新《政府會(huì)計(jì)制度》下完善醫(yī)院成本規(guī)范—某醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制全成本精細(xì)化管理應(yīng)用

高源 欽州市第二人民醫(yī)院財(cái)務(wù)部

引言

隨著國(guó)家醫(yī)改和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，醫(yī)院的發(fā)展需向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，方可推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展，不可再單純依靠擴(kuò)張規(guī)模和業(yè)務(wù)。因此，準(zhǔn)確而精細(xì)化的成本核算及管控可作為醫(yī)院提質(zhì)增效的重要手段，它要求各公立醫(yī)院往成本管理精細(xì)化、資源配置合理化、業(yè)務(wù)流程管理規(guī)范化發(fā)展。本醫(yī)院構(gòu)建以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的組織架構(gòu)，并應(yīng)用于全成本核算管理中，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的成本管控意識(shí)，優(yōu)化醫(yī)院的成本管理，使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率顯著提高。

一、背景介紹

目前，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)及資金資產(chǎn)管理愈發(fā)繁復(fù)，收支規(guī)模不斷擴(kuò)充，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力愈發(fā)劇增，對(duì)成本核算管理要求越來(lái)越高，急需進(jìn)行有效的成本核算管理工具構(gòu)建，以滿足醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、成本控制及績(jī)效評(píng)價(jià)等特定成本信息需求。全成本核算是指借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院的人員工資、衛(wèi)生材料消耗定額和管理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行事前預(yù)測(cè)、事中控制和事后分析，以降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，改善運(yùn)營(yíng)管理。在新形勢(shì)要求下，全國(guó)不少公立醫(yī)院針對(duì)全成本核算及精細(xì)化管理的問(wèn)題，通過(guò)人力成本、物力成本、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等角度考核科室，建立適合自身的成本核算模式。通過(guò)績(jī)效改革適應(yīng)形勢(shì)發(fā)展需要、謀求醫(yī)院發(fā)展成為一種全國(guó)大勢(shì)。

2019年醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子為適應(yīng)國(guó)家新的管理形勢(shì)與要求，決定以HRP精細(xì)化管理為導(dǎo)向，構(gòu)建以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的組織架構(gòu)，應(yīng)用于全成本核算管理中，通過(guò)以精細(xì)化管理為突破點(diǎn)和紐帶，為績(jī)效改革提供數(shù)據(jù)支撐，為運(yùn)營(yíng)管理中精準(zhǔn)化數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，優(yōu)化資源配置，增收減支，盤活醫(yī)院整盤棋。

二、主要做法及實(shí)施過(guò)程

（一）以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核算單元的全成本核算改革過(guò)程

1.充分調(diào)研，全院推廣

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是國(guó)外醫(yī)院普遍運(yùn)用并取得成功的醫(yī)療管理模式。其核心是由主診醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療小組對(duì)病人全過(guò)程診療工作進(jìn)行全權(quán)負(fù)責(zé)，是一套完善的管理體系，其牽涉到醫(yī)院管理的方方面面，是重大的制度變革。醫(yī)院經(jīng)前期充分調(diào)查，走訪國(guó)內(nèi)多家以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制管理并取得了重大成績(jī)的醫(yī)院，作為學(xué)習(xí)藍(lán)本。

