基于臨床照護(hù)分類系統(tǒng)的胃癌出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)的設(shè)計(jì)

閆亞敏，胡 燕，楊 春，金培莉，陸晶晶，虞正紅

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，每年新增發(fā)病人數(shù)約100 萬例[1]。在我國腫瘤相關(guān)的死亡中，胃癌占第2 位[2]。手術(shù)是主要的治療方法，但手術(shù)治療破壞了病人胃腸系統(tǒng)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致消化、吸收功能受損，體重降低，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增高，多數(shù)病人居家期間經(jīng)歷著不同程度腹脹、腹瀉、消化不良、食欲下降、黑便等不適癥狀，病人的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[3]。由于住院時(shí)間短及特殊治療要求，部分病人出院時(shí)仍帶有引流管，病人需進(jìn)行導(dǎo)管的居家護(hù)理，避免導(dǎo)管滑脫、感染、堵管等不良事件的發(fā)生。上述特殊照護(hù)需求對(duì)病人及家屬的居家照護(hù)能力提出了較高的要求。病人出院時(shí)是否具有社會(huì)生活或居家自我管理能力對(duì)提高營養(yǎng)狀況、降低非計(jì)劃性再入院、促進(jìn)病人康復(fù)、提高病人生活質(zhì)量具有關(guān)鍵性的影響[4]。隨著加速康復(fù)理念的普及與深入，胃癌病人出院計(jì)劃工作的開展勢在必行。因此，可通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與病人及其家屬共同協(xié)商，幫助病人提高疾病的自我管理水平，提升照顧者的照護(hù)能力，促進(jìn)病人從醫(yī)院順利過渡到家庭、社區(qū)[5]，包括病人入院時(shí)的評(píng)估、根據(jù)評(píng)估需求制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃及評(píng)價(jià)計(jì)劃4 個(gè)階段[6]。但目前出院計(jì)劃管理主要靠人工進(jìn)行，方案內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性與精確性有待提高。我院在國內(nèi)率先構(gòu)建基于臨床照護(hù)分類系統(tǒng)的護(hù)理決策支持系統(tǒng)，旨在將標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語以及循證實(shí)踐應(yīng)用于護(hù)理信息系統(tǒng)中，提供智能化護(hù)理決策。此外，標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐能夠讓護(hù)士快速、準(zhǔn)確地將病人信息輸至護(hù)理電子病歷系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間無障礙的護(hù)理信息交流[7-8]。鑒于目前仍沒有一個(gè)完善的胃癌出院計(jì)劃信息化管理系統(tǒng)，本研究依托臨床照護(hù)分類系統(tǒng)（clinical care classification，CCC)，同時(shí)借助JBI 循證護(hù)理中心的資源優(yōu)勢，整合醫(yī)療、護(hù)理、信息專業(yè)人員的力量，設(shè)計(jì)并研究胃癌病人出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)，以期完善胃癌病人出院計(jì)劃的實(shí)踐體系，提高病人出院準(zhǔn)備度和居家照顧能力。同時(shí)，該平臺(tái)有助于醫(yī)聯(lián)體診療模式的開展，社區(qū)和醫(yī)聯(lián)體單位在診療過程中可以通過平臺(tái)采集病人的健康數(shù)據(jù)，收集更新疾病信息，提高診療和照護(hù)質(zhì)量，改善臨床結(jié)局。

1 需求分析

胃癌病人出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)建設(shè)的重點(diǎn)在于精確性與全面性，需要依托臨床照護(hù)分類系統(tǒng)采集過程數(shù)據(jù)，依數(shù)據(jù)自動(dòng)生成個(gè)性化的出院計(jì)劃方案。過程數(shù)據(jù)采集應(yīng)抓取以下核心點(diǎn)。①入院評(píng)估信息：從生活史、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感官、心理狀態(tài)、生活自理能力及家庭支持情況、其他（皮膚、導(dǎo)管等）等方面進(jìn)行全面評(píng)估。②治療及護(hù)理信息：聯(lián)動(dòng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)（LIS），落實(shí)醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)，同時(shí)搭建會(huì)診平臺(tái)[傷口造口、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）/輸液港（PORT）、心理狀態(tài)等]，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的個(gè)性化醫(yī)療照護(hù)。③專案數(shù)據(jù)庫：構(gòu)建胃癌病人專案數(shù)據(jù)庫，尤其是急危重癥胃癌管理數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)救治路徑的自動(dòng)采集。

