基于HACCP 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用

王 靜，楊 陽(yáng)，曹 英

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 330006

危害分析與關(guān)鍵點(diǎn)控制(hazard analysis and critical control point，HACCP)體系是對(duì)流程操作或加工進(jìn)程中每項(xiàng)環(huán)節(jié)進(jìn)行危害性分析，篩選出流程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，建立相對(duì)應(yīng)、完善的監(jiān)控流程與預(yù)警系統(tǒng)，采取有效、可行的糾正措施，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)或降低發(fā)生率，從而保障病人安全[1]。護(hù)理不良事件的管控是提高護(hù)士對(duì)預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知防范、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理的重要途徑，是風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)和預(yù)警指標(biāo)，目的是為了預(yù)見(jiàn)錯(cuò)誤、提前計(jì)劃并消除錯(cuò)誤發(fā)生、提升護(hù)士安全警示教育，從而將護(hù)理安全關(guān)口前移，減少隱患事件發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。以往護(hù)理不良事件研究側(cè)重報(bào)告制度的建設(shè)，對(duì)提高上報(bào)率和運(yùn)用管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量等已有較多臨床實(shí)踐探索[3-8]，而對(duì)于護(hù)理不良事件案例重點(diǎn)復(fù)盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)管理鮮有報(bào)道?；贖ACCP 典型案例復(fù)盤(pán)是管理者梳理不良事件發(fā)生過(guò)程的一次盤(pán)點(diǎn)，聚焦關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)管理。近年來(lái)，我院圍繞優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量建設(shè)，基于HACCP 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程管理，積極推進(jìn)質(zhì)量安全改善與臨床實(shí)踐，取得了較好的效果，現(xiàn)將管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院內(nèi)科片區(qū)24 個(gè)護(hù)理單元，2021 年1 月—6 月（干預(yù)前）收治的32 500 例病人，其中男20 050 例，女12 450 例；年齡22～70 歲；2021 年7月—12 月（干預(yù)后）的40 041 例病人，其中男21 362 例，女18 679 例，年齡23～74 歲。干預(yù)前后24 個(gè)護(hù)理單元設(shè)置無(wú)差異，兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)前實(shí)施常規(guī)護(hù)理質(zhì)量管理，以被動(dòng)式質(zhì)量督導(dǎo)管理進(jìn)行每月護(hù)理不良事件的追蹤分析整改，2021 年7 月開(kāi)始采取基于HACCP 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)的護(hù)理質(zhì)量改善管理，具體方法如下。

1.2.1 設(shè)置HACCP 行動(dòng)組 成立HACCP 行動(dòng)組，形成護(hù)理部質(zhì)量控制主任、科護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)量管理員（科室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干）三級(jí)質(zhì)量控制結(jié)構(gòu)，護(hù)理部質(zhì)量控制主任和科護(hù)士長(zhǎng)為核心成員。護(hù)理部質(zhì)量控制主任為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)不良事件案例復(fù)盤(pán)指導(dǎo)，1 名科護(hù)士長(zhǎng)為督察員，負(fù)責(zé)準(zhǔn)確把控護(hù)理不良事件上報(bào)的潛在危害因素并形成重點(diǎn)案例，督查各科室學(xué)習(xí)落實(shí)改進(jìn)情況，護(hù)理不良事件主要有非計(jì)劃性拔管、壓力性損傷、跌倒、用藥錯(cuò)誤、職業(yè)暴露（針刺傷）、意外事件6 類(lèi)，以此進(jìn)行不良事件標(biāo)準(zhǔn)化分類(lèi)。每起護(hù)理不良事件運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析出2～4 個(gè)可能的潛在危險(xiǎn)因素，然后對(duì)潛在危險(xiǎn)因素顯著性進(jìn)行評(píng)分，顯著計(jì)5 分，一般計(jì)3 分，不顯著計(jì)1 分，由HACCP 小組的7 名核心成員參與，結(jié)果根據(jù)80/20 原則入選顯著危險(xiǎn)因素，完成危害分析表單。

