某市2021年醫(yī)療保險基金運(yùn)行分析

張玉笛 馬鞍山市醫(yī)療生育保險管理服務(wù)中心

一、基金運(yùn)行狀況風(fēng)險預(yù)警

(一)參保人口老齡化持續(xù)加劇，加重基本醫(yī)?；鹬С鲐?fù)擔(dān)

從某市第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報看，65歲及以上人口的比重上升了3.10個百分點(diǎn)，人口占比達(dá)14.58%，人口老齡化程度進(jìn)一步加重。

某市現(xiàn)行基本醫(yī)保制度中，退休人員基本醫(yī)保保障待遇優(yōu)于在職職工，各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例高于在職職工。隨著保障待遇不斷提升，參保人口老齡化使基本醫(yī)保繳費(fèi)受益人群相對擴(kuò)大、加快基金支出的增長。

另一方面，較之中青年人，老年人是門診慢性病和高危重病高發(fā)人群，參保人口老齡化增加了醫(yī)療需求，會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長，將進(jìn)一步加重基本醫(yī)保基金支出負(fù)擔(dān)。

(二)基金支出集中在較高年齡段且基金支出或?qū)⒊掷m(xù)增長

根據(jù)某市基本醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)，2021年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出分別為9.6億元和3.5億元。通過對各年齡段統(tǒng)籌金支出狀況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工基金支出峰值在50—54歲年齡段，城鄉(xiāng)居民基金支出峰值在65—69歲年齡段。

鑒于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入“新常態(tài)”，經(jīng)濟(jì)增長由高速度向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，職工薪資增長較以往放緩，基金收入的漲幅將趨緩甚至降低。同時，由于人口老齡化加速、醫(yī)療費(fèi)用的上漲、保障待遇提高的政策調(diào)整等因素的影響，基金支出保持增長態(tài)勢?；鹗杖霛q幅持續(xù)低于支出漲幅不僅會擴(kuò)大當(dāng)期虧損，更會消耗基金累計結(jié)余，乃至耗盡結(jié)余而使基金“穿底”，屆時勢必給政策財政帶來沉重負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行存在較大風(fēng)險。

(三)門診及住院醫(yī)療需求集中于較高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在門診方面，某市城鎮(zhèn)職工在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和醫(yī)療費(fèi)用占比分別為58.3%和69.1%，城鄉(xiāng)居民在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和醫(yī)療費(fèi)用占比分別為17.5%和55.8%，可見門診醫(yī)療需求仍主要集中在較高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在住院方面，城鎮(zhèn)職工在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和醫(yī)療費(fèi)用占比分別為64.1%和76.6%，城鄉(xiāng)居民在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次和醫(yī)療費(fèi)用占比分別為63.9%和75.4%，可見住院醫(yī)療需求向三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中的趨勢更加明顯。

(四)個賬支出隨年齡升高迅速增長

1998年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)保制度。實(shí)踐證明，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合在推動我國醫(yī)保制度改革方面發(fā)揮了積極的作用，但也存在一定的弊端：一方面造成個人賬戶資金沉淀，既導(dǎo)致了醫(yī)?；鸸矟?jì)功能的發(fā)揮受到了一定程度的制約，又加大了基金的管理成本；另一方面可能造成參保人小病大治，參保人為節(jié)省個人賬戶資金通過住院獲得社會統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償。

(五)門慢人群醫(yī)療費(fèi)用和基金支出占比較高

根據(jù)2021年某市的數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)職工方面，有門診慢性病診斷的門慢患者共計60 850人，平均門慢患病率為15.26%，患病率較高。城鄉(xiāng)居民中，有門診慢性病診斷的門慢患者共計14 221人，平均門慢患病率為4.59%。城鎮(zhèn)職工方面，2021年門慢人群統(tǒng)籌基金支出占全部市本級城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金支出的70.1%，且老齡門慢人群統(tǒng)籌基金支出占門慢人群統(tǒng)籌基金支出的65.2%，占比較高。城鄉(xiāng)居民方面，2021年門慢人群統(tǒng)籌基金支出占全部市本級城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支出的51.2%，且老齡門慢人群統(tǒng)籌基金支出占門慢人群統(tǒng)籌基金支出的66.9%。