目前，紙質(zhì)版出院計(jì)劃仍存在許多問題：統(tǒng)一的方案模版，體現(xiàn)不出個(gè)性化醫(yī)療照護(hù)信息；不能實(shí)時(shí)更新計(jì)劃方案內(nèi)容；無消息提醒機(jī)制，內(nèi)容易遺漏；急危重癥胃癌病人救治信息散亂；無法形成結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，后期管理、質(zhì)控存在隱患等。因此，基于臨床照護(hù)分類系統(tǒng)的胃癌出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)需滿足以下需求：①確定各個(gè)數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，保障采集數(shù)據(jù)的全面性與精確性；②實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)療照護(hù)全流程的標(biāo)準(zhǔn)化，保障各個(gè)數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)的有效控制；③滿足病人醫(yī)療照護(hù)信息的實(shí)時(shí)更新，及時(shí)掌握救治狀態(tài)；④形成標(biāo)準(zhǔn)化的胃癌病人出院計(jì)劃方案，減少信息不全面與不對(duì)稱情況；⑤實(shí)現(xiàn)智能化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量控制。

2 臨床照護(hù)分類系統(tǒng)

臨床照護(hù)分類系統(tǒng)作為一種較新的護(hù)理信息標(biāo)準(zhǔn)，逐漸得到世界范圍內(nèi)的廣泛認(rèn)可，尤其是在國際護(hù)理管理領(lǐng)域中有諸多實(shí)際應(yīng)用的案例。通過臨床照護(hù)分類系統(tǒng)實(shí)施護(hù)理程序，病人所有的護(hù)理照護(hù)過程都能夠被標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語記錄，包含護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理結(jié)局等。臨床照護(hù)分類系統(tǒng)知識(shí)庫關(guān)聯(lián)模型見圖1。

圖1 臨床照護(hù)分類系統(tǒng)知識(shí)庫關(guān)聯(lián)模型

該模型針對(duì)護(hù)理人員臨床實(shí)踐給予一定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，提高護(hù)理工作質(zhì)量管理，確保護(hù)理操作安全，保證護(hù)理文書規(guī)范，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有利于提高治療效果[9-10]。該系統(tǒng)包括生理、心理、功能、健康行為4 種健康形態(tài)，活動(dòng)、腸/胃、心臟、認(rèn)知/神經(jīng)、因應(yīng)、體液容積、健康行為、藥物、代謝、營養(yǎng)、身體調(diào)節(jié)、呼吸、角色關(guān)系、安全、自我照顧、自我概念、感官、皮膚完整性、組織灌注、排尿形態(tài)、生命周期21 個(gè)照護(hù)要素，176 護(hù)理診斷/問題，804 個(gè)護(hù)理活動(dòng)（201 種核心護(hù)理干預(yù)措施、4 種活動(dòng)類型），528 個(gè)護(hù)理結(jié)局（176 個(gè)診斷、3 個(gè)結(jié)局限定符）[11]。

將臨床照護(hù)分類系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語循證知識(shí)庫與臨床決策支持系統(tǒng)結(jié)合。由護(hù)理評(píng)估、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)與醫(yī)囑信息等多方平臺(tái)提供數(shù)據(jù)源，系統(tǒng)根據(jù)知識(shí)庫產(chǎn)生判斷，進(jìn)行動(dòng)態(tài)提醒與預(yù)警。智能推送護(hù)理診斷、聯(lián)動(dòng)護(hù)理計(jì)劃，安排措施執(zhí)行，促進(jìn)護(hù)理評(píng)價(jià)，形成護(hù)理程序閉環(huán)管理。系統(tǒng)結(jié)合架構(gòu)圖見圖2。