1.2.2 關(guān)鍵人群安全警示教育 依據(jù)最佳證據(jù)，建立不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用、預(yù)警及決策指引[9]。低年資護(hù)士的成長(zhǎng)具有實(shí)踐性和晚熟性的特點(diǎn)[10]。對(duì)2021年1 月—6 月不良事件責(zé)任人基本資料分析發(fā)現(xiàn)，67%的不良事件發(fā)生于在工作5 年內(nèi)、學(xué)歷相對(duì)較低、職稱(chēng)較低、資歷較淺的護(hù)士。對(duì)片區(qū)內(nèi)工作年限≤5 年的護(hù)士開(kāi)展以臨床案例為導(dǎo)向的護(hù)理安全警示教育。科室發(fā)生2 起同種同源不良事件后，由該科室模擬不良事件發(fā)生過(guò)程錄制成視頻，視頻交由HACCP 行動(dòng)組篩選評(píng)價(jià)，科護(hù)士長(zhǎng)在片區(qū)質(zhì)量講評(píng)會(huì)上回放經(jīng)典案例，通過(guò)回顧每幀視頻畫(huà)面，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和探討，讓低年資護(hù)士逐一識(shí)別不良事件的特殊表現(xiàn)和安全隱患點(diǎn)，遵循回顧目標(biāo)、評(píng)估結(jié)果、分析原因和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)4 個(gè)步驟進(jìn)行，激勵(lì)護(hù)士通過(guò)使用思維導(dǎo)圖或者制作幻燈片的形式進(jìn)行思考、總結(jié)，科護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)護(hù)士在處理不良事件的表現(xiàn)進(jìn)行引導(dǎo)和啟發(fā)式提問(wèn)。病人是護(hù)理安全的主體，在保證自身安全方面起著非常重要的作用。以片區(qū)為單位篩選經(jīng)典案例制作病人警示教育視頻，利用每周健康講座時(shí)間播放，通過(guò)身邊鮮活的事例，提升病人的安全意識(shí)和依從性。

1.2.3 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)進(jìn)行應(yīng)急能力培訓(xùn) 收集典型不良事件資料，編制成模擬案例，組織相關(guān)科室如急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等進(jìn)行實(shí)地救治演練。每個(gè)案例均涉及病情匯報(bào)、分診、搶救/應(yīng)急處理、護(hù)理操作、口頭醫(yī)囑復(fù)述、病人轉(zhuǎn)運(yùn)和護(hù)理記錄等部分[11]。演練前，對(duì)制定的流程、方案、要求和既定目標(biāo)在組內(nèi)開(kāi)展討論與修正，對(duì)需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容進(jìn)行確定，制定標(biāo)準(zhǔn)化不良事件處理流程，并以此作為培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)。最終以視頻的形式展示各種不良事件處理流程，每種類(lèi)別錄制2 個(gè)案例，形成案例庫(kù)，為受訓(xùn)護(hù)士提供學(xué)習(xí)資料。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病區(qū)不良事件發(fā)生特點(diǎn)，考慮同類(lèi)不良事件的參考價(jià)值，篩選案例，可在不良事件處理過(guò)程中隨機(jī)設(shè)置突發(fā)狀況，護(hù)士需要對(duì)病人病情迅速做出正確評(píng)估應(yīng)對(duì)，合理調(diào)配人力資源。演練完成后，由護(hù)士長(zhǎng)和總帶教總結(jié)、匯報(bào)存在問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。

1.3 觀察指標(biāo) 專(zhuān)職質(zhì)量控制督導(dǎo)人員收集干預(yù)前后病人壓力性損傷評(píng)估準(zhǔn)確率、跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率以及護(hù)理不良事件發(fā)生率，不良事件包括非計(jì)劃性拔管、壓力性損傷、跌倒、用藥錯(cuò)誤、針刺傷、意外事件6 類(lèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，定量資料先進(jìn)行方差齊性分析，若方差齊可以采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后壓力性損傷、跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率比較 干預(yù)前壓力性損傷評(píng)估準(zhǔn)確率為73.18%，干預(yù)后為83.76%，跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率干預(yù)前為75.83%，干預(yù)后為88.54%，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)前后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于HACCP 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)可提升護(hù)士對(duì)不良事件風(fēng)險(xiǎn)防范和應(yīng)急處置能力 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)后護(hù)士對(duì)不良事件評(píng)判、重視程度、分享態(tài)度、處理能力增強(qiáng)。由于案例復(fù)盤(pán)將護(hù)理安全關(guān)口前移，強(qiáng)化了不良事件背后隱患排除的重要性，分享形成持續(xù)、有效追蹤的醫(yī)院安全文化，提醒護(hù)士在繁忙、疑難、特殊檢查或治療過(guò)程中時(shí)刻保持警惕，用強(qiáng)的工作責(zé)任感和慎獨(dú)精神完成護(hù)理任務(wù)，以防范不良事件發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[12-13]。案例復(fù)盤(pán)引導(dǎo)護(hù)士對(duì)不良事件進(jìn)行根因分析，幫助護(hù)理人員深入發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不良事件的系統(tǒng)及流程原因，找出護(hù)理工作流程中的缺陷，護(hù)理部牽頭建立制度指引，形成決策支持，規(guī)范不良事件防范及處理流程，為護(hù)士提供了明確、清晰的指引。聯(lián)合多科室進(jìn)行應(yīng)急演練，提升了低職稱(chēng)、低年資護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能和處理突發(fā)事件能力。不良事件情景模擬和再現(xiàn)能提升受訓(xùn)者學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性[14-15]，進(jìn)行多層次、多元化的理論和操作培訓(xùn)，制訂個(gè)體化的培訓(xùn)方案，并開(kāi)展更多新理論、新模式指導(dǎo)下的安全文化培訓(xùn)[16]。護(hù)士對(duì)不良事件評(píng)估、發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的管理更加重視，知曉科學(xué)杜絕不良事件的方法是努力發(fā)現(xiàn)并控制隱患事件的發(fā)生發(fā)展，而不是在不良事件發(fā)生后被動(dòng)解決問(wèn)題，重視通過(guò)事前評(píng)估和過(guò)程改善結(jié)局，且更愿意將事件進(jìn)行分享，對(duì)護(hù)理安全管理產(chǎn)生了積極影響，與向清華等[17]的研究一致。

