜接，要求公立醫(yī)院編制全面預(yù)算，依法合理取得收入，合理安排支出，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，提高資金的使用效率，加強(qiáng)對(duì)資金活動(dòng)的評(píng)價(jià)，維護(hù)國有資產(chǎn)的權(quán)益，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這就對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平提出了一個(gè)更高的要求。

二、我國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）財(cái)務(wù)管理體系構(gòu)建不健全

我國公立醫(yī)院是一個(gè)特殊的公益性行業(yè)，主要職責(zé)是治病救人，救死扶傷，盡管國家對(duì)醫(yī)院管理的監(jiān)管力度越來越大，因行業(yè)的特殊性，加上各醫(yī)院的實(shí)際情況不一樣，到目前為止沒有現(xiàn)成完整的財(cái)務(wù)管理體系可借鑒。許多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度不健全，部分制度陳舊，沒有按照國家的法律法規(guī)及時(shí)進(jìn)行修訂。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

第一，預(yù)算管理存在的問題，公立醫(yī)院普遍存在對(duì)預(yù)算認(rèn)識(shí)不足的問題，財(cái)政部布置每年的預(yù)算編制工作時(shí)，醫(yī)院上下普遍認(rèn)為是財(cái)務(wù)科一個(gè)部門的事情，因此，在編制預(yù)算時(shí)，醫(yī)院沒有預(yù)先制訂預(yù)算年度的整理發(fā)展規(guī)劃，沒有仔細(xì)考慮市場(chǎng)的變化情況、設(shè)備使用情況及購置需求量、學(xué)科建設(shè)及新技術(shù)新項(xiàng)目的開展情況以及門診人次和住院人數(shù)變化趨勢(shì)等對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收支的影響。大多數(shù)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算法不熟悉，對(duì)預(yù)算的作用也不夠重視，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況不做認(rèn)真的監(jiān)督及分析，因此導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行率不高，甚至有些支出不在預(yù)算項(xiàng)目?jī)?nèi)，預(yù)算對(duì)支出的控制沒有起到作用，預(yù)算的執(zhí)行也未真正地納入績(jī)效考核中，這樣就更無法引起全院領(lǐng)導(dǎo)及職工對(duì)預(yù)算的重視。

第二，成本管理存在的問題，醫(yī)院的成本管理包括人員成本、藥品成本、衛(wèi)生材料及低值易耗品成本、其他方面的成本等，公立醫(yī)院存在人員配置不合理現(xiàn)象，人員成本在整個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中占的比例較大，人員成本增長的比例與業(yè)務(wù)收入增長的比例不相配匹，人均結(jié)余下降，沒有做到人盡其才、才盡其用，沒有有效地提高工作效率。藥品管理存在庫存量設(shè)置不合理現(xiàn)象，有些藥品因庫存較多，導(dǎo)致藥品過期，而有些藥品庫存不夠，急需采購時(shí)，藥品采購平臺(tái)上價(jià)格較低的沒有，只能選擇高價(jià)藥品。衛(wèi)生材料及低值易耗品成本控制不嚴(yán)格，基本上是以領(lǐng)代耗的模式管理，無法準(zhǔn)確計(jì)算出實(shí)際使用量，容易出現(xiàn)資產(chǎn)流失、過期和浪費(fèi)的情況。其他方面的成本是可控成本，但公立醫(yī)院的在這方面的控制力不夠，造成大量不必要的支出，這也是公立醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容。全成本核算是一項(xiàng)復(fù)雜、細(xì)致而又艱巨的工作，要多部門相互協(xié)作才可能完成好的工作。全院職工對(duì)科室成本核算的認(rèn)識(shí)程度不高，意識(shí)不強(qiáng)，再加上平時(shí)任務(wù)重、工作忙，因此科室配合度不高，科室協(xié)作能力不強(qiáng)。大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)成本管理的也不夠重視，財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，再加上基礎(chǔ)性工作任務(wù)重，因此對(duì)成本管理的工作也沒有重視起來。