圖2 臨床照護(hù)分類系統(tǒng)知識(shí)庫與臨床決策支持系統(tǒng)結(jié)合架構(gòu)圖

3 平臺(tái)設(shè)計(jì)

3.1 信息集成 病人出院信息集成數(shù)據(jù)源包括HIS、LIS、護(hù)理評(píng)估結(jié)果、專項(xiàng)護(hù)理措施、儀器設(shè)備數(shù)據(jù)輸出、臨床數(shù)據(jù)中心匯總結(jié)果等，同時(shí)結(jié)合SBAR[疾病現(xiàn)狀（situation,S）、既往史（background,B）、臨床評(píng)估（assessment,A）、建議（recommendation,R）]交接班內(nèi)容，匯總核心要點(diǎn)。將匯總的核心數(shù)據(jù)通過清洗、轉(zhuǎn)換、篩選、分析、組裝等一系列操作，最終形成病人的出院小結(jié)。信息采集架構(gòu)圖見圖3。

圖3 胃癌病人出院小結(jié)信息采集架構(gòu)圖

3.2 整體架構(gòu) 胃癌病人出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)包括出院評(píng)價(jià)、出院指導(dǎo)、出院小結(jié)3 個(gè)功能模塊，整體架構(gòu)圖見圖4。

圖4 胃癌病人出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)整體架構(gòu)圖

3.2.1 出院評(píng)價(jià)模塊 包括護(hù)理問題、相關(guān)因素定義特征、預(yù)期護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理結(jié)局及情況說明。該模塊主要功能是匯總病人住院期間的護(hù)理問題及改善情況，同時(shí)設(shè)置消息提醒，對(duì)未達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)的護(hù)理問題，需進(jìn)行情況說明后提交。出院指導(dǎo)模塊可自動(dòng)采集相關(guān)護(hù)理問題，以便護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的重點(diǎn)指導(dǎo)，同時(shí)提醒病人及其家屬后期隨訪復(fù)診時(shí)反饋相關(guān)護(hù)理問題改善情況。

3.2.2 出院指導(dǎo)模塊 對(duì)胃癌病人的疾病情況及既往史進(jìn)行實(shí)際評(píng)估，通過信息集成與人工核對(duì)并補(bǔ)錄的方式完成胃癌病人出院指導(dǎo)信息采集。采集完成后進(jìn)入出院宣教模塊，結(jié)合胃癌病人手術(shù)特點(diǎn)，術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注病人的飲食情況、體重（丟失比）、營養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)。平臺(tái)自動(dòng)從生活方式、飲食、用藥、專科、專項(xiàng)、康復(fù)、隨訪復(fù)診等方面集成宣教內(nèi)容。護(hù)士通過工作站可以進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)、提取、人工補(bǔ)錄等操作來完善出院指導(dǎo)內(nèi)容。同時(shí)，通過查詢界面可以進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，為臨床救治提供數(shù)據(jù)和查詢服務(wù)。

3.2.3 出院小結(jié)模塊 與HIS、LIS、臨床數(shù)據(jù)中心進(jìn)行信息集成，可實(shí)時(shí)獲取病人治療、照護(hù)信息，按照SBAR 溝通模式自動(dòng)形成病人的出院小結(jié)并推送。設(shè)置人體模型圖，可自動(dòng)采集病人的導(dǎo)管、傷口造口等信息，并在相應(yīng)位置予以突出顯示，直觀展現(xiàn)病人?？浦笇?dǎo)內(nèi)容。護(hù)士對(duì)推送的出院小結(jié)可進(jìn)行信息核對(duì)、人工完善。