一旦患上某種慢性疾病，患者需要通過醫(yī)院門診定期體檢且終身服藥。慢性病患病率的增加將引發(fā)一系列的社會公共問題。一是疾病負(fù)擔(dān)增加，包括過早死亡和失能殘障等；二是醫(yī)療服務(wù)需求增加；三是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長。因此，慢性疾病的高患病率不僅給病患帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長和基金運(yùn)行的壓力。

(六)大病人群人數(shù)及統(tǒng)籌基金支出占比較高

根據(jù)2021年某市的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，僅占1%的就診患者基金支出占總體參保人基金支出的39.1%，10%的就診患者基金支出占總體參保人基金支出的87.0%。因此，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)顯著的金字塔消費(fèi)現(xiàn)象，少數(shù)患者承擔(dān)巨大的醫(yī)療支出。

2021年某市城鎮(zhèn)職工大病人數(shù)占所有市本級城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的2.54%，統(tǒng)籌基金支出占比40%；市本級城鄉(xiāng)居民大病人數(shù)占所有市本級城鄉(xiāng)居民參保人的1.74%，統(tǒng)籌基金支出占比55%。城鎮(zhèn)職工大病門慢交叉人數(shù)占比較高，城鎮(zhèn)職工中，78%的大病人群患有門診慢性病，城鄉(xiāng)居民中，51%的大病人群患有門診慢性病。

除大病保險支出的部分以外，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)分別占當(dāng)?shù)仄骄彝タ芍涫杖氲?3%和10%，均低于世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的40%醫(yī)療災(zāi)難性支出標(biāo)準(zhǔn)，原因可能在于城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民納入大病范圍的年度累計個人自付額較低。因此，規(guī)范大病人群的管理，不僅將有助于減輕參保人的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以利于管控統(tǒng)籌基金支出和基金運(yùn)行的風(fēng)險。

二、基金運(yùn)行狀況改善的建議

隨著基本醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大、保障水平的顯著提高以及醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，基本醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行壓力較大。針對存在問題，可從以下幾方面著手改善基本醫(yī)保基金運(yùn)行狀況：

(一)基金精算平衡管理

社會保險精算是綜合運(yùn)用人口、經(jīng)濟(jì)、精算數(shù)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識，對社會保障制度未來基金支出、債務(wù)水平和運(yùn)行風(fēng)險等進(jìn)行預(yù)測評估，確保制度平穩(wěn)運(yùn)行的一種數(shù)量分析方法。社會保險精算是基金實(shí)現(xiàn)精算平衡、實(shí)現(xiàn)中長期可持續(xù)運(yùn)行的必要技術(shù)手段。對基本醫(yī)保基金進(jìn)行精算平衡管理，可通過充分挖掘基本醫(yī)保的歷史基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，合理設(shè)置人口、就業(yè)、經(jīng)濟(jì)和制度參數(shù)，從以下幾個維度實(shí)現(xiàn)精算平衡管理：

1.精算分析和決策

對參保人、病患、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用等，運(yùn)用精算進(jìn)行深入分析。通過分析參保情況、就診行為、治療方式等情況，形成對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保情況的了解。此外，對風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)、基金運(yùn)行狀況、政策執(zhí)行情況等開展模擬分析，例如，各因素對制度未來發(fā)展趨勢的影響，對參保人員參保意愿和參保行為的影響，對參保繳費(fèi)人員數(shù)量和結(jié)構(gòu)的影響，對基金未來支出狀況的影響，對參保人員待遇水平的影響，對財政補(bǔ)助需求的影響等。通過多因素模擬測試，有科學(xué)依據(jù)和理論支持地制定籌資和待遇保障政策，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2.風(fēng)險預(yù)警和管控

建立基本醫(yī)保基金風(fēng)險指標(biāo)預(yù)警體系，包括基金資產(chǎn)管理能力、基金財務(wù)管理狀況、基金支撐能力等方面。建立信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用審核和醫(yī)療費(fèi)用稽核的事前提示提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯，結(jié)合醫(yī)院績效評價體系，促進(jìn)監(jiān)管與績效并行。用好藥品、診療等數(shù)據(jù)資源，分析造成藥占比偏高的問題根源，從中查找可疑線索、發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題，及時查缺補(bǔ)漏、規(guī)范就醫(yī)行為。