第三，資產(chǎn)管理存在的問題，大多數(shù)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)存在賬實(shí)不符的情況，歷年來醫(yī)院對(duì)固定資產(chǎn)的管理不夠重視，未設(shè)置專門的固定資產(chǎn)管理部門，未明確固定資產(chǎn)管理部門的職責(zé)，對(duì)資產(chǎn)的使用情況、調(diào)撥、報(bào)廢無實(shí)時(shí)監(jiān)管。因購置固定資產(chǎn)需要按程序?qū)徟ㄟ^招標(biāo)才可以購入，因此需要花費(fèi)大量的時(shí)間，因部門未提前做好計(jì)劃，而又急需用，因此出現(xiàn)流程未走完而固定資產(chǎn)先送到科室使用的情況，業(yè)務(wù)部門未提供材料到財(cái)務(wù)科結(jié)賬，因此出現(xiàn)賬實(shí)不相符的情況。大多數(shù)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)沒有管理系統(tǒng)，沒有相關(guān)的管理制度，就是有相關(guān)的管理制度也未執(zhí)行到位，科室之間固定資產(chǎn)的調(diào)配也是自主進(jìn)行，而未按照相關(guān)流程進(jìn)行審批、登記，因此造成賬實(shí)不相符。國有資產(chǎn)報(bào)廢程序復(fù)雜，很多需報(bào)廢的固定資產(chǎn)因申請(qǐng)報(bào)廢不及時(shí)，導(dǎo)致需報(bào)廢的固定資產(chǎn)不能及時(shí)清理，也會(huì)造成賬實(shí)不相符。

第四，物資管理存在的問題，大多數(shù)公立醫(yī)院的物資管理還是停留在倉庫管理層面，也就是說科室領(lǐng)用消耗的物資無相關(guān)的監(jiān)管制度。基本上是科室報(bào)采購計(jì)劃，采購部門經(jīng)過初步的審核進(jìn)行采購，采購入庫后，科室領(lǐng)用，對(duì)物資的流向、用量無法核實(shí)，主要是因?yàn)闆]有物資管理系統(tǒng)。因業(yè)務(wù)量大，醫(yī)院要對(duì)其監(jiān)管，沒有信息系統(tǒng)管理根本無從下手，就是每月對(duì)科室的物資進(jìn)行盤點(diǎn)，用手工核算存量，倒擠使用量，也無法跟蹤物資的流向，這樣做不但工作量大，而且意義不大。

第五，往來賬管理存在的問題，大多數(shù)公立醫(yī)院不會(huì)和企業(yè)一樣定期對(duì)應(yīng)收賬款和其他應(yīng)收款進(jìn)行賬齡分析并計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，因公立醫(yī)院的管理人員及財(cái)務(wù)人員變動(dòng)比較快，加上處理呆賬、死賬審批手續(xù)和流程較復(fù)雜，所以導(dǎo)致呆賬、壞賬處理不及時(shí)，存在賬實(shí)不符的情況。

（二）財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)不高

公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員的重視程度不夠，基本上不會(huì)特意送財(cái)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作比較安穩(wěn)，財(cái)務(wù)人員的晉升也基本上是論資格、論輩分，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性不高，能力強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員流失率也高。因財(cái)務(wù)崗位不需要上夜班，還存在一些關(guān)系戶或者是身體狀況不太好的員工放到財(cái)務(wù)崗位上的情況。公立醫(yī)院有財(cái)務(wù)人員實(shí)行輪崗的制度要求，財(cái)務(wù)人員因在一個(gè)崗位上工作時(shí)間不長，沒有很好地掌握工作崗位技能，而又需要重新適應(yīng)新的工作崗位，這樣導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力不精湛。

