公立醫(yī)院預(yù)算內(nèi)部控制面臨的問題及對策探討

胡雁平

（山西省腫瘤醫(yī)院，太原 030013）

0 引言

現(xiàn)階段，我國社會經(jīng)濟(jì)在以較快的速度向前發(fā)展，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時，醫(yī)院也在向著現(xiàn)代化方向不斷發(fā)展，預(yù)算管理的實施不僅完善了醫(yī)院內(nèi)部控制體系，還加強(qiáng)了醫(yī)院的成本控制，很大程度上推進(jìn)了醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，同時還提高了醫(yī)院資金和資源的使用效率，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。從整體角度來看，預(yù)算管理在醫(yī)院財務(wù)管理中占據(jù)著舉足輕重的地位。2020年末，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合出臺了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，促使醫(yī)院開始審視內(nèi)部控制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要作用。但就當(dāng)前實際狀況而言，一些公立醫(yī)院在內(nèi)部控制上還存在一些問題，預(yù)算管理作為內(nèi)部控制的重要手段，也有許多需要改進(jìn)的地方。

1 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的相關(guān)內(nèi)容

近幾年，公立醫(yī)院在快速發(fā)展的同時也在一定程度上對經(jīng)濟(jì)管理加強(qiáng)了重視，醫(yī)院預(yù)算管理這一內(nèi)部控制手段也發(fā)生了相應(yīng)的變化，逐漸趨于規(guī)范化?！?018 中國公立醫(yī)院生存發(fā)展調(diào)研報告》顯示，超四成的公立醫(yī)院面臨資金周轉(zhuǎn)壓力，且在零加成政策下，醫(yī)院的利潤虧損難以彌補(bǔ)，面臨著較大的財富風(fēng)險，不利于醫(yī)院健康發(fā)展。結(jié)合國家對公立醫(yī)院預(yù)算管理的要求，現(xiàn)階段公立醫(yī)院在實際預(yù)算管理過程中仍舊存在諸多問題，公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險相比之前也增加了許多。要想對公立醫(yī)院的各種資源進(jìn)行合理配置，首先要做的就是進(jìn)行全面的預(yù)算管理，而且預(yù)算管理一定要做到嚴(yán)格化，預(yù)算約束也要通過采取有效的方式不斷進(jìn)行強(qiáng)化。只有這樣，才能將公立醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)一步規(guī)范化，讓公立醫(yī)院的各種發(fā)展戰(zhàn)略都能很好地實現(xiàn)，不斷提升醫(yī)院的發(fā)展水平，為公立醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展提供強(qiáng)大的動力。

