醫(yī)?；饍?nèi)控制度的建立和完善

李榮花 碭山縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

引言

醫(yī)療保障工作是重大民生工程，醫(yī)?；鸬陌踩蔷S護(hù)群眾生命健康的重要前提?！笆濉睍r(shí)期國家整合各相關(guān)部門職能構(gòu)建了覆蓋13.6億人的醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障事業(yè)進(jìn)入了全新的發(fā)展階段。2017年人社部門下發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》（勞社發(fā)〔2017〕2號(hào)）、以前部門制定的新農(nóng)合財(cái)務(wù)基金管理辦法以及基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的一些內(nèi)控制度已不能適應(yīng)新的醫(yī)?；鸸芾淼囊?，新的醫(yī)療保障體系各個(gè)方面的制度正在逐步建立，根據(jù)“十四五”醫(yī)保目標(biāo)規(guī)劃要求，從政策層面建立統(tǒng)一完善的醫(yī)保基金內(nèi)控制度應(yīng)當(dāng)作為法治醫(yī)保建設(shè)的重要內(nèi)容。本文以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保為研究對象，從醫(yī)?；饍?nèi)控制度的核心——內(nèi)控制度的主要內(nèi)容進(jìn)行研究，并對如何建立和完善內(nèi)控制度提出了合理化建議。

一、建立和完善基本醫(yī)?；饍?nèi)控制度的必要性

“十三五”時(shí)期，國家加強(qiáng)全民醫(yī)保制度的頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)了醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展取得了突破性進(jìn)展，緩解了群眾看病難、看病貴的問題，統(tǒng)一醫(yī)療保障體系基本建立。醫(yī)保基金作為人民群眾的“救命錢”，基金的安全始終是國家高度重視的一個(gè)民生問題，關(guān)系到13.6億參保人健康保障的基礎(chǔ)，關(guān)系到人民的切身利益，關(guān)系到社會(huì)的和諧安定，必須始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛獒t(yī)保工作的首要任務(wù)。為了確保醫(yī)?；鸬陌踩?，切實(shí)守好醫(yī)保基金管理使用前沿關(guān)口，建立健全醫(yī)?；饍?nèi)控制度，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，才能筑起醫(yī)?；鸢踩睦喂谭谰€。

二、基本醫(yī)保基金內(nèi)控制度建立的主要內(nèi)容

（一）組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制

在我國醫(yī)療保障體系不斷健全的過程中，要確保醫(yī)?；鹪谑褂霉芾磉^程中的安全，必須要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金的內(nèi)控制度的建立和完善。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照三定方案設(shè)置科室及人員，科室職責(zé)明晰，人員分工明確，各崗位之間應(yīng)相互協(xié)調(diào)，互相制衡。不能根據(jù)傳統(tǒng)意義上“能者多勞”原則，各種崗位的工作安排“能者”來處理，造成不相容崗位的工作不能實(shí)現(xiàn)相互分離。由于醫(yī)保基金經(jīng)辦業(yè)務(wù)的特殊性，監(jiān)督、審核、結(jié)算、財(cái)務(wù)等每個(gè)崗位都與醫(yī)?；鹣⑾⑾嚓P(guān)，所以從組織框架到人員崗位設(shè)置，內(nèi)控制度都應(yīng)發(fā)揮作用，所有崗位、人員、經(jīng)辦業(yè)務(wù)和操作環(huán)節(jié)都應(yīng)納入內(nèi)部控制的范圍內(nèi)，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各個(gè)崗位要實(shí)行定期輪崗制度、離任審計(jì)制度。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部在崗位設(shè)置時(shí)，首先要明確哪些崗位是不相容的；其次要明確各個(gè)崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位和職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的監(jiān)督制衡機(jī)制。根據(jù)業(yè)務(wù)需要，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不相容崗位主要有信息、監(jiān)管、審核、結(jié)算、財(cái)務(wù)、慢性病管理等，比如信息股與慢性病管理股如果是同一人，會(huì)造成慢性病信息錄入的失控，也就為慢性病門診基金不合理支出埋下了隱患；比如財(cái)務(wù)不能擔(dān)任審核結(jié)算工作，否則會(huì)造成崗位之間內(nèi)控失效。崗位之間不僅相互制衡，而且需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一，工作才能有序開展，每個(gè)崗位都不可或缺，各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又相互銜接、相互制約，最終通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基金的保障職能。同時(shí)醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)的每個(gè)核心崗位至少配備兩名工作人員，如審核有初審和復(fù)審，監(jiān)督要有兩人以上在場，財(cái)務(wù)要配備出納和主管等。深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金內(nèi)部控制不僅僅是基金財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的問題，而是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每個(gè)崗位每個(gè)人的職責(zé)。