2.科學(xué)分組，優(yōu)化管理

2019-2020年初本院先后組織4批相關(guān)專家、領(lǐng)導(dǎo)30余人到某大學(xué)附屬醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)交流。在充分調(diào)研基礎(chǔ)上，結(jié)合績(jī)效改革，由醫(yī)務(wù)部多次組織各臨床科室開會(huì)商討、充分溝通，正式開啟主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的改革進(jìn)程：確定最新的以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下的組織架構(gòu)，明確各主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的人員安排及醫(yī)療發(fā)展方向；同時(shí)，明確2020年12月1日起正式試行基于HRP精細(xì)化管理有關(guān)要求下的新的組織架構(gòu)及精細(xì)化管理要求，下達(dá)了《醫(yī)院基于HRP精細(xì)化管理有關(guān)要求的通知》。該通知修訂了最新的以主診醫(yī)師組負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)，通知中針對(duì)精細(xì)化管理作出了明確的要求，從物資領(lǐng)用、人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算等方面制定了規(guī)范化的管理方式；引入《醫(yī)院信息集成平臺(tái)—績(jī)效管理及配套軟件采購(gòu)》《醫(yī)院HPR智慧財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)（第一期）》和《醫(yī)院精細(xì)化管理系統(tǒng)項(xiàng)目》多個(gè)系統(tǒng)，通過(guò)信息技術(shù)的支持，進(jìn)行預(yù)算管理、采購(gòu)管理、物資出入庫(kù)物流管理、人力資源管理、人員績(jī)效管理、會(huì)計(jì)核算、資產(chǎn)管理、全成本核算，形成一體化管理程序。

（二）主診醫(yī)師組負(fù)責(zé)制下全成本核算管理實(shí)施

1.規(guī)范成本核算制度，落實(shí)管理

2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》出臺(tái)，明確規(guī)定公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家規(guī)定的成本核算口徑進(jìn)行成本項(xiàng)目設(shè)置，并相應(yīng)對(duì)每個(gè)成本核算對(duì)象進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集，明確包括人員、藥品及衛(wèi)生材料等7大類成本項(xiàng)目，并對(duì)科室成本、診次成本、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）成本等不同成本核算對(duì)象的內(nèi)涵進(jìn)行界定，統(tǒng)一公立醫(yī)院成本核算口徑，為公立醫(yī)院開展精細(xì)化成本管控、構(gòu)建全成本核算體系提供依據(jù)。在制定主診醫(yī)師組負(fù)責(zé)制下全成本核算管理過(guò)程中，醫(yī)院充分執(zhí)行該規(guī)定，設(shè)置成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，包括組長(zhǎng)（由院長(zhǎng)擔(dān)任）、副組長(zhǎng)（由總會(huì)計(jì)師擔(dān)任）和若干成員（相關(guān)職能部門及臨床科室負(fù)責(zé)人），將成本核算工作作為“一把手工程”從頂層設(shè)計(jì)層面加以落實(shí)。同時(shí)，明確財(cái)務(wù)部及運(yùn)營(yíng)管理部為承擔(dān)成本核算工作的日常機(jī)構(gòu)，而醫(yī)院各部門則需設(shè)立兼職成本核算員以負(fù)責(zé)本部門成本管理和控制工作，將成本管控融入新績(jī)效考核方案中，樹立全員成本意識(shí)，自主當(dāng)家理財(cái)，進(jìn)一步將成本核算工作落實(shí)落細(xì)落地。

2.充分發(fā)揮庫(kù)存管理精細(xì)化，為成本核算精準(zhǔn)性提供依托

管理體制改革取得重大突破。按照新規(guī)定，珠航局除了承擔(dān)所轄范圍內(nèi)的航運(yùn)行政管理工作外，還承接了內(nèi)地與港澳間海上運(yùn)輸部分業(yè)務(wù)的行政許可、航運(yùn)管理事務(wù)協(xié)調(diào)，瓊州海峽客滾運(yùn)輸市場(chǎng)監(jiān)管等工作。為了確保新增職責(zé)接得住、管得好、見實(shí)效，珠航局迅速制定了行政許可服務(wù)指南、操作規(guī)程，并向社會(huì)公布辦理流程和申請(qǐng)范本，實(shí)現(xiàn)了“最多跑一次、一次就辦好”，縮短審批時(shí)間、提高審批效率，展現(xiàn)了高效辦事和為民服務(wù)的良好作風(fēng)。