（三）信息技術(shù)支持不全面

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)量日益增大，政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管力度逐步加強(qiáng)，財(cái)務(wù)人員的工作量也越來越重，信息技術(shù)的飛速發(fā)展，給人們的生活帶來了不少的便利，公立醫(yī)院也在不斷地適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，醫(yī)院使用的信息系統(tǒng)也越來越多，如HIS、LIS系統(tǒng)、病案首頁系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)等，但大多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)并沒有跟上來，財(cái)務(wù)賬務(wù)處理系統(tǒng)與其他的業(yè)務(wù)系統(tǒng)并沒有對(duì)接，很多數(shù)據(jù)本可直接通過系統(tǒng)自動(dòng)提取生成憑證，然后通過系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，但由于信息技術(shù)支持不全面，導(dǎo)致很多數(shù)據(jù)需財(cái)務(wù)人員通過手工從各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢、導(dǎo)出，再通過手工進(jìn)行錄入，分析等。這樣耗費(fèi)了財(cái)務(wù)人員的大量時(shí)間和精力，并且數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率下降。

（四）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理存在的問題

第一，公立醫(yī)院普遍對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)淡薄，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)存在的點(diǎn)不夠敏感，從而未引起足夠的重視，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理無從下手，也不會(huì)積極主動(dòng)參與到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理工作中去。

第二，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)不高，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的分析能力不夠，不能及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)反映所出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，醫(yī)院預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的能力也就不強(qiáng)。

第三，因社會(huì)，經(jīng)濟(jì)、法律、行業(yè)、政策等因素的變化大太，也增加了醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力的難度。醫(yī)院在考慮如何降低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要考慮方方面面的因素，這對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)人員是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)。

三、對(duì)我國公立醫(yī)院存在問題的解決措施

（一）財(cái)務(wù)管理體系構(gòu)建不健全的解決措施

1.轉(zhuǎn)變思路，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理的支持力度

公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層要高度重視和支持財(cái)務(wù)管理工作，轉(zhuǎn)變思路，在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理、拓展業(yè)務(wù)發(fā)展的同時(shí)高度重視和推進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作。

2.健全財(cái)務(wù)管理制度

財(cái)務(wù)人員要積極主動(dòng)認(rèn)真學(xué)習(xí)最新的會(huì)計(jì)制度、相關(guān)的法律法規(guī)的知識(shí)以及政府部門頒布的相關(guān)制度及實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制訂相關(guān)的財(cái)務(wù)管理制度，醫(yī)院要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并遵照?qǐng)?zhí)行。針對(duì)財(cái)務(wù)管理體系不健全六個(gè)方面的問題提出如下解決方法。

一是預(yù)算管理方面，醫(yī)院要制訂預(yù)算管理制度，制訂預(yù)算管理的實(shí)施方案，內(nèi)容要涵蓋預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析及考核，要明確相關(guān)部門的職責(zé)，細(xì)化到具體落實(shí)措施，保證預(yù)算編制的全面性，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管，提高預(yù)算的執(zhí)行率。

二是成本管理，醫(yī)院要制訂成本管理制度及實(shí)施方案、明確部門工作內(nèi)容及職責(zé)范圍，明確成本中心及責(zé)任中心，對(duì)各項(xiàng)成本進(jìn)行監(jiān)管、分析，找出偏差點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行糾正，真正做到節(jié)約成本，提高資金的使用效率。

三是固定資產(chǎn)管理，醫(yī)院根據(jù)國有資產(chǎn)配置、處置相關(guān)管理制度制訂適合本院的固定資產(chǎn)管理制度，明確固定資產(chǎn)的采購流程、使用管理、報(bào)廢管理等具體工作制度，對(duì)固定資產(chǎn)使用情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提高固定資產(chǎn)的使用壽命及效率。

四是物資管理，公立醫(yī)院的物資主要包括衛(wèi)生材料、辦公用品、低值易耗品等在醫(yī)院的業(yè)務(wù)成本中占比較高，對(duì)物資的管理除了降低采購成本外，還追蹤物資的流向，針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的以領(lǐng)代耗的模式，醫(yī)院應(yīng)制訂物資的領(lǐng)用管理制度，實(shí)施內(nèi)部監(jiān)管，不相容崗位相互分離，采取信息化管理模式，定期組織對(duì)科室領(lǐng)用的物資進(jìn)行盤點(diǎn)，核查賬實(shí)是否相符，防止物資流失。