3.3 技術(shù)架構(gòu) 從技術(shù)層面講，胃癌病人出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)包括對(duì)接層、臨床業(yè)務(wù)層、數(shù)據(jù)庫訪問層、外部系統(tǒng)接口4 層。①對(duì)接層：為終端或外部系統(tǒng)訪問平臺(tái)提供相關(guān)數(shù)據(jù)的接口；②臨床業(yè)務(wù)層：用于處理胃癌病人臨床醫(yī)療、護(hù)理照護(hù)系統(tǒng)的核心業(yè)務(wù)；③數(shù)據(jù)庫訪問層：用于訪問胃癌病人核心數(shù)據(jù)庫；④外部系統(tǒng)接口：提供平臺(tái)訪問外部系統(tǒng)的接口。

4 平臺(tái)運(yùn)行流程

出院指導(dǎo)主要解決目前出院宣教特異性差、內(nèi)容單一的問題。在評(píng)估過程中，因本平臺(tái)與HIS、LIS、臨床數(shù)據(jù)中心進(jìn)行了集成，可實(shí)時(shí)獲取病人治療相關(guān)的信息，同步推送個(gè)性化指導(dǎo)內(nèi)容。首先，對(duì)病人住院期間的護(hù)理問題及護(hù)理結(jié)局進(jìn)行出院評(píng)價(jià)，出院指導(dǎo)模塊可自動(dòng)采集護(hù)理問題及問題改善情況，進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，同時(shí)從疾病現(xiàn)狀和既往史中進(jìn)行數(shù)據(jù)集成，繼而從生活方式、飲食、用藥、?？啤ｍ?xiàng)、康復(fù)、隨訪復(fù)診等方面進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)與病人疾病信息的無縫對(duì)接。出院指導(dǎo)相關(guān)信息集成并保存后，進(jìn)入出院小結(jié)模塊，可自動(dòng)按照SBAR 溝通模式推送病人的出院小結(jié)，護(hù)士進(jìn)行信息核對(duì)與補(bǔ)錄完善后可打印或?qū)С?。該平臺(tái)主要保障胃癌病人數(shù)據(jù)信息的自動(dòng)采集和數(shù)據(jù)的完整性、及時(shí)性，使護(hù)士對(duì)病人的疾病信息進(jìn)行全面、綜合評(píng)估分析，以指導(dǎo)臨床護(hù)理決策，提高出院計(jì)劃內(nèi)容的精確性。

5 小結(jié)

隨著加速康復(fù)外科護(hù)理理念及其路徑的普及和應(yīng)用，對(duì)病人的出院標(biāo)準(zhǔn)有了新的認(rèn)識(shí)。以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑，無須靜脈輸液治療，口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛，傷口愈合佳、無感染跡象，器官功能狀態(tài)良好、可自由活動(dòng)，病人同意出院等[12]，既體現(xiàn)以加速康復(fù)為主要目的的核心理念，也兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍術(shù)期并發(fā)癥等具體情況?；谂R床照護(hù)分類系統(tǒng)的胃癌出院計(jì)劃信息化管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了無感化采集與全面規(guī)劃的精準(zhǔn)管理，協(xié)同多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診工作的開展。通過專案數(shù)據(jù)庫的管理，幫助醫(yī)護(hù)人員在病人治療照顧過程中及時(shí)、高效地進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，為胃癌病人護(hù)理管理提供了有力手段。

目前，該平臺(tái)的建設(shè)仍處于探索發(fā)展階段，仍有待完善之處：①評(píng)估護(hù)士的年資和能力會(huì)影響評(píng)估結(jié)果和采集數(shù)據(jù)的全面性，后續(xù)應(yīng)設(shè)置關(guān)鍵環(huán)節(jié)采集消息提醒功能，促進(jìn)評(píng)估和數(shù)據(jù)采集的完整性；②胃癌病人專案數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制有待細(xì)化，同時(shí)需提高數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集率，提高其管理與科研價(jià)值；③根據(jù)醫(yī)聯(lián)體單位互聯(lián)互通的要求，未來計(jì)劃增設(shè)延續(xù)護(hù)理模塊，與社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體單位共享病人出院計(jì)劃方案，確保胃癌病人就醫(yī)過程中接受健康服務(wù)的連續(xù)性，從而進(jìn)一步加強(qiáng)胃癌病人診治質(zhì)量及護(hù)理安全管理。