2 公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

2.1 缺乏對全面預(yù)算管理的認(rèn)識與重視

預(yù)算，實際就是一項財政收支計劃，站在醫(yī)院的角度來看，要想將預(yù)算工作做好，醫(yī)院需要自上而下加強(qiáng)重視，每一個環(huán)節(jié)都需要很好地進(jìn)行控制。對公立醫(yī)院來說，做好預(yù)算工作對整個醫(yī)院的發(fā)展會有很重要的作用，未來一定時期內(nèi)包括收入、支出等都能得到很好的規(guī)劃。如果醫(yī)院的預(yù)算與實際發(fā)展情況進(jìn)行有效的結(jié)合，具有合理性，那么預(yù)算就能起到很好的節(jié)約成本的作用。但從當(dāng)前的狀況來看，在許多公立醫(yī)院內(nèi)部，相關(guān)管理者對于預(yù)算管理的重要性與控制作用存在不同的見解，部分醫(yī)院未能認(rèn)識到預(yù)算管理的精華之處，對預(yù)算管理的重要性也很難充分全面地認(rèn)識，從而干擾了預(yù)算計劃與預(yù)算管理方案的實施。這樣一來，作為公立醫(yī)院，要想對預(yù)算計劃作出及時、準(zhǔn)確的判斷是有一定難度的。雖然預(yù)算工作有非常重要的意義，在公立醫(yī)院的發(fā)展中起到了很重要的作用，但并不是每一個醫(yī)院對此都有深刻的認(rèn)識，對預(yù)算管理能夠高度重視。筆者通過調(diào)查了解到，在許多公立醫(yī)院內(nèi)部，依然會有人認(rèn)為預(yù)算工作屬于醫(yī)院財務(wù)部門和預(yù)算人員的工作職責(zé)，與自己的工作無關(guān)。在這方面，負(fù)責(zé)人的表現(xiàn)較為明顯，在許多相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人看來，其在工作過程中只需要將自己職責(zé)范圍內(nèi)的工作做好，其他的就不需要額外操心了，如預(yù)算工作不在自己的職責(zé)范圍之內(nèi)，就不需要關(guān)注，同時對預(yù)算也沒有充分全面的認(rèn)識。只有實現(xiàn)全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理，才能調(diào)動全院所有人、財、物等經(jīng)濟(jì)資源。然而，不管是醫(yī)院內(nèi)部的領(lǐng)導(dǎo)人員還是普通職工，在預(yù)算管理方面都沒有形成正確的認(rèn)識，也正是因為這樣，醫(yī)院預(yù)算管理發(fā)展受到了嚴(yán)重的阻礙，一直很難取得較好的發(fā)展。

2.2 缺乏健全的預(yù)算管理制度和控制機(jī)制

預(yù)算管理制度不完善、不健全嚴(yán)重影響了預(yù)算管理的全面性和規(guī)范性。在全面預(yù)算管理過程中，預(yù)算管理機(jī)制不健全會導(dǎo)致預(yù)算管理未能按照原定計劃進(jìn)行。如果醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算機(jī)制不完整，那么在預(yù)算執(zhí)行的過程中很難體現(xiàn)出邏輯性，這樣一來，整個醫(yī)院的嚴(yán)肅性、權(quán)威性也會受到嚴(yán)重的影響。從現(xiàn)階段狀況來看，在許多公立醫(yī)院內(nèi)部，管理人員沒有對預(yù)算管理職責(zé)進(jìn)行明確的劃分，不能將具體的責(zé)任落實到個人身上，預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等各個環(huán)節(jié)流程都還需要不斷進(jìn)行完善，對于預(yù)算執(zhí)行過程也沒有很好地實現(xiàn)硬約束。這樣長期下去會嚴(yán)重影響到全面預(yù)算管理體系的建立，進(jìn)而對醫(yī)院各種戰(zhàn)略的實現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

2.3 對預(yù)算目標(biāo)缺乏考核

對大多數(shù)公立醫(yī)院而言，預(yù)算考核首要關(guān)注的內(nèi)容便是本年實際發(fā)生的經(jīng)濟(jì)事項金額是否與上年預(yù)算編制數(shù)相符，或者一項經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)是否囊括在預(yù)算中，但如果僅從這兩方面來衡量預(yù)算的結(jié)果，就忽略了公立醫(yī)院戰(zhàn)略的實現(xiàn)才是實施全面預(yù)算管理的初衷。其預(yù)算考核不僅僅是對上一年預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的一種評價和總結(jié)，也是下期預(yù)算的開始，針對上期預(yù)算反映出的問題在第二年予以更正，保證預(yù)算的有效性。但從當(dāng)前的狀況來看，在許多公立醫(yī)院內(nèi)部，預(yù)算考核流于形式，相關(guān)人員只是單純地出具預(yù)算執(zhí)行情況報告，未能將執(zhí)行情況及時反饋給預(yù)算編制部門。另外，個別預(yù)算考核指標(biāo)僅僅下達(dá)到相應(yīng)的科室，要想細(xì)化到個人還有一定難度；醫(yī)院內(nèi)部的各科室對預(yù)算差異及其形成的原因也沒有進(jìn)行仔細(xì)分析，要想進(jìn)行差異責(zé)任的落實非常困難，最終會導(dǎo)致預(yù)算有效性在很大程度上受到影響。醫(yī)院預(yù)算管理工作每年都會定期開展，醫(yī)院內(nèi)部的人員都會積極參與，但不管是從醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行來看，還是從管理方面來看，都沒有發(fā)現(xiàn)顯著的差別。上述缺點(diǎn)使預(yù)算管理未能呈現(xiàn)自身價值。