(二)籌資和保障待遇政策優(yōu)化設(shè)計

面對人口、經(jīng)濟(jì)等外部環(huán)境的變化以及基本醫(yī)保制度的改革推進(jìn)，無論現(xiàn)行的籌資和保障待遇政策還是未來的動態(tài)調(diào)整，都需進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計。對于現(xiàn)行籌資和保障待遇政策，應(yīng)結(jié)合對參保人口、醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等因素未來變遷的估計，通過預(yù)測基金支出趨勢，評估保障待遇水平是否適應(yīng)外部環(huán)境變化、基金運(yùn)行是否可持續(xù)。對于籌資和保障待遇政策的動態(tài)調(diào)整，可基于對現(xiàn)行政策的評估結(jié)果，結(jié)合政府對于基本醫(yī)保保障待遇的調(diào)整和預(yù)期效果，如：“基本醫(yī)保范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在75%左右”等，進(jìn)一步完善舉措，推算出既能滿足各方承受能力，又適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的籌資政策。

籌資和保障待遇政策優(yōu)化設(shè)計的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基金的精算平衡，影響基金運(yùn)行狀況的各項(xiàng)關(guān)鍵因素的敏感性測試和情景測試、基金運(yùn)行監(jiān)控、政策評估與再評估將貫穿優(yōu)化設(shè)計全過程。

通過籌資和保障待遇政策優(yōu)化設(shè)計，動態(tài)調(diào)整完善籌資機(jī)制。同時，在加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管、保障病患需求、控制醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)基金適度結(jié)余的基礎(chǔ)上，健全醫(yī)療保險報銷比例調(diào)整機(jī)制，在合理范圍內(nèi)，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保保障標(biāo)準(zhǔn)。

(三)分級診療制度建設(shè)

分級診療制度有利于推動病患在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“流動”與“分流”，對促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、管控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長發(fā)揮著積極作用。合理的分級診療制度的建立將有助于改善基本醫(yī)保基金支出狀況，有利于基金的可持續(xù)運(yùn)行。

分級診療制度建設(shè)對數(shù)據(jù)質(zhì)量有較高要求。分級診療制度根據(jù)疾病類別和病情程度進(jìn)行分級，通過精準(zhǔn)分級，讓不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相對應(yīng)的治療任務(wù)。因此，分級診療制度的一個重要核心是數(shù)據(jù)的流通與交換。隨著基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量特別是疾病、藥品、醫(yī)用材料和診療數(shù)據(jù)質(zhì)量的逐步提升，我們將可以從各類疾病在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診和費(fèi)用分布的深入分析著手為分級診療制度的建設(shè)和完善提供數(shù)據(jù)支持和科學(xué)建議。

(四)推進(jìn)醫(yī)保個人賬戶改革

個人賬戶設(shè)置有三個方面的目的：一是在籌資上明確個人在醫(yī)保中的責(zé)任；二是約束不合理的醫(yī)療行為；三是個人可以對未來可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)一定的積蓄。目前，隨著人口老齡化加劇，參保年齡結(jié)構(gòu)提高，按原有政策比例劃入個人賬戶金額不斷增加，造成了個人賬戶濫用、個人賬戶基金沉淀等問題。因此，醫(yī)保個人賬戶改革勢在必行，通過以建立門診統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，逐步推進(jìn)醫(yī)保個人賬戶改革。門診統(tǒng)籌基金主要由單位劃入個人賬戶的資金和個人繳費(fèi)的部分資金構(gòu)成，以收定支，逐步提高待遇水平，著力解決大病、慢性病以及老年人門診負(fù)擔(dān)過重等問題。

(五)慢病管理

加強(qiáng)慢病管理有助于基本醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫瑢τ诟哐獕?、糖尿病這類發(fā)病率高次均費(fèi)用低的門診慢性病，可以通過推進(jìn)門慢分級診療和家庭醫(yī)生服務(wù)制度來下沉和加強(qiáng)門慢病人管理。通過杜絕不合理用藥、過度醫(yī)療、藥品浪費(fèi)等舉措來實(shí)現(xiàn)總體控費(fèi)，同時也降低門慢病人的個人負(fù)擔(dān)。對于再生障礙性貧血和慢性腎功能不全尿毒癥期這類發(fā)病率低但人均費(fèi)用高的門診慢性病，可以通過定額付費(fèi)和加強(qiáng)資格審核、防止欺詐等違規(guī)風(fēng)險控制措施來達(dá)到控費(fèi)的目的。