（二）授權(quán)審批控制

授權(quán)審批分為常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)。在授權(quán)審批控制制度中，對授權(quán)范圍、權(quán)力監(jiān)督等予以明確。常規(guī)授權(quán)針對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)，如參保人員信息修改、日常審核結(jié)算業(yè)務(wù)等，要根據(jù)工作職責(zé)和業(yè)務(wù)流程進(jìn)行授權(quán)，各崗位的業(yè)務(wù)人員都應(yīng)當(dāng)在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授予的權(quán)限。特別授權(quán)是對特殊情況、例外業(yè)務(wù)的非常規(guī)事項(xiàng)的授權(quán)，如結(jié)算錯(cuò)誤待遇補(bǔ)差、意外傷害政府購買服務(wù)事項(xiàng)等，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策，任何個(gè)人不得單獨(dú)進(jìn)行決策或擅自更改集體決策。

（三）信息系統(tǒng)內(nèi)部控制

醫(yī)保信息系統(tǒng)在醫(yī)保制度運(yùn)行、醫(yī)保政策改革落實(shí)中起到至關(guān)重要的作用。2021年底，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)投入使用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)的“縱向全貫通、橫向全覆蓋”，為提升醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行質(zhì)量和決策管理水平，發(fā)揮了信息標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)保管理中的支撐和引領(lǐng)作用。

參保人員數(shù)據(jù)庫的建立，醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)一，醫(yī)保實(shí)施方案的設(shè)計(jì)運(yùn)行，基金的監(jiān)督、審核、結(jié)算及支付，特別是鑒于大數(shù)據(jù)病種分組的DIP支付方式改革與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集處理、傳遞與存儲(chǔ)加工，到數(shù)據(jù)分析與輸出的整個(gè)業(yè)務(wù)過程進(jìn)行監(jiān)測、檢查、對比、分析，對醫(yī)?；鸬墓芾砣鞒踢M(jìn)行控制，運(yùn)用各種數(shù)學(xué)方法及模型，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)分析，最終形成DIP支付方案，確保有限的醫(yī)保基金購買到高質(zhì)量的醫(yī)保服務(wù)，控制醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)?；鸬慕】颠\(yùn)行保駕護(hù)航。

2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員崗位在系統(tǒng)設(shè)置中的控制

根據(jù)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)信息平臺(tái)功能和劃分的人員崗位職能，結(jié)合工作實(shí)際明確各崗位的業(yè)務(wù)操作人員、系統(tǒng)維護(hù)人員等系統(tǒng)中所有人員使用權(quán)限，建立相應(yīng)的管理制度，明確系統(tǒng)的操作程序，根據(jù)有效憑據(jù)和批準(zhǔn)的程序在系統(tǒng)中完成各自崗位的工作。同時(shí)加強(qiáng)對信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的維護(hù)與監(jiān)控，在系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)控設(shè)置及各崗位工作不協(xié)調(diào)的問題，及時(shí)反饋并給予解決。

3.信息系統(tǒng)中業(yè)財(cái)融合下的財(cái)務(wù)控制

新的國家醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了業(yè)財(cái)融合的基金財(cái)務(wù)管理模式，從業(yè)務(wù)的發(fā)生到基金支付數(shù)據(jù)的生成，都在系統(tǒng)的監(jiān)控之下，有效防范了財(cái)務(wù)舞弊的發(fā)生。財(cái)務(wù)把審核結(jié)算完成后系統(tǒng)生成的支付數(shù)據(jù)推送至銀行，支付完成的數(shù)據(jù)又返回醫(yī)保系統(tǒng)，再由系統(tǒng)生成統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，保證了統(tǒng)計(jì)口徑的一致，為決策及時(shí)提供了科學(xué)依據(jù)。

（四）醫(yī)?；鸬念A(yù)算控制

醫(yī)保基金不僅應(yīng)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制社?；鹉甓仁罩ьA(yù)算，為了防范基金風(fēng)險(xiǎn)，還另需編制基金的支出明細(xì)預(yù)算。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算到醫(yī)共體的人頭付費(fèi)總額預(yù)算，再到目前新的支付方式改革試點(diǎn)的區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算DIP按病種分值付費(fèi)，可以說預(yù)算控制始終作為醫(yī)?；饍?nèi)部控制的主要手段，保障了醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行。