2.4 缺乏透明的預(yù)算審批和健全的監(jiān)管體系

在公立醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算管理的過程中，預(yù)算審批是最為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。在許多公立醫(yī)院內(nèi)部，管理人員對預(yù)算審批的看法多種多樣，他們認(rèn)為在進(jìn)行預(yù)算審批衡量時，應(yīng)將預(yù)算結(jié)果的滿意程度作為一個主要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，在這樣的情況下，醫(yī)院預(yù)算管理主觀意識和醫(yī)院的預(yù)算形式之間就會產(chǎn)生很明顯的沖突，如此醫(yī)院預(yù)算的有效性就很難得到很好的保證。許多醫(yī)院不管是監(jiān)督范圍還是監(jiān)督強(qiáng)度都會在一定程度上受到職能的限制，不管是內(nèi)部控制監(jiān)督方面還是合規(guī)監(jiān)督方面都存在薄弱環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)模式轉(zhuǎn)變和升級，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率面臨著更高要求，而其對審計監(jiān)督的新形勢還未完全適應(yīng)，要想促進(jìn)醫(yī)院后期更好地發(fā)展，無論是預(yù)算審批還是監(jiān)管體系等方面，都要根據(jù)實際情況作進(jìn)一步完善。

3 完善醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的建議

3.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)院預(yù)算管理與控制理念

公立醫(yī)院作為公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、實現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用與可持續(xù)發(fā)展尤為重要。公立醫(yī)院要對傳統(tǒng)的管理理念進(jìn)行創(chuàng)新，同時尋找適合自身情況的發(fā)展途徑，樹立新的全局觀念，需要明白在醫(yī)院經(jīng)營管理中財務(wù)預(yù)算與預(yù)算管理處于什么樣的重要位置。醫(yī)院還要轉(zhuǎn)變?nèi)w醫(yī)務(wù)工作者及行政后勤人員對預(yù)算工作的看法。站在實際的角度進(jìn)行考慮，全面預(yù)算不僅僅是財務(wù)部門的工作，醫(yī)院內(nèi)部的所有人員都應(yīng)該參與到全面預(yù)算管理工作中來。無論是臨床部門、醫(yī)技部門還是職能部門，只要有收入和費(fèi)用發(fā)生，就應(yīng)該落實崗位責(zé)任制，這樣才能為預(yù)算執(zhí)行奠定全員參與的基礎(chǔ)。除此之外，預(yù)算管理辦公室應(yīng)定期開展預(yù)算執(zhí)行分析會及討論會，及時向全院通報預(yù)算執(zhí)行情況，同時不斷向全體職工宣傳預(yù)算工作的重要性，從而使醫(yī)院全體職工的預(yù)算管理與控制意識不斷增強(qiáng)。

3.2 提高預(yù)算編制的科學(xué)性

站在醫(yī)院的角度進(jìn)行考慮，要想對預(yù)算管理工作進(jìn)行全面有效的控制，首先要做好的就是推動醫(yī)院預(yù)算編制科學(xué)化，這是基礎(chǔ)所在。要堅持以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，將預(yù)算編制的作用充分發(fā)揮出來。在評價前期的預(yù)算執(zhí)行結(jié)果時要進(jìn)行非常認(rèn)真的分析，在預(yù)算編制過程中堅持以收定支，真正做到統(tǒng)籌兼顧，將重點(diǎn)突出，真正實現(xiàn)收入、支出的平衡，也只有這樣，整個預(yù)算編制方案才能更加合理。在整個預(yù)算編制的過程中，對成本費(fèi)用的開支范圍以及規(guī)模等都要進(jìn)行充分全面的考慮，堅持厲行節(jié)儉、勤儉辦院的方針，對成本進(jìn)行合理有效的控制，及時避免不必要的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，真正實現(xiàn)資源的有效利用，體現(xiàn)出預(yù)算編制的價值。