(六)按病種付費(fèi)管理

按病種付費(fèi)管理有利于促進(jìn)治療過程的規(guī)范化，可以有效抑制過度醫(yī)療，是醫(yī)?？刭M(fèi)的重要舉措。其有效運(yùn)轉(zhuǎn)將有助于改善基本醫(yī)?；鹬С鰻顩r，有利于基金的可持續(xù)運(yùn)行。按照“總量控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算”的原則，實(shí)行“以病種權(quán)重付費(fèi)為主、其他付費(fèi)方式為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用付費(fèi)管理辦法”。

加強(qiáng)高額病種按病種付費(fèi)管理，實(shí)行門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按疾病診斷分組、按床日等多種付費(fèi)形式相結(jié)合，努力滿足不同病患、不同疾病和醫(yī)療服務(wù)的多元化支付方式。通過不斷強(qiáng)化按病種付費(fèi)管理，可以對醫(yī)療費(fèi)用不合理增長實(shí)現(xiàn)有效管控，有利于基金可持續(xù)運(yùn)行。

(七)醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)管理

可從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和居民基金管理兩方面著手：

1.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理方面

一是創(chuàng)新監(jiān)管方式。做好醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)的組織、實(shí)施工作，審核結(jié)果要及時向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋，必要時可向社會公開。結(jié)合系統(tǒng)運(yùn)行情況，及時提出完善建議，進(jìn)一步規(guī)范智能審核數(shù)據(jù)指標(biāo)，拓展臨床規(guī)則應(yīng)用，提高智能審核的廣度和精準(zhǔn)度。加快開發(fā)智能審核系統(tǒng)的事前、事中智能提醒功能，實(shí)現(xiàn)“事前提示、事中預(yù)警、事后追溯”的全方位醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管體系。要建立醫(yī)保費(fèi)用審核決策分析及綜合應(yīng)用機(jī)制，不斷提升醫(yī)?；鸸芾硭?。

二是加強(qiáng)協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以協(xié)議管理為基本管理方式，按照“誰簽訂、誰管理”的原則實(shí)施管理。對不嚴(yán)格履行執(zhí)行協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照協(xié)議約定處理。

2.在居民基金管理方面

進(jìn)一步加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險檔案管理，杜絕重復(fù)參保。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保以家庭為單位進(jìn)行參保繳費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審查參保人員資格，防止已參保人員重復(fù)參保。對于符合參保條件的人員，社區(qū)經(jīng)辦點(diǎn)應(yīng)做好基本信息的登記錄入工作，及時在系統(tǒng)上確認(rèn)繳費(fèi)，不得影響居民正常享受醫(yī)療待遇。參保檔案應(yīng)由社區(qū)專人管理，以家庭為單位存放，對于變更登記和跨社區(qū)遷移資料也要妥善保存，以保證參保檔案的規(guī)范完整。

嚴(yán)格醫(yī)療保險基金管理，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)效能提升。從健全完善基金運(yùn)行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制著眼，進(jìn)一步防范風(fēng)險，提高效率，各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算外診醫(yī)療費(fèi)用同時制訂相應(yīng)支付計劃，以保證每期結(jié)算費(fèi)按時撥付；各級區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用醫(yī)療費(fèi)用智能審核、稽核等監(jiān)管手段，加強(qiáng)對雙定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，提高費(fèi)用審核和監(jiān)管效率，在每個結(jié)算期滿5個工作日內(nèi)完成轄區(qū)內(nèi)二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性的審核，以保證雙定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的按時撥付。

積極動員，查缺補(bǔ)漏，做到應(yīng)保盡保。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要廣泛聯(lián)系歷年只做參保登記未繳費(fèi)人員，摸清情況，動員實(shí)質(zhì)性繳費(fèi)，以確保待遇的落實(shí)；要積極同民政等部門溝通，切實(shí)做好各類特殊人群的參保登記工作，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，努力推進(jìn)全民參保登記計劃全面實(shí)施。