目前新的DIP改革付費(fèi)模式的預(yù)算控制的內(nèi)容主要包括：

在慶祝中國共產(chǎn)黨成立95周年大會(huì)上，習(xí)近平同志告誡全黨：不忘初心、繼續(xù)前行。新時(shí)代強(qiáng)化企業(yè)黨員黨章意識(shí)，讓黨章時(shí)刻提醒“人民郵政為人民”的初心和使命，就是要求每個(gè)企業(yè)黨員必須不斷增強(qiáng)黨章意識(shí)，絕不能迷失前進(jìn)方向，始終確保中國郵政在黨的領(lǐng)導(dǎo)下永葆生機(jī)活力。

首先，根據(jù)醫(yī)?；鹉甓仁罩ьA(yù)算預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)基金、調(diào)劑基金及大病保險(xiǎn)基金后確定基本醫(yī)保基金支出規(guī)模。

其次，根據(jù)實(shí)施方案確定統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)DIP付費(fèi)之外的項(xiàng)目總額，包括普通門診統(tǒng)籌、大額門診、生育定額、意外傷害、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、國家和省藥品集采結(jié)余留用等項(xiàng)目的所需基金。

最后，其余基金作為DIP付費(fèi)總額基金，保障統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的支出。

在DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)共體發(fā)展中最難以推進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)下沉的問題，通過DIP基金預(yù)算，由醫(yī)保基金支付導(dǎo)向予以驅(qū)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)作為。在患者就醫(yī)需求趨高的形勢下，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原來以收入為導(dǎo)向的管理模式下，收治二級(jí)甚至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種，但新的DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)療成本對于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別，驅(qū)使三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)放棄二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100+N、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50+N病種，而注重提高自己的服務(wù)能力；一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除積極收治能力范圍內(nèi)50及100中病種外，還主動(dòng)提升50+N、100+N中的N的病種服務(wù)能力，以在成本一定的情況下獲取更高的分值，獲得更多的醫(yī)?；鸨Ｕ稀?/p>

隨著DIP改革的不斷深入，更多的醫(yī)保基金納入?yún)^(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算，用有限的醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ嗽诮y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)購買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥服務(wù)成本，促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)。改變過去患者就醫(yī)需求無限趨高、醫(yī)療費(fèi)用快速增長、醫(yī)保基金被動(dòng)買單的局面。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)低，保障群體就醫(yī)需求大，沒有嚴(yán)格的分級(jí)診療，醫(yī)保基金的支付壓力越來越大，通過DIP總額預(yù)算按病種付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療的相向而行，維護(hù)了基金的可持續(xù)保障能力，初步顯示出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；?、患者三方共贏的效果?？梢哉f區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算DIP付費(fèi)是深化支付方式改革、提高醫(yī)保基金使用效能的一種管用高效的醫(yī)保支付方式，是預(yù)算控制在醫(yī)?；鹂刂浦械牡湫陀行н\(yùn)用。

（五）醫(yī)?；疬\(yùn)行分析控制

醫(yī)保基金運(yùn)行分析控制主要從參保與籌資，基金財(cái)務(wù)的收入、支出、結(jié)余，待遇享受中的住院率、次均費(fèi)用、補(bǔ)償比、異地就診率等主要方面對一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)?；鸬恼w情況進(jìn)行分析，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)的定量分析功能，評(píng)估醫(yī)保政策的實(shí)施效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，以運(yùn)行數(shù)據(jù)指導(dǎo)政策的調(diào)整，保證政策調(diào)整的科學(xué)性、穩(wěn)健性與連續(xù)性。

（六）年終的績效評(píng)價(jià)控制

建立和健全醫(yī)保基金績效評(píng)價(jià)制度，充分發(fā)揮績效評(píng)價(jià)作用，緊盯績效目標(biāo)，對醫(yī)?；饘?shí)施全過程進(jìn)行監(jiān)督管理，績效評(píng)價(jià)要按基金支出的效能設(shè)置指標(biāo)值及權(quán)重，明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算方法和評(píng)價(jià)規(guī)則，強(qiáng)化結(jié)果評(píng)價(jià)導(dǎo)向作用，將評(píng)價(jià)結(jié)果作為績效管理、醫(yī)?；鸱峙?、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)。

三、目前醫(yī)?；饍?nèi)控制度存在的問題

（一）領(lǐng)導(dǎo)對基金內(nèi)控制度的認(rèn)識(shí)不足

領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)?；饍?nèi)部控制的意識(shí)往往局限于基金財(cái)務(wù)的控制，對基金全流程的控制意識(shí)不強(qiáng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人員不足、工作量大，往往在工作安排中不重視內(nèi)控制度管理的要求，對內(nèi)控制度的建立也不夠重視，對內(nèi)控制度執(zhí)行缺乏有效的監(jiān)督。