五是往來賬管理，醫(yī)院應(yīng)該制訂往來賬管理制度，要求財(cái)務(wù)人員定期與相關(guān)人員及單位進(jìn)行對(duì)賬，及時(shí)收回應(yīng)收賬款和其他應(yīng)收款；及時(shí)和供應(yīng)商進(jìn)行對(duì)賬，要求供應(yīng)商及時(shí)提供發(fā)票，辦理結(jié)算手續(xù)，財(cái)務(wù)科及時(shí)支付賬款；對(duì)確實(shí)無法收回和支付的款項(xiàng)，應(yīng)查找原因，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，按相關(guān)審批流程進(jìn)行審批，審批完后及時(shí)對(duì)賬務(wù)進(jìn)行調(diào)整。

3.建立財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)管制度

醫(yī)院要設(shè)置內(nèi)部審計(jì)科，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)進(jìn)行審計(jì)，并對(duì)財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督，避免醫(yī)院制度形同虛設(shè)的狀態(tài)。

（二）財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)不高的解決措施

公立醫(yī)院要重視財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，加大力度定期對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行技能及管理能力的培訓(xùn)，利用激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)的熱情及工作的積極性。

在國家有新的會(huì)計(jì)制度和相關(guān)的法律知識(shí)出臺(tái)時(shí)，要組織財(cái)務(wù)人員及時(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)新的知識(shí)，全面掌握并學(xué)以致用，財(cái)務(wù)人員要跟得上時(shí)代的發(fā)展，認(rèn)真學(xué)習(xí)電子信息系統(tǒng)的操作技能，為工作節(jié)約時(shí)間，提高工作效率。

財(cái)務(wù)人員要多看管理方面的書，多問為什么，在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題不知如何解決時(shí)，多和同行業(yè)的同仁們進(jìn)行交流，共同探討，尋求解決方法。

（三）信息技術(shù)支持不全面的解決措施

有條件的公立醫(yī)院可以研究適合自己的財(cái)務(wù)管理一體化系統(tǒng)，實(shí)行預(yù)算、采購、報(bào)銷、成本核算、賬務(wù)處理、資產(chǎn)管理、人員管理、財(cái)務(wù)分析等一體化管理，這樣即可以實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行情況，又可節(jié)省財(cái)務(wù)人員的工作時(shí)間，也可以節(jié)省大量的人力成本。

沒有條件的公立醫(yī)院可以把現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，同人工核算來比，也可以大大節(jié)省財(cái)務(wù)人員的工作時(shí)間。

（四）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理存在問題的解決措施

公立醫(yī)院是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，不但存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)也必將帶來財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)到員工都應(yīng)樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要高度重視風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)院帶來的影響。

針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要經(jīng)常請(qǐng)外面的專家對(duì)公立醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行講解。首先，讓員工對(duì)醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有所了解；其次，在面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)如何規(guī)避，如何把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

針對(duì)財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，領(lǐng)導(dǎo)層要熟練掌握相關(guān)政策法規(guī)，及時(shí)掌握行業(yè)變化情況，捕捉發(fā)展機(jī)遇，另醫(yī)院在運(yùn)營的過程中不要觸犯相關(guān)政策法規(guī)，要合法經(jīng)營，避免不必要的處罰。加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，把風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿到日常的工作中去，全面防控，重點(diǎn)把守，把易帶來的風(fēng)險(xiǎn)的科室或事項(xiàng)作為重點(diǎn)防控，這樣，醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)的能力將會(huì)得到提高。

四、結(jié)束語

本文針對(duì)我國目前大多數(shù)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的存在的問題進(jìn)行了分析，針對(duì)問題提出了解決辦法，相信對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力的提升有所幫助，也相信公立醫(yī)院在國家不斷完善管理體制的情況下會(huì)更加健康、有序的發(fā)展。