流程再造在急性缺血性腦卒中救治體系中的應(yīng)用

華孫英 袁菲菲 朱金京

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，對(duì)其癥狀的早期識(shí)別和及時(shí)、高效地轉(zhuǎn)入規(guī)范治療是提高治療效果的關(guān)鍵要素，涉及院前急救、綠色通道、溶栓、卒中單元等，對(duì)就診醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員提出了較高的要求[1]。急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后得到積極、有效、規(guī)范的救治是達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵，如急性缺血性腦卒中溶栓的最佳時(shí)間是發(fā)病后的3～6小時(shí)，患者從入院到溶栓開(kāi)始之時(shí)間（即DTN時(shí)間）應(yīng)≤60分鐘，因而建立急性缺血性腦卒中的急救治療規(guī)范、完善AIS的急救救治體系是醫(yī)院管理人員亟待解決的問(wèn)題。研究表明[2-5]，目前腦卒中的急診急救流程方面存在信息滯后、流程繁瑣等問(wèn)題，亟須進(jìn)行急救流程的優(yōu)化與再造，這是影響腦卒中救治成功率、降低致死率及致殘率的重要環(huán)節(jié)[6]。流程再造（Business Process Reengineering，BPR）也稱作業(yè)流程重組，從顧客需求出發(fā)，對(duì)流程進(jìn)行根本性的思考和分析，通過(guò)對(duì)流程構(gòu)成要素的重新組合，產(chǎn)生出更有價(jià)值的結(jié)果，以此實(shí)行流程徹底的重新設(shè)計(jì)，從而獲得績(jī)效的巨大改善[7]。

我院自2013年成立嘉定區(qū)卒中中心以來(lái)，嚴(yán)格按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2010》的推薦意見(jiàn)，以及原衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司下發(fā)的《特定（單）病種質(zhì)量管理手冊(cè)3.0版》的管理要求，重新修訂了《嘉中心急診腦卒中接診流程》，明確制訂了急診接診救治的各科室人員崗位職責(zé)，包括醫(yī)師、護(hù)士、放射、藥劑、檢驗(yàn)、后勤等多個(gè)科室，初步形成了具備區(qū)域特色的AIS患者救治體系。我院不斷借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)摸索逐步優(yōu)化救治流程，2017年運(yùn)用流程再造管理方法對(duì)急性缺血性腦卒中救治體系進(jìn)行進(jìn)一步完善，通過(guò)有效整合醫(yī)療資源與急救中心進(jìn)行通力合作，AIS救治成功病例數(shù)大幅增加，并有效縮短了DTN時(shí)間，提高了AIS患者的搶救質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 卒中中心原救治流程要點(diǎn)

（1）卒中中心建立之初，神經(jīng)內(nèi)科主任對(duì)120救護(hù)人員、急診接診醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、院內(nèi)相關(guān)科室的人員進(jìn)行交流，梳理腦卒中的院前、急診、住院三方面的接診流程，熟悉腦卒中接診治療流程中的注意要點(diǎn)。

（2）院前急救：120接診后將患者送入我院急診，進(jìn)行簡(jiǎn)單交接后患者入急診搶救室。

（3）急診：急診搶救室醫(yī)生接診后完善各類檢驗(yàn)檢查事宜，如診斷為急性缺血性腦卒中，即刻請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診（如遇非工作時(shí)間，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在家備班）。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到達(dá)后，判斷是否需要溶栓，經(jīng)家屬簽字同意后收治入病房行溶栓治療。

（4）住院：患者經(jīng)急診處置后轉(zhuǎn)入住院治療，記錄大致的接診時(shí)間、進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)估等。

（5）出院：出院后電話隨訪，囑患者2周內(nèi)復(fù)查。

2 原救治流程的成效及存在問(wèn)題

2013—2016年我院在以上救治流程基礎(chǔ)之上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，救治流程雖得到了一定程度的完善但仍缺乏一定的系統(tǒng)性，收治病例數(shù)及DTN時(shí)間也不盡如人意（見(jiàn)圖1）。結(jié)合文獻(xiàn)資料及我院的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有流程下存在以下問(wèn)題：患者對(duì)腦卒中發(fā)作癥狀的識(shí)別困難，不能及時(shí)來(lái)院治療，導(dǎo)致延誤最佳救治時(shí)間窗；120出診過(guò)程中未能及時(shí)識(shí)別腦卒中患者，導(dǎo)致院內(nèi)診斷時(shí)間延長(zhǎng)；入院后患者在急診室預(yù)檢分診、掛號(hào)就診亦浪費(fèi)相應(yīng)時(shí)間，若直接進(jìn)入搶救綠色通道，則因信息系統(tǒng)中未采集患者信息，導(dǎo)致檢驗(yàn)、心電圖、影像學(xué)檢查均需醫(yī)生手工開(kāi)具，效率大大降低而且安全性差，無(wú)法利用信息化手段及時(shí)將檢查結(jié)果傳遞到醫(yī)生工作站，醫(yī)生無(wú)法及時(shí)做出診療判斷。