3.2 基于HACCP 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)降低了不良事件發(fā)生率 世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家每10 例接受治療的病人中就有1 例受到傷害[18]，且40%為護(hù)理不良事件[19]。風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)危機(jī)管理是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要管理理念[20]，護(hù)理不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患的重要途徑。以往護(hù)理不良事件管理側(cè)重于病例數(shù)據(jù)上報(bào)、問(wèn)題分析及制度流程的整改，較少涉及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)以及評(píng)價(jià)，這使得護(hù)理安全質(zhì)量管理處于被動(dòng)接受的狀態(tài)[21]。本研究以HACCP 理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)對(duì)內(nèi)科片區(qū)護(hù)理不良事件進(jìn)行危害評(píng)估分析，確立關(guān)鍵控制點(diǎn)，并進(jìn)行培訓(xùn)，研究結(jié)果顯示護(hù)士對(duì)壓力性損傷、跌倒高危病人識(shí)別能力增強(qiáng)，評(píng)估的準(zhǔn)確率提高，較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與李菁等[22]的研究報(bào)道一致，說(shuō)明護(hù)理不良事件風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管控干預(yù)，可以提高護(hù)士提升風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和安全事件的認(rèn)知能力[23]。國(guó)外研究表明，有效提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，護(hù)士對(duì)病人情況掌握越全面、越客觀，其護(hù)理行為就越準(zhǔn)確、越有針對(duì)性，越能有效降低不良事件發(fā)生率[24-25]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后跌倒發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、用藥錯(cuò)誤發(fā)生率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且不良事件總發(fā)生率較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因而基于HACCP 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)能幫助護(hù)士早期、快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，盡早開(kāi)展隱患干預(yù)，從而有效減少護(hù)理不良事件發(fā)生。在臨床上絕大多數(shù)護(hù)理不良事件不是孤立存在的，可使用案例共享，幫助同類(lèi)別科室早期識(shí)別潛在的系統(tǒng)和流程缺陷，減少病人風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[26-28]?；贖ACCP 經(jīng)典案例復(fù)盤(pán)將受訓(xùn)對(duì)象作為風(fēng)險(xiǎn)的管理對(duì)象，積極從復(fù)盤(pán)案例中查找安全隱患，結(jié)合自身情況認(rèn)真反思、落實(shí)整改，保證了護(hù)理危機(jī)管理的及時(shí)性和有效性。

4 小結(jié)

基于HACCP 典型案例復(fù)盤(pán)是通過(guò)加強(qiáng)過(guò)程管理、聚焦關(guān)鍵問(wèn)題來(lái)提高專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。讓護(hù)士對(duì)整個(gè)護(hù)理不良事件的發(fā)生過(guò)程做到清清楚楚、明明白白，也是護(hù)士長(zhǎng)由消極式管理走向積極式管理工作的起點(diǎn)，摒棄了原來(lái)的護(hù)理不良事件發(fā)生只注重結(jié)果、忽視過(guò)程監(jiān)控的缺陷。因此，典型案例復(fù)盤(pán)是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理不良事件分析過(guò)程的一種補(bǔ)充和改進(jìn)，讓管理者的工作切實(shí)、有效改進(jìn)臨床質(zhì)量現(xiàn)況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高。通過(guò)建立制度指引、視頻分析討論、多學(xué)科應(yīng)急演練，使護(hù)士快速進(jìn)入危機(jī)處理的情境中，加強(qiáng)對(duì)自身工作的反思，同時(shí)提升應(yīng)對(duì)危機(jī)事件處理能力，為內(nèi)科片區(qū)護(hù)理安全管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供了堅(jiān)實(shí)的保證。