2020年8月23日經(jīng)院務(wù)會(huì)討論通過(guò)，下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于對(duì)臨床科室藥品及醫(yī)用耗材盤點(diǎn)情況督查的工作方案〉的通知》，要求先由科室進(jìn)行中間庫(kù)庫(kù)存自我預(yù)盤點(diǎn)，到8月31日，由職能部門組成的盤點(diǎn)小組，與臨床科室共同盤點(diǎn)科室中間庫(kù)的衛(wèi)生材料及藥品。通過(guò)8-11月四個(gè)月月末的盤點(diǎn)，對(duì)盤點(diǎn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析并在每月中層會(huì)上公布，促使結(jié)果準(zhǔn)確化的同時(shí)，讓各臨床科室充分了解本科室的中間庫(kù)衛(wèi)生材料、藥品的管理；同時(shí)對(duì)后勤倉(cāng)庫(kù)存管理進(jìn)行盤點(diǎn)，經(jīng)過(guò)四個(gè)月的盤點(diǎn)分析，促進(jìn)后勤倉(cāng)的物資庫(kù)存量趨于合理化。2020年12月31日全院進(jìn)行大盤點(diǎn)，由于中間庫(kù)庫(kù)存按權(quán)責(zé)發(fā)生制管理屬于未發(fā)生費(fèi)用，不應(yīng)作為費(fèi)用支出，提前算入成本中，經(jīng)院務(wù)會(huì)討論通過(guò)，將各臨床科室的衛(wèi)生材料及藥品中間庫(kù)庫(kù)存量已計(jì)算發(fā)生的費(fèi)用支出通過(guò)賬務(wù)調(diào)整。使科室的衛(wèi)生材料和藥品成本精準(zhǔn)化。

3.清查固定資產(chǎn)，完善資產(chǎn)信息

由于之前事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)不計(jì)提折舊，以及報(bào)廢程序不夠完善，原有的固定資產(chǎn)歷史遺留問(wèn)題較多，資產(chǎn)中含有較多待處理資產(chǎn)；同時(shí)，管理混亂，許多資產(chǎn)調(diào)動(dòng)沒(méi)有做賬務(wù)處理，在賬上無(wú)法確定資產(chǎn)的真正使用科室。經(jīng)院務(wù)會(huì)、黨委會(huì)討論決定，聘請(qǐng)第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所，對(duì)全院所有固定資產(chǎn)進(jìn)行清查，通過(guò)出具的資產(chǎn)盤點(diǎn)清查報(bào)告，進(jìn)行賬務(wù)處理。已經(jīng)報(bào)廢的未進(jìn)行賬務(wù)處理的固定資產(chǎn)統(tǒng)一上報(bào)衛(wèi)健委及財(cái)政局，進(jìn)行報(bào)廢；盤盈的固定資產(chǎn)統(tǒng)一以一元價(jià)格進(jìn)行入賬；盤虧的固定資產(chǎn)統(tǒng)一進(jìn)行報(bào)廢；以實(shí)際盤點(diǎn)結(jié)果，對(duì)原有的固定資產(chǎn)所在科室進(jìn)行調(diào)整，明確各實(shí)際使用科室，并按照主診醫(yī)師組實(shí)際使用的固定資產(chǎn)進(jìn)行調(diào)整，為今后主診醫(yī)師組的固定資產(chǎn)折舊計(jì)提費(fèi)用提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

4.主診醫(yī)師組負(fù)責(zé)制確立下，各管理流程的規(guī)范化

本醫(yī)院結(jié)合諸多因素，包括科室規(guī)模、專業(yè)方向、人員組成、學(xué)科建設(shè)需求等差異，采取多種形式對(duì)全院所有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政科室進(jìn)行重新調(diào)整，根據(jù)科室實(shí)際情況及要求進(jìn)行分組。下達(dá)了《醫(yī)院基于HRP精細(xì)化管理有關(guān)要求的通知》，試行一個(gè)月后，針對(duì)實(shí)際管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行二次調(diào)整。并在通知中明確物資領(lǐng)用、人員經(jīng)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算等方面統(tǒng)計(jì)核算、分配規(guī)定。