圖1 嘉定區(qū)中心醫(yī)院近年急性缺血性腦卒中病例數(shù)及DTN時(shí)間

上述問(wèn)題除第一個(gè)為公眾認(rèn)知度原因外，其余均為導(dǎo)致患者從入院到溶栓開(kāi)始之時(shí)間（即DTN時(shí)間）耽誤的最主要原因，DTN時(shí)間對(duì)溶栓效果起著至關(guān)重要的作用，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)DTN時(shí)間為≤60分鐘，一旦延誤將錯(cuò)失溶栓的最佳時(shí)機(jī)，從而影響患者的預(yù)后。2017年初，為了進(jìn)一步縮短DTN時(shí)間，我院聯(lián)合相關(guān)部門在腦卒中推進(jìn)會(huì)上明確AIS患者在搶救室進(jìn)行溶栓，同時(shí)梳理了各環(huán)節(jié)腦卒中接診流程，側(cè)重于信息化技術(shù)的運(yùn)用，對(duì)腦卒中患者就診流程進(jìn)行了再構(gòu)造（詳見(jiàn)圖2）。

3 基于卒中中心的流程再造模式應(yīng)用

（1）培訓(xùn)先行：在相關(guān)職能部門的協(xié)調(diào)下，神經(jīng)內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師等勤下急救中心（120）、社區(qū)等，每季度進(jìn)行培訓(xùn)，宣傳急性缺血性腦卒中的發(fā)作癥狀、鼓勵(lì)百姓遇此情況及時(shí)送醫(yī)。

（2）院前急救：120接診后從以下幾方面初步評(píng)估患者人：生命體征支持，保持氣道通暢，記錄發(fā)病時(shí)間、接診時(shí)間、到達(dá)急診時(shí)間、HR、BP、P、瞳孔、肌力、意識(shí)、既往史、是否有糖尿病、高血壓等。在職能部門的協(xié)調(diào)下由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生設(shè)計(jì)救護(hù)車醫(yī)生專用的“病情評(píng)估信息表”，建立腦卒中救治區(qū)域內(nèi)院前院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員微信群，120醫(yī)生接診后對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)估好的表單信息通過(guò)專用微信或電話方式告知院內(nèi)急診腦卒中值班人員。醫(yī)院為院內(nèi)急診腦卒中值班人員配備了專用手機(jī)，使接診流程更快捷、便利。

（3）急診：隨著卒中中心的發(fā)展，醫(yī)院開(kāi)設(shè)了腦卒中?？萍痹\，24小時(shí)提供專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)，改變了以往接診后請(qǐng)專業(yè)科室會(huì)診的傳統(tǒng)模式，減少了急會(huì)診的等候時(shí)間；急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接收到微信平臺(tái)消息后在預(yù)檢臺(tái)等候?；颊叩竭_(dá)時(shí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生即對(duì)患者進(jìn)行檢查，并決定是否進(jìn)入“腦卒中搶救流程”，明確進(jìn)入搶救綠色通道者，一律實(shí)施先救治后付費(fèi)原則，預(yù)檢護(hù)士在病歷卡上蓋有“腦卒中搶救”字樣專用章，并在信息工作站中進(jìn)入“一鍵啟動(dòng)”（開(kāi)通電子化綠色通道）流程，即在急診預(yù)檢分級(jí)診療信息系統(tǒng)中輸入患者基本信息，包括患者的默認(rèn)姓名（綠色通道1號(hào)、2號(hào)等依此類推）、性別，并關(guān)聯(lián)特定檢查，包括血常規(guī)、血糖、心電圖、腦CT等，一鍵啟動(dòng)后生成條形碼貼于患者的急診病歷本，患者無(wú)須掛號(hào)，持“腦卒中搶救患者優(yōu)先”卡牌直接進(jìn)入檢驗(yàn)檢查綠色通道。確診為急性缺血性卒中后在搶救室內(nèi)即刻進(jìn)行溶栓。神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師接診后對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的內(nèi)容包括：接診時(shí)間、既往史、生命體征、體格檢查、NIHSS評(píng)估或神經(jīng)系統(tǒng)檢查、獲得頭顱CT檢查結(jié)果、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果、獲得EKG檢查結(jié)果、篩選溶栓適應(yīng)癥與禁忌證、DNT時(shí)間，以上每一個(gè)項(xiàng)目都準(zhǔn)確記錄完成時(shí)間到分鐘。