（二）醫(yī)保局剛成立不久，內(nèi)控制度建立尚待完善

各地醫(yī)保局在2018年、2019年陸續(xù)成立，合并了多家單位的相應(yīng)職能，職能的整合不僅是改革的利器，同時(shí)也成了風(fēng)險(xiǎn)的集聚點(diǎn)，需要以內(nèi)部控制管好權(quán)力，防止權(quán)力濫用和不作為。在部門整合中有些單位人員身份不一致，有的工作崗位有重復(fù)，有的職責(zé)沒有相應(yīng)的人員，人員職能整合、崗位設(shè)置存在一定的難度。監(jiān)管制度的建立、支付方式改革、藥品耗材的集中大量采購等各項(xiàng)改革不斷深入，有些以前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算考核等以衛(wèi)健部門主導(dǎo)的管理辦法，已不能適應(yīng)新的醫(yī)保工作的要求，有些新的制度如運(yùn)行分析等雖已實(shí)施，但尚未形成制度加以規(guī)范。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員缺乏政策、財(cái)務(wù)、法律的指導(dǎo)

由于醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的特殊性，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的每個(gè)業(yè)務(wù)人員都和基金息息相關(guān)，有些人員不掌握財(cái)經(jīng)法紀(jì)，只局限于自己所辦業(yè)務(wù)，不能對業(yè)務(wù)的原始憑據(jù)是否合規(guī)進(jìn)行合理判斷，甚至有些基金政策解讀會(huì)出現(xiàn)偏差，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制執(zhí)行的有效性帶來一定的影響。

四、如何建立和完善有效的醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度

（一）建立健全醫(yī)?；饍?nèi)控管理部門

在目前區(qū)域統(tǒng)籌模式下，從政策層面制定完善的醫(yī)?；饍?nèi)控制度，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的三定方案中明確設(shè)置內(nèi)控部門及崗位，專人負(fù)責(zé)內(nèi)控工作。應(yīng)該把建立并完善適合現(xiàn)代醫(yī)保的基金內(nèi)控制度體系作為法治醫(yī)保建設(shè)的重要組成部分，作為“十四五”醫(yī)保規(guī)劃目標(biāo)的一部分來謀劃和實(shí)施。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍人員培訓(xùn)

醫(yī)保局組建時(shí)間較短，隨著統(tǒng)籌級(jí)次的不斷提高，信息系統(tǒng)的應(yīng)用，各項(xiàng)改革有序推進(jìn)，新的醫(yī)保政策的制定及高效執(zhí)行需要人員素質(zhì)的提高，需要加強(qiáng)對醫(yī)保隊(duì)伍人員的培訓(xùn)，為醫(yī)?；饍?nèi)控制度的執(zhí)行提供人才保障。每個(gè)醫(yī)保人都應(yīng)及時(shí)掌握各項(xiàng)醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)操作流程，才能保障政策的執(zhí)行效果，更好地服務(wù)參保群眾。

（三）進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)

國家已將智慧醫(yī)保作為“十四五”時(shí)期全民醫(yī)保規(guī)劃的發(fā)展目標(biāo)之一，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)已經(jīng)上線，功能正在逐步完善，把各項(xiàng)制度規(guī)范嵌入信息系統(tǒng)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的內(nèi)控管理，減少人為因素造成的基金風(fēng)險(xiǎn)。

（四）對醫(yī)保基金內(nèi)控制度設(shè)計(jì)及運(yùn)行的有效性進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)

對內(nèi)控制度設(shè)計(jì)及運(yùn)行的有效性進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防范內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)?？己嗽u(píng)價(jià)既包括內(nèi)部評(píng)價(jià)，也包括第三方對醫(yī)保基金及內(nèi)控制度的審核與監(jiān)督。要統(tǒng)籌利用審計(jì)、財(cái)政監(jiān)督力量，圍繞社會(huì)普遍關(guān)注的醫(yī)保方面的主要問題、內(nèi)控執(zhí)行的有效性等進(jìn)行常態(tài)化檢查監(jiān)督，從第三方角度提出有利于深化改革、政策落實(shí)、基金管理、制度建設(shè)的合理化建議，共同推動(dòng)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。如果內(nèi)控制度的運(yùn)行無法有效防范基金風(fēng)險(xiǎn)，即意味著內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)存在缺陷。各項(xiàng)考核評(píng)價(jià)不僅有利于及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)基金風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)又促進(jìn)內(nèi)控制度的建立與完善。

結(jié)語

根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》目標(biāo)，到2025年要建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的醫(yī)療保障制度。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，要不斷完善醫(yī)療保障的法治化水平，建立和強(qiáng)化長效風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，保障醫(yī)?；鸢踩Ｍㄟ^醫(yī)?；鸬膬?nèi)控制度的建立和完善，打造一支與醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍，規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，提升醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)能力，提高醫(yī)保基金管理水平，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施，提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。