2020年12月31日，通過(guò)主診醫(yī)師組負(fù)責(zé)制組織架構(gòu)的正式確立，2021年1月1日正式上線智慧財(cái)務(wù)系統(tǒng)，所有的會(huì)計(jì)核算均以新的組織架構(gòu)為基礎(chǔ)，直接成本在賬上可以直接提取數(shù)據(jù)。隨后上線績(jī)效管理系統(tǒng)，以醫(yī)院精細(xì)化管理為原則。按照人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)計(jì)委的要求，在堅(jiān)持成本核算的基礎(chǔ)上，建立以工作量和任務(wù)為基礎(chǔ)，注重質(zhì)量、技術(shù)、學(xué)科建設(shè)、運(yùn)行效率和成本管控的綜合績(jī)效考核與分配體系。重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、急需緊缺崗位、高風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)人員傾斜，并對(duì)重點(diǎn)學(xué)科和先進(jìn)技術(shù)給予扶持，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。并通過(guò)績(jī)效系統(tǒng)，分配精細(xì)到主診醫(yī)師組，直接從接口傳輸數(shù)據(jù)到財(cái)務(wù)系統(tǒng)，自動(dòng)生成人員經(jīng)費(fèi)中的績(jī)效數(shù)據(jù)，為當(dāng)月的人員成本核算提供有效快速的數(shù)據(jù)支撐。

物流管理系統(tǒng)從物資購(gòu)入、出入庫(kù)管理、二級(jí)庫(kù)管理、醫(yī)囑核銷，形成串聯(lián)的物資管理流程，最終以主診醫(yī)師組負(fù)責(zé)制的組織架構(gòu)生成物資領(lǐng)用費(fèi)用數(shù)據(jù)，傳輸?shù)截?cái)務(wù)系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)，自動(dòng)生成憑證，同時(shí)生成每個(gè)診療組的物資成本費(fèi)用。

設(shè)備全生命周期管理系統(tǒng)，通過(guò)盤點(diǎn)完善全院所有設(shè)備的資料，管理所有設(shè)備從購(gòu)進(jìn)、使用、維修、報(bào)廢全生命周期，并通過(guò)該系統(tǒng)，將設(shè)備的所有維修費(fèi)用，以主診醫(yī)師組為核算單元傳輸?shù)截?cái)務(wù)系統(tǒng)，自動(dòng)生成維修費(fèi)用憑證。

該院經(jīng)過(guò)改革，做到HIS系統(tǒng)、智慧財(cái)務(wù)系統(tǒng)、績(jī)效管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、全生命周期系統(tǒng)等醫(yī)院所有管理系統(tǒng)組織架構(gòu)完全一致、統(tǒng)一管理，將人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊等七大類成本項(xiàng)目數(shù)據(jù)通過(guò)數(shù)據(jù)接口，全部傳輸?shù)饺杀竞怂阆到y(tǒng)。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)）文，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)全成本核算制度進(jìn)行修訂完善，優(yōu)化其流程，細(xì)化成本核算方法，以規(guī)范的主診醫(yī)師組為單元，將其最終結(jié)果反饋到日常的管理工作中，并加強(qiáng)成本核算結(jié)果分析，明確責(zé)任歸屬，提出改進(jìn)建議，有針對(duì)性地實(shí)施成本管控。同時(shí)，每月將分析結(jié)果反饋到各主診醫(yī)師組中，制定考核辦法，建立每床日可控成本核算及管理，融入新績(jī)效管理方案中，建立激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化制度執(zhí)行，提升了成本管理水平。

三、取得的成效

本院從以科室為考核單元顆粒度，精確到以主診醫(yī)師組負(fù)責(zé)制為考核單元顆粒度的全成本精細(xì)化管理中，2021年1-4月中各項(xiàng)工作同比取得不小進(jìn)步：門急診患者人次由2020年同期162008人次增長(zhǎng)至192362人次，增長(zhǎng)18.7%；入院患者人次由2020年同期14321人次增長(zhǎng)至17792人次，增長(zhǎng)24.2%；人員支出由2020年38.94%天增長(zhǎng)為43.62%，同比增長(zhǎng)12.0%；住院病人次均費(fèi)用由2020年增長(zhǎng)2.23%轉(zhuǎn)為負(fù)增長(zhǎng)3.66%；輔助用藥占比由2020年增長(zhǎng)2.55%下降至1.45%；抗菌藥物使用強(qiáng)度由2020年同期39.67DDD下降為36.00DDD，下降9.25%；醫(yī)用高值耗材占比由2020年增長(zhǎng)19.58%下降至20.24%，下降31.6%；出院病人手術(shù)占比由2020年同期41.8%升至45.1%，增長(zhǎng)7.99%；出院病人四級(jí)手術(shù)占比同期增長(zhǎng)8.54%；員工滿意度由改革前2019年的76.16%上升至89.32%、門診患者滿意度同比上升7.11%、住院患者滿意度增長(zhǎng)12.3%。