3.3 完善預(yù)算審批管理并健全監(jiān)督體系

從當(dāng)前的狀況來看，公立醫(yī)院要想很好地實現(xiàn)預(yù)算管理和控制目標(biāo)，首先要保證預(yù)算審批程序具有明確性。在醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算審批過程中一定要遵循相應(yīng)的原則，不能所有的都聽領(lǐng)導(dǎo)的意見，這樣主觀性會非常明顯，很難體現(xiàn)出公平、公正性。特別是對于醫(yī)院內(nèi)部的預(yù)算審批，要將收支總量、結(jié)構(gòu)變化作為重點(diǎn)的審核對象，對不合理的支出進(jìn)行嚴(yán)格的控制。此外，要根據(jù)實際發(fā)展情況成立專項資金預(yù)算評審專家?guī)?，并邀請專家參加可行性分析論證會，對項目預(yù)算的合規(guī)合理性進(jìn)行評審，將評審意見作為項目預(yù)算編制的重要依據(jù)，對于重大采購則應(yīng)聘請院外專家參與評審，確保做到公正客觀。在預(yù)算審批和監(jiān)督的過程中，只有根據(jù)實際發(fā)展情況采取科學(xué)有效的方式，醫(yī)院的預(yù)算管理水平才能不斷提升。

3.4 加大對預(yù)算的執(zhí)行和考核力度

對于預(yù)算工作，不管是執(zhí)行環(huán)節(jié)還是考核環(huán)節(jié)，要想很好地反映預(yù)算實施效果，就要不斷加大預(yù)算執(zhí)行力度、考核力度。作為公立醫(yī)院，在進(jìn)行現(xiàn)代化管理制度建立的過程中，首先要做的就是加強(qiáng)對預(yù)算管理和預(yù)算控制的重視，對于較為傳統(tǒng)的管理模式，需要選擇性地進(jìn)行擯棄，并根據(jù)實際需要建立起現(xiàn)代化的預(yù)算管理制度，這樣才能有助于醫(yī)院后期經(jīng)營管理工作更好開展。同時，醫(yī)院在執(zhí)行已批復(fù)預(yù)算時，要做到嚴(yán)格遵守預(yù)算授權(quán)審批制度和各項審批程序，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系，對醫(yī)院的經(jīng)營活動進(jìn)行嚴(yán)格把控，使醫(yī)院盡快實現(xiàn)提升預(yù)算考核效果的目標(biāo)。在緊抓預(yù)算執(zhí)行的同時，醫(yī)院還應(yīng)結(jié)合自身情況建立科學(xué)的預(yù)算績效指標(biāo)體系，促使醫(yī)院財務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)等方面的信息互聯(lián)互通。在建立指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上考核預(yù)算執(zhí)行成果、成本控制目標(biāo)以及業(yè)務(wù)工作效率等項目，分析出差異原因，落實好差異責(zé)任，并將預(yù)算績效考核結(jié)果納入績效考核、年度評比。

4 結(jié)語

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實施健康中國戰(zhàn)略，離不開公立醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。作為公立醫(yī)院，要想服務(wù)效能、內(nèi)部治理水平都得到提高，就必須依靠科學(xué)有效的內(nèi)部控制；要實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展的戰(zhàn)略，必須依托具有較強(qiáng)硬約束性的全面預(yù)算管理體系。只有不斷完善預(yù)算管理體系，提高控制能力，加強(qiáng)醫(yī)療資源的合理配置，防范內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險，才能不斷助力公立醫(yī)院服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平提高，同時助力健康中國戰(zhàn)略順利實施。