（4）住院：患者經(jīng)急診處置后轉(zhuǎn)入住院治療，住院期間應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，詳細(xì)記錄包括：接診時(shí)間記錄、神經(jīng)功能缺損評(píng)估、獲得CT、實(shí)驗(yàn)室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果、動(dòng)態(tài)評(píng)估溶栓患者的狀況、房顫患者的抗凝治療（未抗凝需注明）、到院48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療（有禁忌證用氯吡咯雷）、評(píng)價(jià)血脂水平、吞咽困難評(píng)價(jià)、預(yù)防深靜脈血栓等，出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷（有禁忌證者注明原因）、接受戒煙建議或戒煙治療、康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施、住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、預(yù)后等。每一項(xiàng)環(huán)節(jié)均需注明時(shí)間或評(píng)價(jià)結(jié)果。

（5）出院：出院后定期隨訪，記錄患者康復(fù)情況、評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況等。

圖2 急性缺血性腦卒中患者接診流程

4 流程再造后的改善效果

為縮短DTN時(shí)間，確保救治效果，我院重新建構(gòu)了急性缺血性腦卒中患者接診流程圖（見(jiàn)圖2），在不斷地持續(xù)改進(jìn)下，急性缺血性腦卒中的病例數(shù)逐年上升；隨著流程的理順，各環(huán)節(jié)密切配合，DTN時(shí)間縮短（見(jiàn)圖1）。

圖3 急性缺血性腦卒中患者救治流程（設(shè)想）

5 不足及展望

對(duì)于急性缺血性腦卒中的救治，時(shí)間、質(zhì)量就是生命。使患者在黃金救治時(shí)間得到進(jìn)一步快速有效地同質(zhì)化治療、保證患者預(yù)后，除了流程上的不斷優(yōu)化，更是人力、物力的投入及臨床一線醫(yī)生不斷更新知識(shí)體系、社區(qū)居民不斷提升認(rèn)知共同作用的結(jié)果。陳明等[8]的研究結(jié)果表明患者和家屬醫(yī)療決策時(shí)間延遲為急性缺血性卒中靜脈溶栓流程中可優(yōu)化環(huán)節(jié)之一。這進(jìn)一步說(shuō)明社區(qū)宣傳的重要性，患者家屬要具備初步識(shí)別卒中發(fā)作癥狀的能力并及時(shí)送醫(yī)，確保溶栓時(shí)間窗的有效性。我院神經(jīng)內(nèi)科通過(guò)義診、“紅手環(huán)活動(dòng)日”、卒中知識(shí)講座等方式對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行定期宣講，建立社區(qū)居民防治卒中的意識(shí)，取得了良好的效果，但仍需持續(xù)不斷地進(jìn)行社區(qū)宣傳。其次我院目前基于急性缺血性腦卒中救治的信息化系統(tǒng)仍在不斷調(diào)試，尚未達(dá)到最理想的運(yùn)用效果，與120的信息平臺(tái)接口需進(jìn)一步完善，僅以微信群作為溝通病情的傳輸工具，患者信息不具備平臺(tái)共享功能，這是我院現(xiàn)階段正在努力解決的問(wèn)題之一；第三是出院患者的隨訪工作做得不到位，因人力缺乏，出院患者隨訪僅限于電話隨訪患者的一般情況，未嚴(yán)格追蹤出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后的NIHSS評(píng)分體系進(jìn)行評(píng)估，重視隨訪工作、關(guān)注患者的預(yù)后生活質(zhì)量亦為我們關(guān)注的重點(diǎn)。

今后我院將進(jìn)一步妥善運(yùn)用信息化技術(shù)，設(shè)想將“卒中患者手腕帶”運(yùn)用到實(shí)際工作中（具體設(shè)想方案詳見(jiàn)圖3），患者在120急救車上一旦被識(shí)別為急性腦卒中患者，便為其戴上腕帶，并通過(guò)腕帶二維碼錄入患者（上急救車時(shí)間、入院時(shí)間、各種檢查時(shí)間、溶栓時(shí)間、住院時(shí)間、出院時(shí)間等）信息，入院后直接進(jìn)入卒中患者綠色通道。此舉措將實(shí)現(xiàn)患者信息在120及醫(yī)院間的共享，并通過(guò)電子化手段精確記錄患者從急救車至出院間每個(gè)檢查或治療環(huán)節(jié)所發(fā)生的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。