可見，醫(yī)院經(jīng)過(guò)以主診醫(yī)師組為核算單元的全成本核算精細(xì)化管理后，醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)數(shù)量、患者滿意度、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率均得到顯著提升。

四、經(jīng)驗(yàn)介紹

（一）構(gòu)建管控體系，精細(xì)化成本管理

構(gòu)建成本管控體系，通過(guò)明確各部門職責(zé)，規(guī)范成本核算機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一以主診醫(yī)師組為核算單元，進(jìn)行編碼設(shè)置、基礎(chǔ)資料采集和梳理信息等工作，并與預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、資產(chǎn)管理等制度相銜接和協(xié)同，基于醫(yī)院資源規(guī)劃建立全生命周期的精細(xì)化成本管控模式。

（二）深入臨床，挖掘成本管控潛力

通過(guò)對(duì)醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀深入剖析，準(zhǔn)確掌握各科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本及構(gòu)成等狀況，并以主診醫(yī)師組為核算單元，重新制定各科室成本核算和管理方案，梳理其流程，提高成本管控潛力，真實(shí)反映醫(yī)院實(shí)際成本消耗水平。

（三）成本分析用數(shù)據(jù)“說(shuō)話”，讓數(shù)據(jù)“活起來(lái)”

成本分析可為精細(xì)化成本管控的實(shí)施提供依據(jù)。醫(yī)院可通過(guò)對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行綜合，總結(jié)出成本構(gòu)成及變動(dòng)的影響因素，找到成本管理中的短板，繼而對(duì)其采取針對(duì)性地措施，降本增效，優(yōu)化成本管理。成本分析還可為將要上線的項(xiàng)目成本核算以及單病種成本核算提供前期數(shù)據(jù)支撐，以支持今后的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，醫(yī)院通過(guò)成本核算分析，可分析出不同科室或主診醫(yī)師組在成本管控中的工作表現(xiàn)，可為績(jī)效考核提供依據(jù)，將成本管控情況與績(jī)效考核掛鉤，建立相關(guān)激勵(lì)約束機(jī)制，以促進(jìn)醫(yī)院整體成本管理工作質(zhì)量提高。

（四）專業(yè)分組，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

按專業(yè)分組促使各主診醫(yī)師組積極調(diào)整技術(shù)創(chuàng)新的方向，明確了主診組長(zhǎng)的工作職責(zé)和作用，提高主診醫(yī)師組內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)療工作目的性、計(jì)劃性和針對(duì)性，可有效遏制醫(yī)療投訴和工作缺陷。誕生了例如在骨科二區(qū)下的創(chuàng)面修復(fù)組技術(shù)不斷增進(jìn)的主診醫(yī)師組的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療模式。各科室核算到組后，根據(jù)各主診醫(yī)師組的架構(gòu)開展臨床工作，合理分工，從而可有效調(diào)動(dòng)各組醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，同時(shí)可加強(qiáng)對(duì)組內(nèi)人員的醫(yī)療行為的督導(dǎo)力度，并可更快更靈活地完成患者診療方案的制定和調(diào)整工作，提升了服務(wù)能力和患者滿意度。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院經(jīng)過(guò)以主診醫(yī)師組為核算單元的全成本核算精細(xì)化管理后，增強(qiáng)了成本管控潛力，為績(jī)效改革提供數(shù)據(jù)支撐，為運(yùn)營(yíng)管理中精準(zhǔn)化數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，優(yōu)化資源配置，增收減支，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)能力及服務(wù)數(shù)量、患者滿意度、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率均得到顯著提升。